A vesemkds vizsglata A vese f funkcii Szervezet

A veseműködés vizsgálata A vese fő funkciói: • Szervezet számára fölösleges anyagok kiválasztása • Az ECF térfogatának és ionösszetételének a szabályozása • Endokrin szervként működik

A veseműködés vizsgálata A vese funkcionális egysége a nephron, vesénként 1 millió db található belőle

A veseműködés vizsgálata A vese vérátáramlása (RBF) igen nagy 1, 2 l/min normál ptf 20 -25%-a! Ennek ellenére (vagy épp ezért) a vese rosszul tűri a hypoperfuziót, hypotenziót

A veseműködés vizsgálata ►A glomerularis filtráció passzív folyamat, szabályozója a glomerulus capillaris nyomása és a nephron lumenének hidrosztatikus nyomása közti különbség. ► A szűrő a glomerulus membrán, ami az albuminnál nagyobb (68000 Da; 3, 5 nm) részecskéket nem enged át. Az ennél kisebb tartományban a töltésnek is szerepe van. GFR 120 ml/perc

A filtráció

A veseműködés vizsgálata ►a glomerularis filtrátum 99 %-a visszaszívódik, az alábbi transzportfolyamatok valamelyikével ► vannak molekulák, melyek tubuláris szekréció útján kerülnek a vizeletbe.

A veseműködés vizsgálata ►A vese a szervezet egyéb területéről származó felesleges anyagok eltávolítását is végzi a kóros vizeletlelet oka lehet: • a vese elégtelen működése • a szervezetben valahol másutt fennálló probléma, amit az ép veseműködés sem képes kompenzálni ► Vizeletvizsgálatot nem csak vesebetegség esetén végeznek. (pl. bilirubin anyagcsere, diabetes, stb. )

A veseműködés vizsgálata 1. 2. 3. 4. anamnézis fizikális vizsgálat képalkotó eljárások – UH, CT, rtg. laboratóriumi vizsgálatok a. a vizelet fizikai és kémiai tulajdonságainak vizsgálata b. a vese működésének vizsgálata

A vizelet fizikai – kémiai tulajdonságainak vizsgálata Ezen vizsgálatok egy része szabad szemmel, illetve egyszerű szemikvantitativ gyorstesztekkel is elvégezhető! ►szín: §norm: szalmasárga (tubulus fali sejtek urochrom) §lehet vörös (vér!, szulfonamidok, azofestékek stb. ) §lehet zöldes - billirubin ►átlátszóság: §norm: áttetsző, tiszta ►mennyiség: 1000 -1500 ml/d §polyuria > 2000 ml/d §oliguria <500 ml/d §anuria <100 ml/d katéterezve!!! (< mint a GFR 1%-a)

A vizelet fizikai – kémiai tulajdonságainak vizsgálata ► fajsúly – valójában sűrűség § § normálértéke 1, 001 -1, 035 (se: 1, 011) fiziológiás esetben az ozmolalitással arányos → vese koncentrálóképességére utal ► ozmolalitás § § amennyiben nagyobb (nem elektrolit) molekulák kerülnek a vizeletbe, ezek jelentős fajsúly növekedést okozhatnak, számottevő ozmotikus aktivitás nélkül ilyenkor fontos az ozmolalitás pontos meghatározása ► vegyhatás § § friss vizeletben, p. H papírral megfelelően vizsgálható norm: p. H 4, 5 -8, 5

Proteinuria ► minimális filtráció mellett jó része visszaszívódik, így a fiziológiás proteinuria <150 mg/d ► pathológiás proteinuia oka lehet: • • • vesebetegség → glomerulus membrán károsodás → fehérjefiltráció ↑ → tubularis rezorpció nem képes eltüntetni. tubulus károsodás esetén a fiziológiás mennyiség visszaszívása sem megy paraproteinek (Bence-Jones protein) széteső sejtes elemek prostata, vesicula seminalis váladéka (minden egyéb a vizeletelvezető rendszerből!)

