A vesk s hgyutak morfolgiai s funkcionlis vizsglatai

A vesék és húgyutak morfológiai és funkcionális vizsgálatai Dr. Studinger Péter Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika 2014. szeptember 11.

N e f r o l ó g i a

A vese vizsgálata - áttekintés – Laboratóriumi vizsgálatok • Glomeruláris működés • Tubuláris funkció • Vizeletvizsgálat – Képalkotó vizsgálatok – Vesebiopszia

A vesefunkció becslése - GFR Creat = 100 μmol/l GFR 52 ml/min Creatinin clearance (ml/min) = GFR 147 ml/min Ucreat mol/l * X ml Secreat mol/l * 1440 min

A GFR összefüggése az életkorral

A GFR becslése Cockroft-Gault képlet: Ccr (ml/min) = (140 -kor) * súly 0. 814 * creat * 0. 85 MDRD képlet / CKD-EPI képlet: online kalkulátorok nem, kor, etnikum, creat, (BUN, alb) GFR = (Ccr + Curea) / 2 nők férfiak

A vesefunkció becslése Szérum Cystatin C • 13 k. D fehérje, stabil termelődés (housekeeping) • Szabadon filtrálódik, nincs reabszorbció. • Tubulusokban metabolizálódik – clearance direkt mérésére alkalmatlan. • Relatíve független az életkortól, nemtől, izomtömegtől. • Gyulladás, elhízás, pajzsmirigy betegségei, daganatok befolyásolhatják a szérumszintet. • Érzékenyebb mutatója a mérsékelt vesekárosodásnak mint a Se cr.

A tubularis Na-reabszorbció mérése Frakcionált Na-exkréció (Fe. Na) Fe. Na (%) = UNa * Pcr PNa * Ucr * 100 Egészséges személy: GFR: 180 L/nap, Se. Na: 150 mmol/l filtrált Na: 27000 mmol/nap Vizelet Na-ürítés < 80 -250 mmol/nap Fe. Na < 1 % Hypovolaemiás személy normális vesefunkcióval: Vizelet Na-ürítés: < 20 mmol/nap Fe. Na < 0. 1 %

A tubularis Na-reabszorbció mérése Klinikai jelentőség: prerenalis veseelégtelenség és akut tubularis necrosis elkülönítése Veseelégtelen, hypovolaemiás személy (prerenalis veseelégtelenség): GFR: 14 L/nap, Se. Na: 150 mmol/l filtrált Na: 2100 mmol/nap Vizelet Na-ürítés < 20 mmol/nap Fe. Na < 1 % Veseelégtelen személy tubuluskárosodás miatt (akut tubularis necrosis): Vizelet Na-ürítés > 40 mmol/nap Fe. Na > 2 %

A vese koncentrálóképességének mérése • Reggeli első vizelet fajsúly > 1022, Osm > 800 mosm/l = normális • Szomjaztatás 18 -24 órán keresztül - Vizelet mennyiségének és osmolalitásának mérése óránként, - Szérum Na+ és ozmolalitás mérése 2 óránként Eredmény: Vizelet ozmolalitás > 600 mosm/l = fiziológiás válasz vizelet ozmolalitás változatlan, szérum ozmolalitás nő (> 295 -300 mosm/l) = ADH hatás hiánya (DI) STOP, ha a testsúly több mint 3 %-kal csökken! • Centrális és renalis diabetes insipidus elkülönítése: - 40 µg nasalis DDAVP (Adiuretin) / 5 IU sc. Vasopressin - vizelet ozmolalitás nő centralis DI, változatlan renalis DI esetén

A vese savszekréciós képességének mérése Klinikai jelentőség: inkomplett distalis renalis tubularis acidosis diagnózisa • Savterhelés 0. 1 g/kg ammónium-kloriddal - Vizelet p. H mérése 2 óránként 6 órán keresztül Eredmény: Vizelet p. H < 5. 3 = fiziológiás válasz Plazma HCO 3 - < 18 mmol/l = fiziológiás válasz

