ABDOMEN AGUDO Vissio Soledad Residencia Clnica Mdica Htal

ABDOMEN AGUDO Vissio Soledad Residencia Clínica Médica Htal. Pirovano 2015

Introducción Dolor abdominal • Motivo de consulta de 75% adolescentes y 50% población adulta. • Reto diagnóstico. • Requiere rápida evaluación y manejo. • Agudo vs crónico.

Interrogatorio • Inicio, localización, irradiación. • Carácter, intensidad. • Factores desencadenantes y qué lo mejora. • Síntomas asociados. • Antecedentes clínicos y quirúrgicos. • Antecedentes familiares. • Consumo de alcohol. • Medicación/tóxicos. • FUM y MAC.

Examen físico • • • Signos vitales!!! Piel y mucosas. Respiratorio. Cardiovascular. Abdominal: • • Auscultación. Palpación. Percusión. Tacto rectal. Examen ginecológico.

Dolor abdominal agudo MEDICO QUIRURGICO

Abdomen agudo quirúrgico OBSTRUCCION PERITONITIS

OBSTRUCCION Dolor, anorexia, distensión abdominal, náuseas, vómitos y el constipación. Examen físico: distensión, ruidos de lucha o ausencia total de ruidos intestinales. Percusión, timpanismo de asas proximal a la obstrucción. Palpación de masa abdominal, puede sugerir una etiología de la obstrucción.

PERITONITIS • Lucen enfermos, posición antálgica para minimizar el dolor. • Disminución de ruidos hidroaereos. • Defensa abdominal, dolor a la descompresión hasta abdomen en tabla.

Diagnósticos diferenciales

Condiciones con riesgo inmediato de vida Aneurisma de aorta abdominal Isquemia mesentérica Perforación gastrointestinal Obstrucción intestinal aguda Volvulos Embarazo ectópico Desprendimiento de placenta Infarto de miocardio Rotura esplénica.

Aneurisma de aorta abdominal • Hombres >60 años. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, hipertensión, tabaquismo y antecedentes familiares. • Aneurisma de aorta abdominal (AAA): dilatación aórtica focal >= 50% en comparación con el normal (<3 cm). La mayoría asintomáticos, algunos manifiestan dolor abdominal que irradia a dorso. Su ruptura provoca hemorragia e inestabilidad hemodinámica. • Presentaciones atípicas de AAA roto, contribuyendo a errores de diagnóstico de hasta un 30%. • Puede romper en el retroperitoneo con taponamiento, estabilidad hemodinámica inicial, dolor lumbar y hematuria. Diagnóstico erróneo de nefrolitiasis.

Isquemia mesentérica • • Embolia arterial (50%). Trombosis arterial (15%). Isquemia mesentérica no occlusiva (20%). Trombosis venosa (15%). Dolor abdominal severo, periumbilical, inicio súbito, fuera de proporción en relación a los hallazgos en el examen físico. Náuseas y los vómitos. Factores de riesgo: edad avanzada, aterosclerosis, estados de bajo gasto cardiaco, arritmias cardiacas, enfermedad valvular cardiaca grave, infarto de miocardio reciente y malignidad intrabdominal. Trombosis venosa mesentérica curso más indolente y una menor mortalidad reportada.

Perforación de víscera hueca • Complicación de megacolon tóxico, isquemia intestinal, diverticulitis y apendicitis. • Etiología más común: enfermedad úlcero péptica. Sospechar en pacientes con antecedentes que desarrollan dolor abdominal severo, difuso, de inicio repentino. • > incidencia en personas mayores, con mayor mortalidad. • Retrasos en el diagnóstico >24 hs aumentan sustancialmente la mortalidad.

Obstrucción intestinal aguda • Distensión abdominal periumbilical, tipo cólico, vómitos y ausencia de flatos. • Antecedentes de cirugía abdominal. • Adherencias (50 -70%), hernias encarceladas (15%) y neoplasias (15%). Íleo biliar causa hasta 20% de los casos en pacientes ancianos. • Mortalidad varía de 8% cuando la cirugía se realiza dentro de 36 horas al 25% cuando la cirugía se retrasa más allá de 36 horas.