Proteinuria ► proteinuria mennyisége: § § microalbuminuria: 30 -150 mg/nap (hypertonia, diabetes monitorozás) enyhe 0, 3 -1 g/d közepes 1 -3 g/d masszív > 3 g/d (nephrosis szindroma, DM glomerulosclerosis) ► proteinuria eredete § glomeruláris ► szelektív (max 70 000 D méret) § § enyhe károsodásban mérsékelt permeabilitás növekedés < 70 000 D tömegű fehérjék termelődése ► nem szelektív § § súlyos glomerulus károsodás következtében nagy molsúlyú fehérjék is filtrálódnak tubuláris ► ► ► tubulus károsodás miatt csökkent rezorpció sérült tubulusokból is protein ürül tubulus károsodás glomerulus károsodással társul

Proteinuria ► az ürített fehérjefrakciók elkülönítésével bizonyos klinikai következtetéseket vonhatunk le ► szelektív proteinuria mindig glomerularis eredetű ► β 2 mikroglobulin ürítés tubularis károsodásra utal. (ms: 12000 Da szabadon filtrálódik, tubulus károsodás esetén nem szívódik vissza) ► elkülönítési módszerek: gélelektroforézis, immundiffúzió ► klinikai vonatkozásai: § organikus vesebetegségben mindig van proteinuria § az ürített fehérje mennyisége nem utal az elváltozás súlyosságára, de az ürítés változása utal a progresszióra

Fehérjekimutatás ► gyorsteszt: § brómfenolkék indikátor sárgából zöldeskékre vált savas p. H-n, fehérje jelenlétében § 250 -300 mg/l koncentráció felett § elsősorban albuminra érzékeny ► elektroforézis: § Bence-Jones proteinuria gyanúja esetén szulfoszalicilsavas próba: ► § § savanyított vizelet fehérjetartalma a szulfoszalicilsav hatására kicsapódik értékelés: nyomokban opaleszkál (sötét háttér előtt) + ++ ++++ észrevehető zavarosodás kifejezett zavarosodás pelyhes csapadék túrós csapadék

Fehérjekimutatás ► mennyiségi meghatározás: § 24 órás gyűjtött, homogenizált vizelet, centrifugálva (sejtmentesítés) § fehérjék kicsapása (szulfoszalicilsav – albumin; triklórecetsav – γ-globulin) § kicsapódott fehérjék mennyiségének meghatározása: § turbidimetriás vizsgálattal (fehérjehigítási sor, kalibrációs görbe, ehhez viszonyítunk)

Haematuria >1 ml vér/l vizelet már makroszkópos haematuria Haematuria okai: ► ► ► ► tumor (felső- alsó hugyutak) vesekő veseinfarctus polycystás vese haemorrhagiás diathesis glomerulonephritis húgyuti fertőzések (pyelonephritis, hemorrhagias cystitis, urethritis) Kimutatása: tesztpapírral: § vvt kataláz enzime a tesztpapíron lévó H 2 O 2 -ből oxigént szabadít fel, ami megváltoztatja a papíron lévő festék színét ► benzidin reakció: § lényege megegyezik az előzővel, a színes termék itt a benzidinből képződik ►

Vizeletüledék vizsgálata ►A vizeletben lévő sejtek, cylinderek, baktériumok valamint kristályok vizsgálatával azok eredetére, és így a károsodás helyére nézve is fontos következtetéseket vonhatunk le ► vizsgálat menete: § vizelet centrifugálása § üledéket pár csepp vizelettel keverve 400 x-as nagyítással vizsgáljuk

Vizeletüledék vizsgálata ► vörösvértestek § halvány, zöldesszürke korongok, méretük ozmotikus koncentrációtól függ § norm: max 1 -3/látótér § peroxidáz pozitivitás esetén ha nem látunk vvt-t, az haemoglobinuriára utal § morfológia: ► glomerulonephritis: torzult, töredezett ► nem glomeruláris: épek, egyformák ► alvadék: alsó hugyút ► fehérvérsejt § § norm: 3 -5/látótér emelkedett száma gyulladásra utal, de a gyulladás eredete felső és alsó hugyúti egyaránt lehet

