AAA 2018 2020 PDTA BPCO Sintesi Operativa Aggiornamento

AAA 2018 -2020 PDTA BPCO Sintesi Operativa Aggiornamento 2019 Azienda USL Ferrara Coordinamento della Medicina Generale

Chi e quanti prenderne in carico?

PDTA BPCO - Sintesi Operativa Aggiornamento 2019 Caratteristiche per la presa in carico Il PDTA BPCO con la sua Sintesi Operativa, aggiornati al 2019, è parte integrante dell’ AAA 2018 -2020 e prevede la presa in carico in Gestione Integrata, da parte del MMG, dell’Infermiere e dello Pneumologo, dei pazienti con BPCO in tutti gli Stadi GOLD 2019 spirometrici ( Grado 1, 2, 3 e 4) e clinici (Gruppo A, B, C e D)

PDTA BPCO - Sintesi Operativa Aggiornamento 2019 Obiettivo di presa in carico al 31 dicembre 2019 Entro il 31 dicembre 2019 l'Obiettivo è la presa in carico di un numero di pazienti pari almeno al 30% del numero di pazienti rimasti negli elenchi trasmessi dall’AUSL e depurati dal MMG

Come documentare la Diagnosi?

PDTA BPCO AAA 2018 -2020 Documentazione della diagnosi dal 01 gennaio 2019 La diagnosi dei pazienti presi in carico in Gestione Integrata dal 01 gennaio 2019 dovrà essere documentata attraverso la registrazione nella Scheda Sanitaria Individuale del paziente dell’esito della Spirometria globale con broncodilatazione, specificando i parametri diagnostici, FEV 1(l), FVC(l), FEV 1 (l) / FVC (l) <0, 70 (Indice di Tiffenau), FEV 1 / predetto (%)

Come formalizzare la Presa in carico?

PDTA BPCO - Sintesi Operativa Aggiornamento 2019 Formalizzazione della Presa in carico La presa in carico del paziente dovrà essere formalizzata attraverso la registrazione sul modulo delle PIPP con la dicitura “BPCO Attivato”

Dove e come cercarli?

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI NOTI PER BPCO Mmg • individuare su base anamnestica e degli elenchi tramessi dall'AUSL e depurati dal MMG i Pazienti noti per BPCO • • • rinvenire un referto di Visita pneumologica con Spirometria globale, che documenti la diagnosi passare al percorso “Pazienti con BPCO” nel caso in cui è documentata la diagnosi passare al percorso “Pazienti sfuggiti al controllo o riacutizzati” nel caso in cui non è documentata la diagnosi

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Criteri Diagnostici FVC (l) = 3, 67 FEV 1% = 53% FEV 1 (l) = 1, 68 FEV 1 (l) / FVC (l) = 0, 45 (Indice di Tiffenau) (ESEMPIO DI SPIROMETRIA GLOBALE CON BRONCODILATAZIONE DIAGNOSTICA PER BPCO CON INDICE DI TIFFENAU = 0, 45) 12

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI (ricerca) Mmg • somministrare a tutti i Pazienti con più di 40 anni, che si presentano nello Studio, direttamente o tramite il personale, il “QUESTIONARIO PER L'IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI BPCO” • raccogliere direttamente o tramite il personale il Questionario del Rischio compilato • valutare il Questionario del Rischio per individuare i Pazienti a rischio secondo il PDTA

Questionario per l’identificazione precoce dei pazienti a rischio di BPCO SE HAI PIU’ DI 40 ANNI COMPILA QUESTO QUESTIONARIO Cognome……. . ……………Nome……. . ……………. . Telefono……………. …. . Medico…. …………………. data compilazione…………. Sai che cos’è la BPCO? E’ la broncopneumopatia cronica ostruttiva, una patologia polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei a rischio di BPCO. Hai tosse o catarro frequentemente, almeno 3 mesi all'anno da almeno 2 anni? SI NO Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Quante sigarette al giorno fumi o hai fumato? …. . Da quanti anni fumi o per quanti anni hai fumato? …. . Hai una storia di esposizione a fattori ambientali o professionali? SI NO Il tuo medico, valutato il Questionario, se lo ritiene necessario, ti farà eseguire una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale per prevenire un aggravamento di questa malattia.

