A vrnyoms a vrnyomsmrs mdszerei a pulzus vizsglata

A vérnyomás, a vérnyomásmérés módszerei, a pulzus vizsgálata Dr. Tislér András 2012 Március

Vázlat • A vitális paraméterek • A vérnyomás mérése • A pulzus vizsgálata

A belgyógyászati betegellátás lépései • Diagnosztika – Anamnézis • • • A felvétel indoka A jelen betegség története Jelen panaszok, szervrendszerek áttekintése Korábbi betegségek / szociális / családi anamnézis Gyógyszerek/ gyógyszerérzékenység – Fizikális vizsgálat – Laboratóriumi és egyéb eszközös vizsgálatok – Differenciál diagnózis – Megerősítő vizsgálatok – Diagnózis • Terápia • Követés

Vitális paraméterek • Pulzus / vérnyomás • Hőmérséklet • Légzésszám / vérgáz • Tudat állapota

Az artériás rendszer Tágulékony rendszer Átlag nyomás Systole Diastole Vérnyomás Merev rendszer Átlag nyomás Systole Diastole

A nyomáshullám visszaverődik a perifériáról

A pulzushullám terjedése

A mért („összegzett”) nyomáshullám „előrehaladó” nyomáshullám „visszavert” nyomáshullám Pulzushullám terjedési sebesség

A szisztolés és pulzusnyomás a periféria felé növekszik: amplifikáció

Az a. brachialis és az aorta nyomáshullám alakja fiatal (tágulékony érrendszerű) és idős (merev érrendszerű) egyénben

A centrális pulzusnyomás: incidens + visszavert hullám amplitúdó

pulzusnyomás A vérnyomás (artériás) szisztolés átlagnyomás diasztolés

A vérnyomás (artériás) • Az artériás rendszerben mérhető, a szervek perfúzióját biztosító nyomás • Szisztolés – A szívtől távolodva növekszik • Diasztolés nyomás – A szívtől távolodva nem változik lényegesen • Pulzusnyomás – Szisztolés-diasztolés nyomás különbsége – A szívtől távolodva növekszik • Átlagnyomás – A pulzusnyomás görbe átlagos görbe alatti területe – A szívtől távolodva nem változik lényegesen – ~ diasztolés + 1/3 pulzusnyomás

A vérnyomás mérése • A vérnyomást befolyásoló faktorok • RR= volumen x perifériás ellenállás – – – Ejekciós volumen szívfrekvencia A nagyerek falának tágulékonysága Perifériás ellenállás (kiserek) A vér viszkozitása

• A vérnyomás mérése

Stephen Hales, 1714

Samuel von Bash (1837 -1905) Der Shygmomanometer, Berlin 1887

Scipione Riva-Rocci (1896)

Nyikoláj Szergejevics Korotkov (1874 -1920) A vérnyomásmérés módszeréről, Szentpétervár 1905

A vérnyomásmérés módszerei • Auszkultáció • Oszillometria • Pletizmográfia • Tonometria • Intraartériás

Auszkultációs vérnyomásmérés

Az auszkultációs módszer • Higanyos (arany standard), aneroid nyomásmérő • Az a. brachialis elszorítása és fokozatos felengedése • Korotkov I. (szisztolés) - V. (disztolés) hang • Gyakori hiba – Túl gyors leengedés – Kerekítés Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

Megfelelő mandzsetta méret A felfújható rész a karkörfogat 80%-t érje át, szélessége a körfogat 40%-a legyen

A vérnyomásmérés folyamata • Nyugodt környezetben 3 -5 perc pihenés után • • A hát a szék támlájának dől Mindkét talp a földön Nem felhúzott ingujjban/pulóverben Az alkar alátámasztva, a felkar a szív magasságában – Csukló méréskor a csukló a szív magasságában • A beszéd kerülése a mérés alatt • Legalább két mérés egymás után • Két kar összehasonlítása

Vérnyomásértékek beosztása

Speciális betegcsoportok, mérésmódszerek • Obezitás – Megfelelő méretű mandzsetta – Csukló mérés ? • Ritmuszavar (pl. pitvarfibrilláció) – Auszkultáció: melyik érték az igaz? – Automata mérő: mér egyáltalán? validált ? • Testhelyzet – Álló: alkar alátámasztás – Fekvő: kar alápolcolás (pl. párna) • Nem csak brachialis mérés – Pl. boka-kar index obliteratív verőérbetegség vizsgálatára

Helyes (? ) vérnyomásmérés

A higanyos vérnyomásmérők hiányosságai • A higany a környezetre és egészségre veszélyes • A higany egészségügyi alkalmazását számos országban korlátozzák • Observer bias (szisztematikus hiba – torzítás) gyakori

