Abdome Agudo e Apendicite Hermnio de Paula Ramos

Abdome Agudo e Apendicite Hermínio de Paula Ramos Netto Letícia de Paiva Alcântara Gentil Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 20/02/2008

Caso Clínico n n n n n 22/01/2008 3 anos; Dor abdominal; Febre; Parada de hábitos intestinais; Dor inespecífica que evolui para localização em fossa ilíaca direita; Abdome com sinais de defesa peritoneal; Hemograma infeccioso; Rx com níveis hidroaéreos, alças distendidas e velamento em fossa ilíaca direita.

Relato Cirúrgico 23/01/2008 Geral + Local; n Bloqueio de alças em FID, com drenagem de grande quantidade de secreção purulenta; n Apendicectomia clássica; n Lavagem de cavidade; n Dreno de Penrose no TSCS. n

Evolução Esquema tríplice, iniciado 24 h antes da operação: ampcilina, clindamincina e gentamicina; n HC 25/01/2008: leucócitos 14900 ( 67%seg, 30%linf, 2%eos, 1%mono), Bq sem alterações; n Retirada de sonda NSG dia 28/01/2008. n

Quadro Clínico n n n Anorexia; Dor adominal: periumbilical que se localiza após seis horas; Náuseas, vômitos, alterações intestinais; Ruptura assume 2 formas possíveis: 1)Perfuração bloqueada por abscesso periapendiculas, às vezes palpáveis(plastrão) = oligossintomático; 2)Perfuração para peritônio livre = quadro clássico; Febre.

Sinais Clássicos Blumberg; n Rovsing; n Lenander; n Sinal do psoas; n Sinal do obturador. n

Sinal do Obturador n Parede Pélvica.

Sinal do Psoas n Localização Retrocecal.

Situações Especiais n n Crianças: Quadro inespecífico, diagnóstico geralmente tardio, omento imaturo leva a uma taxa de perfuração maior; Idoso: Apresentação também atípica, repercussão clínica mais grave. Gestante: Emergência cirúrgica extra-uterina mais comum; AIDS: Pode ser associado à linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi, Cryptosporidium , CMV.

Exames Complementares n n n n Leucocitose com desvio; EAS: pélvico; Rx: níveis, fecalito, apagamento do psoas, pneumoperitônio, distensão de alças; US: 2º a ser realizado, pesquisa líquido na cavidade, fecalito, massas, apêndice não compressível, relativamente limitado. TC: casos de dúvida diagnóstica: identifica inflamação periapendicular, espessamento e distensão do apêndice, borramento de gordura pré mesentérica. Enema baritado; VLP.

Tratamento Cirúrgico; n Em crianças não há estudos que favorecem VLP; n ATB em esquema tríplice 24 h antes da operação e mantido por 24 h nos casos iniciais sem perfuração ou por mais tempo dependendo da classificação macroscópica; n Dreno pode ser usado no TCSC. n

Classificação Macroscópica Flegmonosa; n Supurativa; n Gangrenosa; n Perfurada; n Abscedada. n

Complicações Abscessos(até 90% dos pacientes que apresentaram necrose); n Deiscências; n Hérnias Incisionais; n Sepse; n Raras: Fístulas enterocutâneas, pneumatúria(perfuração para a bexiga). n

Abdome Agudo n Dor abdominal de aparecimento súbito, que pode ou não ser traumática, necessitar ou não de intervenção cirúrgica, e que, em geral põe em risco a vida do paciente quando não identificada de modo ágil e tomada a conduta adequada.

Classificação Abdome agudo inflamatório; n Abdome agudo obstrutivo; n Abdome agudo perfurativo; n Abdome agudo hemorrágico; n Abdome agudo vascular. n

Abdome Agudo Inflamatório Dor abdominal; n Náuseas, vômitos, queda do estado geral; n Febre; n Sinais de irritação peritoneal; n Possíveis causas: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatório pélvica, diverticulite aguda. n

Abdome Agudo Obstrutivo Dor em cólica; n Aumento de volume abdominal; n Parada de eliminação de gases e fezes; n Náuseas e vômitos; n Possíveis causas: Aderências (PO), hérnia encarcerada, neoplasia de cólon, volvo de sigmóide, bolo de áscaris. n

Abdome Agudo Perfurativo Dor de forte intensidade; n Defesa abdominal; abdome em tábua; n Pneumoperitônio; n Possíveis causas: Úlcera gástrica/duodenal perfurada, perfuração de alça intestinal. n

Abdome Agudo Hemorrágico Dor abdominal; n Sinais de hipovolemia; n Sinais de irritação peritoneal; n Possíveis causas: Gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de vísceras. n

Abdome Agudo Vascular Dor abdominal; n História anterior de arteriopatias crônica, IAM, AVC, claudicação; n Eliminação de líquido necrótico; n Possíveis causas: Trombose arterial periférica, embolia arterial, trombose venosa mesentérica. n

Abdome Agudo em Pediatria n RN: n n n Lactente: n n Obstrutivo Atresia Intestinal, Megacolon; Perfurativo Enterocolite Necrosante; Estenose pilórica; Invaginação intestinal; Obstrução por áscaris; Escolar: n n Apendicite aguda; Trauma.

Apendicite n n Causa mais comum de abdome agudo não traumático; Estrutura vermiforme de 6 a 10 cm localizado anatomicamente na confluência das tênias cólicas; Apresenta mesoapêndice que lhe confere mobilidade, nele também se localiza artéria e veias apendiculares, ramos dos vasos ileocólicos; Localizações: pélvico, préileal, retrocecal ou retroileal.

Fisiopatologia n n Obstrução do lúmen(áscaris, fecalito, bário, etc. ); Proliferação bacteriana; n n n Anaeróbios: Bacterióides; Gram Negativos: E. coli, Klebsiella e Enterobacter; Gram Positivos: Streptococcus faecalis; Aumento da pressão intraluminal, comprometimento tanto do retorno venoso quanto arterial, gerando isquemia, necrose e perfuração; Distensão = dor visceral; Peritônio = dor parietal.