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI (spirometria semplice) Mmg • fare una Prescrizione “bianca” di “SPIROMETRIA SEMPLICE CON QUESTIONARI SPECIFICI”; Problema “SOSPETTA BPCO”; Motivo “PDTA BPCO • consegnare la Prescrizione “bianca” ed il Questionario del Rischio al Paziente, affinché li consegni all'Infermiere al momento dell'esecuzione delle prestazioni

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI Md. G (spirometria semplice) Mmg consegnare la Prescrizione “bianca” tramite il Paziente al proprio Infermiere Inf. • dare appuntamento al paziente • effettuare Spirometria semplice senza broncodilatazione; somministrare Questionari m. MRC, CAT e Fagestrom (ai fumatori); • inviare al MMG l’esito degli accertamenti secondo accordi Mmg notulare nel proprio riepilogo delle PPIP la spirometria, se lo spirometro non è fornito dall'AUSL Mi. RAv-MMGnon. Ass Mmg avvisare dell'avvenuta Prescrizione “bianca” l' Infermiere del PDA per via telematica o telefonica, secondo accordi Inf. PDA avvisare l'Infermiere dell’Ambulatorio Infermieristico della Cronicità Inf. Amb. Inf. Cron. • dare appuntamento telefonico al paziente • effettuare Spirometria semplice senza broncodilatazione; somministrare Questionari m. MRC, CAT e Fagestrom (ai fumatori); • inviare al MMG l’esito degli accertamenti secondo accordi .

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI con Spirometria Semplice Positiva (visita pneumologica con spirometria globale) Mmg • fare una Prescrizione “dema” di “VISITA PNEUMOLOGICA” con “SPIROMETRIA GLOBALE”, come da Catalogo SOLE; Problema “SOSPETTA BPCO”; Motivo “PDTA BPCO”; Priorità P • consegnare il Promemoria della Prescrizione “dema” al Paziente

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI con Spirometria Semplice Positiva (visita pneumologica con spirometria globale) Md. G Mi. RAv-MMGnon. Ass Mmg consegnare il Promemoria della Prescrizione “dema” tramite il Paziente al proprio Infermiere, che avviserà dell'avvenuta Prescizione “dema” l'Infermiere del PDA per via telematica o telefonica, secondo accordi Mmg avvisare dell'avvenuta Prescrizione “dema” l' Infermiere del PDA per via telematica o telefonica, secondo accordi

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI con Spirometria Semplice Positiva (visita pneumologica con spirometria globale) Inf. PDA • scaricare le Prescrizioni “dema” di “VISITA PNEUMOLOGICA” con “SPIROMETRIA GLOBALE”, comunicate dagli Infermieri delle Md. G o dalle Mi. R e MMG non associati per via telematica o telefonica, secondo accordi • fissare l'appuntamento attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata • comunicare telefonicamente al Paziente la data dell'appuntamento Pneumologo • effettuare o escludere la diagnosi di BPCO • prendere in carico direttamente in GI i Pazienti con BPCO

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI con Spirometria Semplice Negativa (presa in carico infermieristica) Mmg • creare un Registro dei Pazienti a rischio di BPCO da seguire in maniera proattiva avvalendosi dell’Infermiere • fare una Prescrizione “bianca” di “PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA” per quanto di competenza infermieristica; Problema “SOSPETTA BPCO RISCHIO”; Motivo “PDTA BPCO”; indispensabile indicare il numero di telefono per i pazienti non afferenti alle Md. G • consegnare la Prescrizione “bianca” al Paziente, che la consegnerà all'Infermiere della Md. G o all' Infermiere dell'Ambulatorio infermieristico della Cronicità