Vizelet: az információ szökőkútja

A vizelet vizsgálata • Szín: narancssárga: rifampicin rózsaszín: sok húgysavkristály vörös: makroszkópos haematuria, hemoglobin, myoglobin, phenytoin, cékla barna: bilirubin, chloroquin, nitrofurantoin zöld: metilénkék, amitryptiline, propofol állás során sötétedik: porfiria • Turbiditás: pyuria, chyluria, hematuria • Szag: urininfekció, ketonuria, ritka anyagcserezavarok • Fajsúly: 1001 -1046 g/l p. H < 6. 5 – alulbecslés, fehérje > 7. 0 g/l – felülbecslés 1010 g/l: isosthenuria • Osmolalitás: 50 -1200 m. Osm/l

A vizelet vizsgálata Tesztcsík: • p. H: 4, 5 -8 • Hemoglobin • Protein: Tesztcsík: albumint mutat ki • Nitrit • Leukocyta • Glucose • Keton

Fehérje a vizeletben Tesztcsík Vizelet albuminürítés(mg/ 24 h) Alb/kreat hányados (mg/mmol) Vizelet fehérjeürítés (mg/24 h) Fehérje/kreat hányados (mg/mmol) Egészséges – < 30 <3 < 150 < 15 Mikroalbuminuria trace 30 - 300 3 - 30 150 - 450 15 -45 + ++ +++ > 300 > 700 > 30 > 70 > 450 > 1000 > 3500 > 45 > 100 > 350 Proteinuria jelentős nefrotikus

A mikroalbuminuria kivizsgálása Minta Módszer Szűrés Reggeli első vizelet 24 órás gyűjtött vizelet érzékeny tesztcsík (pl. Micral Test II) albumin-kreatinin hányados (ACR), albuminürítés (mg/24 h) Megerősítés: 2/3 pozitív minta 3 -6 hó Reggeli első vizelet albumin-kreatinin hányados (ACR) 24 órás gyűjtött vizelet albuminürítés (mg/24 h) Álpozitív eredmény húgyúti infekció, lázas betegség, szívelégtelenség, fizikai megerőltetés, nem beállított diabetes, NSAID

Fehérje a vizeletben • Szulfoszalicilsav • Qualitatív: ELFO (pl. SDS-PAGE) • Immunelfo, Bence-Jones protein • NGAL (neutrofil gelatináz asszociált lipocalin)

A vizeletüledék vizsgálata Vörösvértestek Fehérvérsejtek urininfekció /nőgyógyászati inf. akut interstitialis nephritis koleszterinembolizáció Tubulus sejtek akut tubularis necrosis akut interstitialis nephritis allograft rejekció

A vizeletüledék vizsgálata Urothel normál, infekció, kövesség, malignitás Laphámsejt kontamináció Ovális zsírtest jelentős proteinuria Cylinderek, kristályok, microorganizmusok

Hematuria Makroszkópos hematuria Mikroszkópos hematuria látóterenként >3 vvt

Hematuria - Nem-glomeruláris: izomorf • Megerőltető testmozgás (maraton futás) • Kő • Infekció • Tumor • Trauma • Polycystás vesebetegség • Benignus prostata hyperplasia • Endometriosis • Sarlósejtes anemia (papillary necrosis) • Hypercalciuria, hyperuricosuria • Vérzékenység - Glomeruláris: dysmorf • Glomerulonephritis

Cylinderek a vizeletben Tamm-Horsfall glycoprotein mátrixba ágyazott struktúrák Lipid cylinder Hyalin cylinder Vörösvérsejt cylinder Tubulussejt cylinder ATN cylinder Fehérvérsejt cylinder

Kristályok a vizeletben Ca-ox dihidrát Struvit (Mg-amm-foszfát) Ca-ox monohidrát Ca-karbonát Cystin Húgysav

A vese ultrahangos vizsgálata Méret? Parenchyma vastagsága? Parenchyma echogenitása? Felszín? Pyelon? Cysta? Kő? Tumor? máj 9 -13 cm > 10 mm mint a normál májparenchyma sima nincs tágulat nincs

A vese ultrahangos vizsgálata máj Kisméretű (7 cm), hyperechogén vese – krónikus veseelégtelenség

A vese ultrahangos vizsgálata Elkeskenyedett parencyhymájú, egyenetlen felszínű vese – krónikus pyelonephritis

