Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie oyska prawidowo usadowionego

Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu następujące przed porodem płodu. Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 1

Stanowi rzadką postać patologii łożyska - 0, 5 - 1, 4% porodów Patofizjologia: odklejenie łożyska następuje na skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska. Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 2

Macica Couvelaire'a - udar maciczno-łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca się krew w obrębie doczesnej podstawnej nacieka mięśniówkę macicy, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania włókien mięśniowych, macica przybiera barwę siną i traci swoje właściwości kurczliwe. Poprzez otrzewną omacicza krew może wynaczynić się do wolnej jamy otrzewnej. Zespół przebiega z objawami wstrząsu oraz DIC-u. Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 3

Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia łożyska. Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 4

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Zaburzenia układu krążenia u matki Nadciśnienie indukowane przez ciążę Stan przdrzucawkowy Rzucawka Nadciśnienie samoistne Choroby nerek z zaburzeniami układu krążenia Zespół żyły głównej dolnej Palaczki tytoniu Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 5

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Czynniki mechaniczne Uraz brzucha Krótka pępowina Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy (spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu, po porodzie pierwszego bliźniaka) Liczne wieloródki Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 6

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Inne Jatrogenna hiperkinetyczna czynność skurczowa macicy 30 - 50% nieznana Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 7

Objawy kliniczne Ze strony matki Ból podbrzusza –nagły, kłujący Wzrost napięcia podstawowego macicy - macica drewniana, tkliwa Krwawienie lub krwotok ciemną krwią ze skrzepami Objawy wstrząsu Ze strony płodu Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 8

Badania dodatkowe • KTG - cechy niedotlenienia płodu • USG - krwiak założyskowy (Haematoma retroplacentarae) Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 9

Badania laboratoryjne Niedokrwistość Małopłytkowość Wzrost FDP Wzrost D-dimerów Spadek stężenia fibrynogenu Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 10

Powikłania Wstrząs DIC Udar maciczno-łożyskowy Ostra niewydolność nerek Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa Śmierć płodu Śmierć matki Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 11

Postępowanie Szybkie ukończenie ciąży Przy żywym płodzie cięcie cesarskie. Przy martwym płodzie z krwawieniem nie zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami natury Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 12

Leczenie wstrząsu Transfuzja świeżej krwi Do czasu transfuzji utrzymanie oznaczalnego ciśnienia rozkurczowego oraz diurezy godzinowej min. 30 -40 ml/h: Gelafundin Hess Dextran 40 000, 70 000 Inne płyny infuzyjne mniejsze znaczenie Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 13

Leczenie zaburzeń krzepnięcia Najbezpieczniejszym lekiem jest świeżo mrożone osocze (inne: masa płytkowa, antytrombina III, fibrynogen, Cyclonamina, EACA, Vit K) Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 14

Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia łożyska Stopień Częstość Objawy – zagrożenie 0 30% Brak objawów - rozpoznanie po porodzie I 45% II III 15% 10% Izolowane krwawienie z dróg rodnych Krwawienie występuje lub nie, wzrost napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu klasyczne objawy Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć płodu Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 15

Łożysko przodujące – placenta praevia Definicja: stan patologicznego usytuowania łożyska w kolizji z ujściem wewnętrznym szyjki macicy – łożysko przoduje (praevius – przodujący) Częstość występowania – 0, 5% porodów Pierworódki – 1/1000 Liczne wieloródki – 1/20 Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 16

Patofizjologia. Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy. W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie w dolnym odcinku macicy. W przebiegu ciąży na skutek asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega migracji ku górze. W procesie migracji bierze również udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej UW obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki łożyskowe w okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy. Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia płodu. Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 17

Czynniki sprzyjające występowaniu łożyska przodującego Wieloródki i liczne wieloródki Operacje macicy – głównie cięcia cesarskie Wyłyżeczkowania macicy Wady rozwojowe macicy Guzy narządu rodnego Duże łożyska – ciąże mnogie, wieloródki, cukrzyca Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 18

Typy łożysk przodujących Placenta praevia centralis vel totalis – zakrywa całkowicie UW Placenta praevia partialis vel lateralis – zakrywa częściowo UW Placenta praevia marginalis – dolny brzeg łożyska dochodzi do UW lub tylko nieznacznie wystaje poza jego brzeg Placenta demissa – usadowione nie dalej niż 5 cm od UW Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 19

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 20

Objawy kliniczne Ze strony matki Krwawienie zwiastujące Bezbólowe krwawienie z dróg rodnych jasną krwią Nieprawidłowe położenie płodu Brak lub hipokinetyczna czynność skurczowa Ze strony płodu Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu lub częściej brak zaburzeń tętna płodu Tachykardia Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 21

Badania dodatkowe Badanie we wziernikach KTG – cechy niedotlenienia płodu lub brak zaburzeń tętna płodu USG – zawsze możliwe stwierdzenie lokalizacji łożyska – badanie sondą przezbrzuszną i przezpochwową – główne badanie potwierdzające rozpoznanie – rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży należy potwierdzić około 24 tygodnia ciąży – zjawisko migracji łożyska Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 22

Powikłania Niedotlenienie płodu – odklejenie nieprawidłowo usadowionego łożyska Wykrwawienie płodu – krwawienie w przypadku łożyska przodującego pochodzi od matki i płodu Śmiertelność płodów – 5% Wstrząs z powodu obfitego krwawienia - zaburzenia czynności nerek, OUN Zakażenie Krwawienie okresu łożyskowego Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 23