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON SOSPETTA BPCO, A RISCHIO O SINTOMATICI con Spirometria Semplice Negativa (presa in carico infermieristica) Mi. RAv-MMGnon. Ass Md. G Mmg consegnare la Prescrizione “bianca” tramite il Paziente al proprio Infermiere Inf. prendere in carico i Pazienti a rischio, inserendoli in un «Registro rischio BPCO» , da seguire in maniera proattiva e condivisa col MMG, anche con spirometrie periodiche Mmg notulare nel proprio riepilogo delle PPIP la spirometria annuale, se lo spirometro non è fornito dall'AUSL Mmg avvisare dell'avvenuta Prescrizione “bianca” l' Infermiere del PDA per via telematica o telefonica, secondo accordi Inf. PDA avvisare l'Infermiere dell’Ambulatorio infermieristico della Cronicità • • Inf. Amb. Inf. Cron. dare appuntamento telefonico al paziente prendere in carico i Pazienti a rischio, inserendoli in un «Registro rischio BPCO» , da seguire in maniera proattiva e condivisa col MMG, anche con spirometrie annuali

Prescrizione “bianca” “PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA” Problema “SOSPETTO BPCO RISCHIO” Motivo “PDTA BPCO” La presa in carico infermieristica consiste in - prendere in carico i Pazienti a rischio attraverso: • • l’empowerment dei Pazienti • • • l'esecuzione annuale di una Spirometria semplice senza broncodilatazione; l’educazione alla salute finalizzata all’adozione di corretti stili di vita, anche in collaborazione con i Centri Antifumo la somministrazione annuale dei Questionari m. MRC, CAT e Fagestrom (ai fumatori) il monitoraggio dell'aderenza ai controlli e delle condizioni cliniche, anche contatti telefonici - inviare al MMG l’esito degli accertamenti secondo accordi - informare il MMG dell'andamento della presa in carico - inserire i Pazienti a rischio nel “Registro rischio BPCO” da seguire in maniera proattiva

Come seguirli ?

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON BPCO Mmg • inserire i Pazienti nel proprio Registro di GI • registrare la diagnosi, compresi i parametri diagnostici (FEV 1, FVC, FEV 1/FVC o Indice di Tiffeneau < 0, 70 con broncodilatazione), nella propria Scheda Sanitaria Individuale • notulare la presa in carico dei Pazienti in GI nel riepilogo delle PPIP, relativo al mese della presa in carico, con la dicitura “BPCO attivata” • seguire in GI i Pazienti con BPCO almeno con un controllo clinico e/o spirometrico una volta all'anno, tra un controllo pneumologico e l'altro, in collaborazione con l’Infermiere, secondo la Sintesi Operativa, il PDTA ed il PAI, anche ai fini di quanto previsto dalla normativa dell’AAA 2018 -2020;

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON BPCO (presa in carico infermieristica) Mmg • • fare una Prescrizione “bianca” di “PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA” per quanto di competenza infermieristica; Problema “BPCO”; Motivo “PDTA BPCO”; indispensabile indicare il numero di telefono per i Pazienti non afferenti alle Md. G consegnare la Prescrizione “bianca” al Paziente, che la consegnerà all'Infermiere della Md. G o all' Infermiere dell'Ambulatorio infermieristico della Cronicità

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON BPCO (presa in carico infermieristica) Mi. RAv-MMGnon. Ass Md. G Mmg consegnare la Prescrizione “bianca” tramite il Paziente al proprio Infermiere Inf. prendere in carico i Pazienti a rischio, inserendoli in un «Registro rischio BPCO» , da seguire in maniera proattiva e condivisa col MMG, anche con spirometrie periodiche Mmg notulare nel proprio riepilogo delle PPIP la spirometria annuale, se lo spirometro non è fornito dall'AUSL Mmg avvisare dell'avvenuta Prescrizione “bianca” l' Infermiere del PDA per via telematica o telefonica, secondo accordi Inf. PDA avvisare l'Infermiere dell’Ambulatorio infermieristico della Cronicità • • Inf. Amb. Inf. Cron. dare appuntamento telefonico al paziente prendere in carico i Pazienti a rischio, inserendoli in un «Registro rischio BPCO» , da seguire in maniera proattiva e condivisa col MMG, anche con spirometrie annuali

