ABORDAGEM DIAGNSTICA DOS DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDOBASE Universidade

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho Laboratório de Fisiologia Renal Dr. Carlos Perez Gomes cperez@hucff. ufrj. br cperez@oi. com. br

Sistemas tampões Lembrar do osso como tampão !!!

Lembrete inicial. . . Gestação. . . Atenção. . . !!! Alcalose respiratória em gestantes ? queda da p. CO 2 até 10 mm. Hg por efeito de progesterona: É “FISIOLÓGICO”, NÃO TRATAR !!!

MODELO TRADICIONAL 1909 Henderson 1915 Hasselbalch p. H = 6. 1 + log [HCO 3 -] / 0, 03 p. CO 2

Como avaliar ? sangue arterial (GS com heparina) É O PADRÃO !!! Ø p. H Ø HCO 3 (actual) Ø p. CO 2 Ø Ø É O IMPORTANTE HCO 3 (standard) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base) sangue venoso No ambulatório. . . Ø t. CO 2(26 -27 m. Eq/l) reserva alcalina ou OBS. : No CTI, quando possível, melhor sítio para avaliar distúrbios metabólicos = sangue venoso misto

p. H: 7. 35 a 7. 45 p. H = Alcalemia (p. H sangue alto) p. H = Acidemia ( p. H sangue baixo) p. H = 6. 1 + log [HCO 3 -] / [H 2 CO 3] ou p. H = 6. 1 + log [HCO 3 -] / 0, 03 p. CO 2

Distúrbio Ácido-base HCO 3 p. CO 2 SBE (mmol/l) (mm. Hg) (mmol/l) Acidose metabólica < 22 (1, 5 x HCO 3) + 8 40 + SBE < -5 Alcalose metabólica > 26 (0, 7 x HCO 3) + 21 40 + (0, 6 x SBE) > +5 Acidose resp. aguda [(p. CO 2 - 40) / 10] + 24 > 45 =0 Acidose resp. crônica [(p. CO 2 - 40) / 3] + 24 > 45 0, 4 x(p. CO 2 -40) Alcalose resp. aguda [(40 - p. CO 2) / 5] + 24 < 35 =0 Acidose resp. crônica [(40 - p. CO 2) / 2] + 24 < 35 0, 4 x(p. CO 2 -40)

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS (Esta é a tabela para termos no bolso !!!) Distúrbio acidose metabólica: alcalose metabólica: acidose resp. aguda: resp. crônica: alcalose resp. aguda: resp. crônica: primário 1 HCO 3 10 p. CO 2 resposta p. CO 2 1 - 1, 5 p. CO 2 0, 25 - 1 HCO 3 4 HCO 3 1 - 3 HCO 3 3 - 5 Kaehny WD, Manual of Nephrology 4 ed, 1995.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Basta só coletar GSA ? ? ? = NÃO !!! a) AG plasmático = Na - (Cl + HCO 3) (n: 9+/-3 m. Eq/l) Limite 16 meq/l b) Delta AG = (AG – 10) / (24 - HCO 3) <1 : acidose metabólica não-AG; >1, 6 : alcalose metabólica c) AG urinário = (Na + K) - Cl (n: - 20 m. Eq/l)

m. Eq/l Cátions nions HCO 3 24 Na AG 140 Cl 100

ACIDOSE METABÓLICA

ACIDOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO Anion-gap: acidose láctica (A, B), cetoacidoses alto (diabética, alcóolica, jejum), DRC, rabdomiólise, intoxicações exógenas (etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS). Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial, normal HCl, NH 4 Cl, acidose D-láctica.