Badania dodatkowe Grupa krwi+Rh Próba krzyżowa Rezerwa krwi Morfologia Układ krzepnięcia CRP KTG 2 – 3/dobę Tętno płodu, co 2 godz USG Badanie we wziernikach Nie badać ginekologicznie Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 24

Leczenie w przypadku niedojrzałego płodu i krwawienia nie zagrażającego życiu matki i płodu Postępowanie wyczekujące Bezwzględne leżenie Tokoliza Gestageny Stymulacja dojrzewania płuc płodu Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz Przeciwdziałanie zaparciom Antybiotyki? Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 25

Leczenie w przypadku dojrzałego płodu ukończenie ciąży CIĘCIE CESARSKIE Placenta praevia centralis Krwawienie zagrażające życiu matki i/lub płodu Ciężka niedokrwistość u matki Cechy zagrożenia płodu w KTG Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Ciążą przenoszona Ciąża bliźniacza Powikłania w czasie próby porodu drogami natury WARUNKI PODJĘCIA PRÓBY PORODU DROGAMI NATURY Placenta praevia marginalis Placenta praevia partialis <30% Rozwarcie min. 5 cm Krwawienie zagrażające życiu matki Dobrostan płodu w KTG Prawidłowe położenie płodu PROWADZENIE PORODU Amniotomia z następową stymulacją oxytocyną Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 26

Nieprawidłowo położone łożyska ze względu na odmienne warunki anatomiczno – fizjologiczne w dolnym odcinku częściej wykazują cechy nieprawidłowego zagnieżdżenia Placenta adherens – przylegające – kosmki łożyska nie przekraczają granicy doczesnej, mimo tego nie dochodzi do prawidłowego oddzielenia łożyska po porodzie płodu – przyczyny–nieprawidłowa lokalizacja, budowa Placenta accreta – przyrośnięte – kosmki łożyska przechodzą poza doczesną do warstwy miometrium, ale w nie, nie wrastają Placenta increta – wrośnięte – kosmki wrastają w mięśniówkę macicy Placenta percreta – przerośnięte – kosmki wrastają w miometrium przechodząc także przez otrzewną załamka pęcherzowo – macicznego. Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 27

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące - różnicowanie Objawy Łożysko przodujące • Zawsze krwawienie zewnętrzne, jasną krwią, • Pierwsze krwawienie skąpe, • Kolejne nasilające się, Krwawienie • Wzrost krwawienia w czasie skurczu, • Zmniejszenie krwawienia po pęknięciu błon płodowych Przedwczesne oddzielenie łożyska • Początkowo wewnętrzne, potem zewnętrzne, krwią ciemną, • Pierwsze krwawienie mierne lub obfite • Podczas skurczu krwawienie zmniejsza się • Po pęknięciu błon płodowych krwawienie zwykle utrzymuje się Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 28

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd Objawy Łożysko przodujące Początek i rozwój choroby • Zaskakujący, lecz często powolny Napięcie powłok Przedwczesne oddzielenie łożyska • Nagły, gwałtowny • Niezmienione, brzuch • Bolesność powłoki miękki brzusznej, mierne wzdęcie Ból • Brak • Zwykle w miejscu oddzielenia łożyska Skurcze macicy • Rzadko • Często Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 29

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd Objawy Łożysko przodujące Napięcie macicy • Zwykle prawidłowe • Często wzmożone lub wysokie • Zwykła • W zależności od krwawienia do jamy macicy – powiększona Kształt i wielkość macicy • Palpacja części Wynik badania płodu możliwa, zewnętrznego często nieprawidłowe położenie płodu Przedwczesne oddzielenie łożyska • Palpacja części płodu trudna, zwykle główka ustalona we wchodzie Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 30

Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd Objawy Łożysko przodujące Wstrząs • Stan ogólny chorej odpowiada ilości utraconej krwi • Szybko narastające objawy wstrząsu niewspółmiernie do krwawienia zewnętrznego Czynność serca płodu • Prawidłowa lub przyspieszona • Zaburzenia czynności serca płodu Ruchy płodu • Prawidłowe • Zmienione (osłabienie, brak, nasilenie) Przedwczesne oddzielenie łożyska Nadciśnienie • Często w wywiadzie tętnicze • Zwykle brak choroby nerek i/lub i choroby nadciśnienie tętnicze nerek Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące 31

Postpartum hemorrhage The late hemorrhage after 24 h Endometritis Placental debris Subinvolution of uterus The early hemorrhage till 24 h Uterine atony – Metrorrhesis (rupture of the uterus) – Hemorrhage from labor’s wounds 32

Reasons and predisposing factors to the uterine atony Placental debris (residua placentaria) Hyper distension of the uterus – Macrosomia – Twins – Polyhydramnion Induced labor Prolonged labor PROM (premature rupture of fetal membrane) Caesarean section Operative delivery (forceps, vacuum) 33

Therapy of uterine atony Curettage (excochleation) of the uterus – evacuation of placental residua. Medical treatment: oxytocin, methergin, prostaglandin Treatment of hypovolemic shock Blood transfusion FFP – fresh frozen plasma AT III – antythrombin III Heparins 34

Mechanizm powstawania skazy krwotocznej Tromboplastyny tkankowe z miejsca oddzielenia łożyska Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Agregacja płytek Wtórna fibrynoliza hiperplazminemia Zużycie czynników krzepnięcia Trawienie włóknika Małopłytkowość P Zmniejszenie stężenia fibrynogenu FD Fibrynoliza Skaza krwotoczna Fibrynogen, czynne II, V, VIII, X, XII 35