ABDOMEN AGUDO PROF DR JUAN RICARDO CORTS HSR

ABDOMEN AGUDO PROF. DR. JUAN RICARDO CORTÉS HSR. 2015

DEFINICION Es un síndrome acompañante de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano ( de reanimación) y quirúrgico ( de resolución). 5 elementos importantes: DOLOR, APARICION, TRATAMIENTO, HD, ILEO.

Dolor abdominal El dolor puede ser visceral ( estiramiento o contractura de viscera hueca o tracción de mesos) o peritoneal o somatico (irritación del peritoneo parietal). Puede aparecer el dolor referido ( proyectado desde otros sistemas, vísceras y o musculos). Presenta varios factores: tipo, comienzo, progresión, irradiación, migración, intensidad, localización, exacervacion o alivio. Sintomas acompañantes: Vomitos, Alt. Transito, Sint. Urogenitales, Temperatura

COMIENZO

PROGRESION No es correcto creer que la disminución de la intensidad del cuadro indique la enfermedad remitio.

IRRADIACION Implica que el CUADRO INICIAL (no muy severo) es continuo, y se asocia con dolor de igual o menor intensidad en una localización secundaria no contigua ( dolor hombro izq por irritación del diafragma)

MIGRACION Movilizacion de la localización del dolor a un sitio diferente de donde se inicio, aunque próximo a el ( dolor epigástrico inicial que migra a FID en la Apendicitis).

INTENSIDAD El dolor es una experiencia subjetiva, no hay posibilidad de medir su intensidad ni la capacidad de respuesta. Los cuadros peritoneales y las perforaciones causan un dolor mas intenso que los cuadros obstructivos. Factores que lo modifican: edad, AINES, drogas, alcohol, Enf. Neurologicas, etc.

LOCALIZACION HD: colecistopatías, ulcera gastroduodenal, pancreatitis, calculo renoureterales, neumonía basal, absceso hepático. HI: perforación gástrica, pancreatitis, rotura esplénica, absceso subfrenico, calculo renoureterales, neumonía, infarto c d. FID: apendicitis, diverticulutis de Meckel, enteritis regional, adenopatías, calculo uréter, EII, ITU. FII: enf diverticular complicada, Ca Sigmoides complicado, EE o EPI, calculo uréter, EII, ITU.

EXACERBACION O ALIVIO Los dolores peritoneales aumentan con la tos, estornudos, vomitos y los movimientos del tronco. Los enfermos buscan posiciones antalgicas. La ingesta de alimentos calman el dolor del pte con ulcera, pero lo exacerban en la obstrucción intestinal. La eliminación de gases o materia fecal mejor el dolor en los cólicos e ileo.

VOMITOS Sintoma que aparece con mayor frecuencia independientemente del origen del abdomen agudo. e Causas: irritación del SNC, detención del transito intestinal ( mecánica o paralitica), inflamación generalizada o localizada del perotoneo. Tipos: 1. No biliosos: obstrucción próxima al piloro. Importantes en cantidad, con o sin restos alimenticios. 2. Biliosos: al comienzo cont gástrico y luego bilioso (OIA), biliosos y luego fétidos (OIB). 3. Fecaloideos: desde el inicio del cuadro (FGC), tardíos ( OC).

VOMITOS 1. Otras causas: irritación del SNC ( aumento PIC, cefaleas, fcos). De origen reflejo: etapas tempranas delas enfermedades abdominales agudas. Suelen ser de contenido gástrico, con escasa cantidad de bilis ( apendicitis, salpingitis, colico biliares).

ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL. Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alt del TI. Abarca desde simple detención del transito hasta la diarrea. Desde el punto de del Abdomen agudo, debe evaluarse la falta de eliminación de MF y de gases en forma individual. El 90 % de los cuadros de detención de TI tienen origen mecanico. El ileo suele dividirse: 1. Ileo mecanico: simple o pór estrangulación. 2. Ileo funcional o dinamico: espástico o paralitico. Ileo Paralitico: peritoneal, vascular, etc.

SINTOMAS UROGENITALES. La polaquiuria muchas veces acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico, EPI. Retencion urinaria: abscesos rectales o ginecológicos. Dx diferencial: Salpingitis, Pelviperitonitis, maza anexial,

TEMPERATURA La fiebre rara vez se altera en los cuadros abdominales agudos en forma inicial. Una temperatura en aumento es un signo tardío y puede acompañar cualquier cuadrio inflamatorio. Las variaciones térmicas no deben excluir o incluir ningún diagnostico. El concepto cuanto mas alta es la fiebre mas grave es el cuadro, hoy a caído en desuso.