Vólvulos • Dolor abdominal, náuseas, vómitos y constipación. • El dolor es constante, con un componente tipo cólico superpuesto. • Distención abdominal difusa. • Fiebre, peritonitis o hipotensión puede indicar la presencia de gangrena intestinal. • Factores de riesgo: adherencias, cirugía reciente, bandas congénitas y estreñimiento prolongado, uso excesivo de laxantes, tranquilizantes, medicamentos anticolinérgicos. • Mortalidad 12 -17%; en ancianos hasta 65%.

Embarazo ectópico • Mujer en edad fértil con dolor abdominal. • Triada clásica: amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal. Hasta 30% no tienen sangrado vaginal. • Diagnóstico: ecografía TV, curva de B HCG. • Factores de riesgo: antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo tubárico, cirugía tubárica, endometriosis y dispositivo intrauterino.

Infarto de miocardio • Presentaciones atípicas. • Más comunes en mujeres >65 años. Diabéticos. • Dolor abdominal epigástrico.

Estudios iniciales

Laboratorio Hemograma Glucemia Ionograma/urea/creatinina Hepatograma Amilasa/lipasa B HCG Orina completa

Radiografías

ECG

Continuando el estudio

Observación estricta TAC de abdomen contraste oral hidrosoluble/colon por enema. Ecografía abdominal/ TAC de abdomen contraste e. v. Ecografía abdominal/angio. TAC/laparotomía.

Ecografía • Es rápida y puede realizarse en la cabecera del paciente. • Estudio de elección en el embarazo. • Estudio inicial de elección cuando se sospecha de aneurisma aórtico abdominal o enfermedad de la vesícula biliar. • Embarazo ectópico, hemoperitoneo, cólico renal, pancreatitis. • No es útil para detectar aire libre o sangrado retroperitoneal.

Tomografía axial computada • En pacientes estables con AAA, puede definir el tamaño aórtico y el grado del aneurisma. Identifica hemorragia retroperitoneal. No está limitada por el gas intestinal u obesidad. Sensibilidad de casi 100% en el diagnóstico de AAA. • Con contraste IV y oral es un estudio sensible y específico para el diagnóstico de apendicitis aguda. • Ante sospecha de isquemia mesentérica, una alternativa a la angiografía estándar, menos invasiva es la angiografía TC. • Útil en la evaluación de hemorragia digestiva con la capacidad para detectar sangrados de 0. 3 m. L/min

Angiografía • Útil en el diagnóstico y tratamiento de la isquemia mesentérica. • Inyección de papaverina en la arteria mesentérica superior puede ayudar a aliviar la obstrucción vascular. • Sin embargo, si el paciente está en shock, el diagnóstico debe hacerse durante la laparotomía. • No tiene ningún papel en la evaluación de emergencia de AAA roto.

Gastrointestinales Genitourinarias Extraabdominales Apendicitis Colecistitis aguda Colangitis Pancreatitis Enfermedad diverticular Enfermedad úlcero péptica Hernia encarcelada Gastroenteritis PBE ITU, pielonefritis Nefrolitiasis Torsión anexial Rotura de quiste de ovario Enfermedad pélvica inflamatoria Cetoacidosis diabética Neumonía de base derecha Herpes zozter

Tratamiento • • Nada vía oral. • • Reposición hidroelectrolítica y hemoderivados según fuera necesario. • Vía periférica y administración de fluidoterapia 2500 -3000 ml/24 hs. Ajustar según condición clínica de base. SNG/SR. Analgesia. Antibióticoterapia: se iniciará antes de la intervención quirúrgica, una vez establecida esta indicación. Excepciones: colecistitis aguda, PBE, diverticulitis, en las que se inicia ATB empírico aunque no se indique cirugía urgente.

Analgesia • En un tiempo se creía que la analgesia interfería con la evaluación de pacientes con dolor abdominal. • Múltiples estudios clínicos controlados aleatorizados han refutado esta noción. • Una vez evaluado clínicamente, el paciente debe ser tratado juiciosamente con analgésicos adecuados.

Analgesia • Morfina 0. 05 a 0. 10 mg/kg IV (adulto 2 a 5 mg IV), cada 15 minutos hasta que el dolor es controlado. • Fentanilo 0. 1 a 0. 3 mcg/kg IV (adulto 10 a 25 mcg), cada 5 minutos hasta que el dolor esté controlado. • • Monitoreo cuidadoso de los efectos de la droga, particularmente respiratorios. El objetivo es reducir el dolor a niveles manejables, ayuda a la colaboración del paciente y mejorar la exactitud de la examinación abdominal.

Muchas gracias!!!