Intoxicações exógenas GAP osm = Osm calculada – Osm medida (normal: até 10 mmol/l)

Exercícios diagnósticos. . . • 1) 78 anos, masc, choque séptico de origem abdominal: p. H: 7, 15 HCO 3: 6 m. Eq/l p. CO 2: 18 mm. Hg Na: 136 m. Eq/l Cl: 100 m. Eq/l K: 5, 8 m. Eq/l Distúrbio simples: acidose metabólica AG alto • 2) 33 anos, masc, litíase renal de repetição, com pneumonia comunitária: p. H: 7, 16 HCO 3: 12 m. Eq/l p. CO 2: 34 mm. Hg Na: 136 m. Eq/l Cl: 114 m. Eq/l K: 4, 5 m. Eq/l Distúrbio duplo: acidose metabólica AG normal acidose respiratória

ALCALOSE METABÓLICA

ALCALOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO Cloreto Urinário < 25 m. Eq/l: - perdas gástricas, intestinais; diuréticos, baixa ingesta de cloreto; fibrose cística. Cloreto Urinário > 40 m. Eq/l: - PA normal: Bartter, Gitelman, diuréticos - PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle, Hiperaldosteronismo prim/sec. , mineralocorticóide exógeno.

Exercícios diagnósticos. . . • 3) 42 anos, fem, vômitos pós- quimioterapia p. H: 7, 54 HCO 3: 42 m. Eq/l p. CO 2: 53 mm. Hg Cl u = 10 m. Eq/l • 4) 20 anos, masc, HAS, edema generalizado. p. H: 7, 54 HCO 3: 34 m. Eq/l p. CO 2: 40 mm. Hg Cl u = 60 m. Eq/l K s = 2, 4 m. Eq/l Distúrbio duplo: Distúrbio simples: alcalose metabólica Cl resistente alcalose metabólica Cl sensível acidose respiratória

“ NOVO” MODELO 1983 Modelo de Stewart Impulso na última década SID Atot p. CO 2

Equação de Stewart “simplificada” p. H = p. K + log [SID] – (Ka [Atot] / Ka) + 10 -p. H Sp. CO 2 Corey HE, Kidney Int 2003.

m. Eq/l nions HCO 3 Na A Alb P SIG 150 SIDa = SIDe Cátions 100 Cl K Ca Mg Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

Conceitos atuais. . . haja matemática !!! A) SID (Strong Ion Diference) • SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40 m. Eq/l) • SIDe = (1000 x 2, 46 x 10 -11 x p. CO 2/10 -p. H) + [Alb] x (0, 123 x p. H – 0, 631) + [P] x (0, 309 x p. H – 0, 469) • SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 m. Eq/l) B) Atot = [HA] + [A ] [HA] = ácidos fracos não-dissociados [A ] = 2, 8 x [Alb] + 0, 6 x [P] C) p. CO 2 (parte respiratória igual ao modelo tradicional) Corey HE, Kidney Int 2003.

Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base Acidose metabólica Alcalose metabólica Atot alto (Alb alta) Atot baixo (Alb baixa) reposição alb, cólera s. nefrótica, cirrose hepática SID baixo / SIG alto SID alto (perda de Cl) Cetoacidoses, láctica, IRC, intoxicações exógenas vômitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarréia SID baixo / SIG baixo SID alto (ganho de Na) ATR, perdas digestivas, SF 0, 9%, resinas troca anion Hemotransfusão, ringer lactato, NPT, adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE (difícil. . . para finalizar. . . no tradicional!) 48 a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica. p. H 7, 44 p. CO 2 12 HCO 3 8 Na 150 K 6, 4 Cl 103 Alb 4, 0 g% P 3, 8 mg% Distúrbio tríplice: acidose metabólica AG alto, alcalose respiratória aguda e alcalose metabólica

p. H cperez@hucff. ufrj. br cperez@oi. com. br im. . . Mais detalhes. . . participem !!! JORNADA ANUAL DE FISIOLOGIA RENAL E DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BASE SERVIÇO DE NEFROLOGIA – HUCFF - UFRJ Curso intensivo / 02 dias (sex/sáb) – credenciado pelo CFM/AMB/SBN 08 pontos para revalidação de Título de Especialista em Nefrologia.