ABORDAJE DEL ABDOMEN AGUDO HISTORIA CLINICA: 1. AEA. 2. ANTECEDENTES, ALERGIAS, TOXICOS, ETC 3. EXPLORACION GENERAL. 4. EXPLORACION ABDOMINAL: 5. AUSCULTACION. 6. INSPECCION. 7. PALPACION. 8. PERCUCION. 9. TACTO RECTAL Y/O VAGINAL. EX COMPLEMENTARIOS: LAB, ECO, RX , TC

LABORATORIO Citologico compl. Glucemia. Urea y creatinina. Ionograma. APP y KPTT. Gasometria arteria. GOT-GPT-FAL-GGT. Amilasa-Bilirrubina. Orina completa.

RADIOLOGIA Rx de abdomen (pie y acostado): 1. patron aéreo intestinal ( cámara gástrica y colon). 2. Aire ectópico. 3. 4. Patron de los Psoas. Liquido libre ( reborde de las asas). Rx Torax: 1. Neumoperitoneo. 2. Neumonia. 3. Aneurisma de Ao Tor.

Pequeño neumoperitoneo (flecha) Distensión y engrosamiento de asas intestinales

Niveles HA de Intestino delgado

Niveles HA en intestino grueso

Rx Tx: Neumoperiton eo

ECOGRAFIA Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama Desventajas: Ø Operador dependiente. Ø Limitada por: gas intestinal u obesidad

ECOGRAFIA Apendice cecal engrosado con coprolito en su interior

ECOGRAFIA Vesicula biliar con paredes engrosadas y microlitiasis. Embarazo ectópico.

TOMOGRAFIA COMPUTADA Aporta mayor información y mejor calidad de imagen ( Sen 80 %-100%, Esp 98%). Puede ser examinadas por un Radiologo a cualquier distancia ( no es operador dependiente). Valora órganos solidos, retroperitoneo y espacio interesa. Realizar con cte EV-Oral. DESVENTAJAS: Se debe movilizar al pte, radiaciones, alergias al cte.

TOMOGRAFIA

VIDEOLAPAROSCOPIA OBJETIVOS: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA ¿Por qué? Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de internación Disminuye costos Disminuye el período de convalecencia

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO. Clasicamente el abdomen agudo se clasifico en 5 (Chrismann): 1. Inflamatorio. 2. Hemorragico. 3. Perforativo. 4. Obstructivo. 5. Oclusivo vascular. Tambien se puede agregar el AA por Trauma y el AA Postoperatorio.

Actualmente

ABDOMEN AGUDO PERITONEAL Inflamacion aguda del peritonea. Peritonitis 1: es la diseminación de bacterias u otros organismos a la cavidad peritoneal, pero sin la participación del aparato digestivo. Monomicrobiana. Es poco frecuente. Dx: aislaer el micro organismos y costatar la ausencia de origen intraluminal. Peritonitis 2: es la consecuencia de la perforación de algún sector del tubo digestivo en la cavidad peritoneal. Es la causa mas frecuente de las peritonitis. Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y anaerobios. Peritonitis 3: sepsis abdominal crónica. En los AAy. C.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LAS PERITONITIS.

PERITONITIS AGUDA Se clasifican según su extensión ( Localizada o generalizada) y según su origen.

ETIOLOGIA

CLINICA

CONTRACTURA MUSCULAR: Es la gran manifestación de la peritonitis. No se debe esperar que sea completa para hacer el dx. La duración es de 10 a 20 hs, luego es reemplazada por la distención y la contractura provocada por la palpación. DEFENSA MUSCULAR: es una contractura en parte voluntaria y en parte debida al reflejo provocada por la palpación. Se puede modificar a voluntad. REACCION PERITONEAL: dolor provocado al descomprimir la pared abdominal en forma brusca, luego de haberla comprimido ( Signo de Blumberg). Al igual que la contractura y el dolor, la reacc. peritoneal puede localizarse en una zona próxima al foco VOMITOS: Es el síntoma mas frecuente, al pricipio es gástrico o bilioso y por ultimo entérico. ILEO PARALITICO: es el mas constante de los síntomas pronósticos. Puede ser localizado o generalizado. FIEBRE Y DISOCIACIO TERMICA: al principio del cuadro, aumento de la T, no mayor a 39. La T central esta 1 grado x por encima de la per

ABDOMEN AGUDO PERITONEAL SINDROME INFLAMATORIO Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e intenso. Fiebre, taquicardia Reacción Náusea, peritoneal, defensa o contractura. vómito. Hiperestesia cutánea Leucocitosis Punción abdominal: en peritonitis: pus Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI

ECOGRAFIA

TOMOGRAFIA

DX DIFERENCIAL

ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO Perdida de sangre dentro de la cavidad peritoneal. Las hemorragias peritoneales son producidas por procesos patológicos propios del organismo, de distinta índole: 1. Ginecologicos. 2. Ruptura grandes vasos. 3. Posoperatorio. 4. Traumaticos.