Prescrizione “bianca” “PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA” Problema “BPCO” Motivo “PDTA BPCO” La presa in carico infermieristica consiste in - prendere in carico i Pazienti con BPCO al fine di ridurre la frammentazione delle cure, promuovere l’autocura dei Pazienti e migliorare la qualità di vita della persona, attraverso • l’empowerment dei Pazienti • l’educazione alla salute finalizzata all’adozione di corretti stili di vita, anche in collaborazione con i Centri Antifumo • l'educazione terapeutica • l'esecuzione almeno annuale di una Spirometria semplice senza broncodilatazione • la somministrazione almeno annuale dei Questionari m. MRC, CAT e Fagestrom (nei fumatori) • la conseguente ristadiazione funzionale e clinica almeno annuale (Allegato 5) o in situazioni di riacutizzazione o peggioramento della sintomatologia • il monitoraggio dell'aderenza ai controlli, delle condizioni cliniche e della terapia, anche contatti telefonici • l’addestramento del Paziente e del Care-Giver ai fini dell’identificazione precoce di segni e sintomi di complicanze - inviare al MMG l’esito degli accertamenti secondo accordi - informare il MMG dell'andamento della presa in carico - inserire i Pazienti nel “Registro BPCO” da seguire in maniera proattiva

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON BPCO Mmg • notulare nel proprio riepilogo delle PPIP la spirometria, se lo spirometro non è fornito dall'AUSL • valutare l’esito delle prestazioni infermieristiche • accertarsi, avvalendosi della collaborazione dell’Infermiere, che i Pazienti si sottopongano regolarmente ai controlli pneumologici programmati • seguire in GI il Paziente con BPCO, non deambulabile, al domicilio attivando l'Assistenza Domiciliare

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON BPCO sfuggiti al controllo o riacutizzati (visita pneumologica con spirometria globale) Mmg fare una Prescrizione “dema” di “VISITA PNEUMOLOGICA” con “SPIROMETRIA GLOBALE”, come da Catalogo SOLE; Problema “BPCO”; Motivo “PDTA BPCO RIVALUTAZIONE”; Priorità P

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON BPCO sfuggiti al controllo o riacutizzati (visita pneumologica con spirometria globale) Md. G Mmg consegnare il Promemoria della Prescrizione “dema” tramite il Paziente al proprio Infermiere, che avviserà dell'avvenuta Prescizione “dema” l'Infermiere del PDA per via telematica o telefonica, secondo accordi Mi. RAv-MMGnon. Ass Mmg avvisare dell'avvenuta Prescrizione “dema” l' Infermiere del PDA per via telematica o telefonica, secondo accordi

PDTA BPCO - Sintesi Operativa - Aggiornamento 2019 PAZIENTI CON BPCO sfuggiti al controllo o riacutizzati (visita pneumologica con spirometria globale) Inf. PDA • • • scaricare le Prescrizioni “dema” di “VISITA PNEUMOLOGICA” con “SPIROMETRIA GLOBALE”, comunicate dagli Infermieri delle Md. G o dalle Mi. R e MMG non associati per via telematica o telefonica, secondo accordi fissare l'appuntamento attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata comunicare telefonicamente al Paziente la data dell'appuntamento Pneumologo • • effettuare o escludere la diagnosi di BPCO prendere in carico direttamente in GI i Pazienti con BPCO

AAA 2018 -2020 Spirometria semplice senza broncodilatazione Le Md. G devono organizzarsi per essere autonome per l'esecuzione delle spirometrie semplici senza broncodilatazione ai pazienti a rischio di BPCO ed ai pazienti presi in carico in GI La spirometria eseguita negli ambulatori delle Md. G, con spirometro di proprietà, ai pazienti a rischio di BPCO ed ai pazienti presi in carico in GI, così come previsto dal PDTA, sarà riconosciuta come PPIP e notulata con la voce “Spirometria semplice” Tale prestazione potrà essere riconosciuta anche alle Mi. R avanzate con spirometro di proprietà nel caso non sia disponibile uno spirometro aziendale

AAA 2018 -2020 Controlli AUSL • l’AUSL potrà verificare la registrazione dei parametri diagnostici e di controllo nella Scheda Sanitaria Individuale del paziente secondo quanto definito dal PDTA e dalla Sintesi Operativa • eventuali anomalie saranno valutate in sede di CA