Alternatív auszkultációs készülékek Accuson Greenlight PMS Mandans

Az oszcillometriás módszer • Automata és fél-automata készülékek • A mandzsettában jelentkező nyomás-pulzáció (oszcilláció) analízisével méri az átlagvérnyomást, és számolja a szisztolés illetve diasztolés értéket • Felkari mérés (javasolt) • Csukón mérő (nem javasolt) • Ujjon mérő (nem javasolt)

A vérnyomás mérése • Rendelőben – Standard módszer – mert az eddigi epidemiológiai és terápiás vizsgálatok eredményei ezen módszeren alapulnak – Fehér köpeny HT, és effektus • Otthoni (ön) vérnyomásmérés • Ambuláns vérnyomás monitorozás

A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás • • • Ütésen belül Ütésről ütésre Rövid távú (órák percek) variabilitás Circadián (éjjel nappal) Szezonális

A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás (Hgmm) 180 Alvás Ébredés 02: 00 06: 00 160 140 120 100 80 18: 00 22: 00 Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983 10: 00 14: 00

„régóta ismerjük…” rendelői RR Ottoni RR (Am J Med Sci, 1940; 200: 465)

Az ambuláns vérnyomásmérés • • „fehér-köpeny” hypertonia bizonyítására Szokatlan vérnyomás variabilitás Rezisztens hypertonia Hypotonia gyanúja • Jobb a prognosztikus értéke, mint a rendelői mérésnek • az éjszakai vérnyomás prognosztikus jelentősége

B. A. 2002. 06. 10. Vér. Stat. Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002. 06. 10: 30 - 2002. 06. 11. 10: 30 (70 adat - súlyozott átlag) Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn. Idx H. időindex H. impact Hypot. idx Hypot. imp. Systole 123. 28 143. 00 98. 00 9. 06 10. 05 7. 04 15. 55 0. 00 Diastole 77. 10 90. 00 55. 00 8. 62 17. 42 1. 41 3. 38 7. 04 4. 73 MAP 92. 49 105. 67 69. 33 8. 31 14. 19 2. 82 4. 51 0. 00 PNY 46. 19 64. 00 37. 00 5. 96 Pulzus 58. 40 66. 00 48. 00 4. 03 Kettős szorzat 7211. 9 8710. 0 4848. 0 818. 84 NORMOTENZIÓ

H. S. férfi 2002. 07. 15. Vér. Stat. Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002. 07. 15. 11: 00 - 2002. 07. 16. 11: 00 (62 adat - súlyozott átlag) Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn. Idx H. időindex H. impact Hypot. idx Hypot. imp. Systole 175. 52 219. 00 125. 00 19. 66 1. 97 100. 00 1014. 8 0. 00 Diastole 82. 96 107. 00 52. 00 11. 01 -2. 12 33. 79 88. 44 5. 88 6. 53 MAP 113. 81 141. 67 76. 33 13. 39 -0. 00 71. 73 325. 48 0. 00 PNY 92. 55 117. 00 65. 00 11. 68 Pulzus 72. 19 82. 00 65. 00 3. 87 Kettős szorzt 12687 16644 9216. 0 1736. 8 HYPERTONIA

ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor Portapres Model-2

ABBM ü Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM ü Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát ü Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása ü Teljesen zajtalan, jól tolerálható ü Extrém obesitas esetén is megbízható

• A pulzus vizsgálata

A perifériás pulzus vizsgálata • • • Tapintható? (egyforma? ) Pulzusszám? Reguláris? (ritmus) Amplitúdó? Kontúr? Elnyomhatóság? Változékonyság – Ütésről ütésre – légzéssel

A pulzus regularitás megítélése

Irregular rhythms

A pulzushullám rendellenességei Normál Tardus et parvus -Csökkent pulzusvolumen -Súlyos szívelégtelenség Celer et altus -láz anaemia -Aorta insuff -Csökkent aortafal tágulékonyság Bisferens -Kombinált aorta vicium

A pulzushullám rendellenességei Pulsus alternans -Súlyos szívelégtelenség Bigemin -Bigemin extraszisztole Pulsus paradoxus -Pericardialis tamponád

Vázlat • A vitális paraméterek • A vérnyomás mérése • A perifériás pulzus vizsgálata

Carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség PWV • Egyszerűen mérhető • Közvetlen jelzője az elasztikus erek tágulékonyságának • Befolyásolja: vérnyomás • Norm: 6 -12 m/s (? ) Dt L

Augmentációs index Aix • Carotis felett közvetlenül mérhető, de mérése nehézkes lehet • Közvetlen jelzője a nyomáshullám visszaverődés mértékének • Befolyásolja: vérnyomás, pulzus, kiserek állapota • Norm: ? Negatív érték?

Radiológiai vizsgálómódszerek • • Doppler Ultrahang Endovascular ultrahang Angiographia – CT – MRI – Digital subtraction

Doppler UH

Színes Doppler UH

Intravascular UH

Angioscopy

Angiographia

CT angiographia

Coronaria CTA

Coronaria CTA

CTA

CTA

CTA

MRA