CLINICA Dos elementos fundamentales: DOLOR Y ANEMIA AGUDA. 1. DOLOR: Varia de acuerdo con la causa de la hemorragia. Es continuo y se exacerba con la palpación. 2. ANEMIA AGUDA: color de la pel, mucosas, conjuntiva y lecho ungueal. 3. ESTADO HEMODINAMICO: Lo mas importantes. Valorar Pulso, estado de conciencia, diuresis y TA. Hay tres posibilidades: 1) Compensado hemodinamicamente. 2) Descompensado, que rersponde a la reanimación y se estabiliza, 3) Descompensado que no responde a la reanimación y empeora. 4. Según el estado HD del pte, nos permite buscar la etilogia del sangrado (eco, TC).

ETIOLOGIA Embarazo ectópico. Aneurismas. Tumores órganos solidos. Posoperatorio. Traumatismos: Lesion de Bazo, Riñon, Higado, Mesos.

RADIOLOGIA ECOGRAFIA: Ve el liquido libre y cuantifica aprox según cuadrantes comprometidos. Pone de manifiesto la topografía del proceso patológico originario. TC: ídem Eco, pero evalua lesiones de órganos solidos, sangrado activo, retroperitoneo, distingue ascitis de sangre, posee tres fases (A, V y E). Siempre con Cte EV. RX Abdomen o Torax: descartar neumoperitoneo, Aneurisma Aorta TA, Hemotorax. LPD: desuso.

RESUMEN ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento Taquicardia, hipotensión, ansiedad Palidez, sudoración, frialdad Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal Punción abdominal o Douglas: sangre Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura víscera sólida

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO Se caracteriza por solución de continuidad entre el tubo digestivo y la cavidad peritoneal. Dolor abdominal agudo, comienzo brusco, abdomen en tabla, alt. Hemodinamica. Puede afectar a cualquier edad. ETIOLOGIA: 1. Ulcera gástrica. 2. Ulcera duodenal. 3. Iatrogenia. 4. Perforacion colonica.

RADIOLOGIA RX Torax: Neumoperitoneo. TC: mayor sensibilidad para neumoperitoneo, muy sensible para identificar el órgano lesionado.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Reacción peritoneal generalizada (Gueneau de Mussy) Desaparición matidez hepática (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert) Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal

ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO Es un síndrome caracterizado por la detención del transito del contenido gastrointestinal. Se lo divide en SIMPLE y por ESTRANGULACION. SIMPLES: 1. Parietales o murales ( estenosis congénita o tumoral) 2. Intraluminales ( bolo fecal, ileo biliar, intusescepcion) 3. Extrinsecas ( bridas, masas ganglionares ). ESTRANGULACION: 1. Incarceracion herniaria: hernias ext o int. 2. Volvulos 3. Invaginacion o intususcepción.

CLINICA Tripode: 1. Dolor abdominal colico. Distension abdominal: Int Del cada 4 -5 min, menor frec para el inte Grueso. 2. Vomitos: son mas tempranosa en las oclusiones altas y biliosos. Mas tardías o ausentes en las colonicas, tipo fecaloideo. 3. Falta de eliminación de gases y materia fecal: se produce en las obstrucciones completas, cuando se evacuo el intestino distal al obstáculo. 4. Ex Fisico: asimetría, distensión, cicatrices, ver orificios herniarios, RHA: de lucha, intensos y coinciden con los colicos; Silencio abdominal: peritonitis, ileo paralitico, abdomen ya vencido. Tacto rectal y vaginal siempre.

ETIOLOGIA Estomago: Sindrome Pilorico, Tumores, . Intestino Delgado ( mas frecuente): bridas, adherencias, tumores, intususcepción, hernias internas. Intestino Grueso: Tu colorectal, vólvulos, diverticulitis

RADIOLOGIA RX DIRECTA ABDOMEN: normalmente aire en cámara gástrica y marco colonico. 1. Intestino Delgado: por encima del sitio de la obstrucción: asas distendidas en forma de tonel, ausencia de aire en el colon, niveles HA. Presenta pliegues circulares expresados con marcas transversas. IG: haustras. 2. Obstruccion intestinal y aerobilia: ileo biliar. 3. Valvula ileocacal continente o no. 4. Ver medida del ciego: si mide entre 9 cm-11 cm……. . Qx. 5. Ver presencia de Volvulos. TC: simple o doble contraste. ENDOSCOPIA: no en agudo.

VOLVULO DE SIGMOIDE

Manejo inicial AAO Buena hidratación parenteral. SNG, SR Y SV: descomprimir el intestino. Control de diuresis. Via Central y control de PVC. Corregir medio interno y coagulación. UTI o UCI.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos Ileo mecánico intestino delgado, colon

ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO VASCULAR Mas frecuente en personas añosas, con patologías CV, Arritmias, DBT, Tabaquistas (Panvasculares). El Intestino Delgado es el mas comúnmente afectado. Clinicamente: dolor abdominal intenso, súbito, generalizado o mal localizado, con vomitos y/o enterorragia, distensión abdominal, rha neg, gran alt. del medio interno, deshidratación, fascie toxica. Secuandario a oclusión intestinal o estrangulación. RX ABDOMEN: distensión de asa y colon. Compensacion clínica-metabolica y laparotomía. Muy mal pronostico.

Infarto intestinal