A vese ultrahangos vizsgálata Közepes fokú üregrendszeri tágulat

A vese ultrahangos vizsgálata Vesekövek hangárnyékkal és pyelontágulattal

A vese ultrahangos vizsgálata Polycystás vesebetegség

A vese ultrahangos vizsgálata A. renalis Doppler vizsgálata Indikáció: - a. renalis stenosis Limitációk: - technikailag bonyolult - hosszú vizsgálati idő Normális véráramlás A. renalis stenosis (tardus et parvus görbe)

Vese rtg. és iv. urographia (IVU) A CT és az MRI elterjedésével háttérbe szorult. • A rtg. felvétel jól mutatja a calcificatiót • A CT-vel észlelhető kövek kb. 60%-a látszik rtg-en • IVU során a kő telődési kiesésként ábrázolódik Nephrocalcinosis

A vese CT vizsgálata Indikáció: - renalis térfoglalás vizsgálata - retroperitoneális terimék vizsgálata - ureterkövesség - akut pyelonephritis esetén a parenchyma érintettségének vizsgálata (tályog? ) - a. renalis stenosis (CT angiographia) - ectopiás vese helyzetének meghatározása Limitációk: CT kontrasztanyag nem adható: allergia esetén súlyos veseelégtelenségben (GFR < 30 ml/min/1. 73 m 2)

A vese CT vizsgálata Akut pyelonephritis, többszörös tályoggal Hypernephroma

A vese MRI vizsgálata Indikáció: - többnyire nem első vizsgálat, inkább egyéb vizsgálatok kiegészítője - non-calculosus húgyúti obstrukció (MR urographia) - a. renalis stenosis (MR angiographia) Limitációk: MR kontrasztanyag nem adható: - súlyos veseelégtelenségben (GFR < 30 ml/min/1. 73 m 2), a nephrogen systemás sclerosis veszélye miatt Normál vese

A vese angiographiás vizsgálata Indikáció: - a. renalis stenosis / fibromuscularis dysplasia - közepes / nagy ereket érintő vasculitis - terápiás intervenció (angioplastica, stent implantatio) A. renalis stenosis angioplastica után

A vese izotópos vizsgálata Indikáció: - a vese véráramlásának és funkciójának vizsgálata - a. renalis stenosis funkcionalis jelentősége Izotóp: 99 Tc-MAG 3 (merkapto-acetil-triglicin) : tubuláris szekréció 99 Tc-DTPA (dietilene-triamin-penta-acetat): glomerularis filtráció 99 Tc-DMSA (dimercaptosuccinat): tubularis akkumuláció

Retrográd pyelográfia Indikáció: - ureterek nehezen ábrázolhatóak egyéb módszerrel - kontrasztanyag-érzékenység Kivitelezés: 1. cystoscopia mellett katéter bevezetése az ureterbe 2. a katéter előrevezetése a vesemedencéig 3. a katéter lassú visszahúzása, kontrasztanyag befecskendezése és rtg. átvilágítás közben Uretert szűkítő tumor

Vesebiopszia Indikációk: • izolált, 1 -2 g/nap proteinuria (csökkenő GFR / fokozódó fehérjeürítés mellett) • nephrosis szindróma (gyerekekben, minimal change esetén nem) • akut glomerulonephritis szindróma • rapid progressziójú veseelégtelenség (RPGN) • Akut veseelégtelenség (ha akut tubularis necrosis, pre- és postrenalis ok kizárható volt, és a vesefunkció 2 hét alatt sem javul) • tisztázatlan eredetű veseelégtelenség (kivéve ha UH-on kis vesék ábrázolódnak) • transzplantált vese működészavara

Vesebiopszia Kontraindikációk: • szoliter vese • többszörös vesecysta • vesetumor • akut pyelonephritis • nem kontrollált vérzészavar – ASA elhagyása 5 nappal korábban – PLT < 100 x 109/l • nem kontrollált vérnyomás – BP > 160/95 Hgmm

Vesebiopszia

Vesebiopszia

A bioptatum értékelése - immunfluoreszcencia Linearis mintázat Granularis mintázat Pauci-immun mintázat

A bioptatum értékelése - fénymikroszkóp Normális glomerulus Félholdképződés Membranosus nephropathia

A bioptatum értékelése - elektronmikroszkóp Normális glomerulus Podocyta lábnyúlványok fúziója (MCD) Membranosus nephropathia