Vizeletüledék vizsgálata ► hámsejtek: § elvileg el lehet különíteni a vese, a felső- és az alsó hugyutak hámsejtjeit ► cilinderek: § pálcika, csavar alakú, halvány, párhuzamos kontúrú, lekerekített végű képződmények § hialin (fehérjetartalmú filtrátum lugosból savasba vált) tubulus öntvény fehérjéből (=proteinuria) § bármely sejt is belekerülhet § fvs a felső hugyúti eredet bizonyítéka (egyetlen fvs cilinder igazolja a pyelonephritist!) § vvt vese eredetű vérzést jelent

Vizeletüledék vizsgálata ► baktériumok: § centrifugálatlan vizelet mikroszkópos vizsgálata ► első vizsgálatnak kitűnő ► gyanú esetén tenyésztés AB rezisztencia vizsgálattal. § leggyakoribb kórokozók: ► enterális ► G- pálcák, pl. E. coli kristályok: § a kristály megléte, alakja orientációs vizsgálatra ad lehetőséget § nem helyettesítheti a kémiai analízis folyamatát

A vese működésének vizsgálata Tubuláris működés vizsgálata (eltérései nem csak tubuláris eredetűek lehetnek, hanem elégtelen RBF, vagy GFR következményei) ► koncentrálási próba: § beteg estétől nem eszik, másnap száraz ételek, vizelet mennyiség, fajsúly mérés, amíg 1, 026 fölé nem nő az ozmolaritás. Ha eléri, a próba abbahagyható, ha nem, az csökkent koncentrálóképességet jelent. § 10 E ADH-t s. c. vagy intranasalisan 3 -5 óra alatt hat ► hígítási próba: § Éhgyomorra 20 ml/ttkg vizet iszik. Ezt 4 óra alatt ki kell üríteni, 30 percenként vizeletmint, min. 1 -szer <1, 004 fajsúlyú minta § 1, 001 -1, 030 eusthenuria § 1, 005 -1, 025 hyposthenuria § 1, 010 isosthenuria, asthenuria A koncentrálás vesebetegségben előbb ↓ mint a hígítás, ezért az érzékenyebb előjelző

A vese működésének vizsgálata Glomeruláris működés vizsgálata ► exogén inulin vagy mannit clearance § teljesen pontos GFR meghatározást tesz lehetővé, de alkalmazása nagyon bonyolult (cseppinfúzió, hólyagöbítés) ► endogén kreatinin clearance § csak felnőttnél, 50 -100 mmol/l szérum kreatinin koncentráció esetén használható) § kivitelezés ► igen pontos 4 órás vizeletgyűjtés ► vérvétel a 2. óra végén ► vizelet és vér kreatinin koncentráció meghatározása ► Jaffe színreakció: kreatinin pikrinsavval lúgos környezetben narancssárga színreakciót ad, melynek mértéke arányos a koncentrációval

A vese működésének vizsgálata ► endogén kreatinin clearance § elve: Ck=U x V/P ahol U=vizelet kreatinin konc. (mg/ml) V=percdiurézis (ml/min) P=plazma kreatinin konc. (mg/ml) § normálértéke: 120 -125 ml/min/1, 73 m 2 § biztosan kóros, ha <60 ml/min/1, 73 m 2 § különösen alkalmas a vesebetegség lefolyásának a követésére ► kreatinin (és urea N konc. ) vizsgálata § a veseműködés 75%-os beszűküléséig 2 -2, 5 x-re nő, majd meredeken emelkedni kezd § norm: se kreatinin<130 μmol/l; se karbamid N 3, 5 -7 mmol/l § a se kreatinin szint változása a progresszióval párhuzamos § 1/se kreatinin a betegre jellemzően linearisan csökken és becsülhetővé teszi a dialízis szükséges időpontját. § N. B. kreatinin, urea szintet emelheti izomkárosodás, húsevés, hyperthyreosis, RA

A vese működésének vizsgálata ► egyéb clearance vizsgálatok § ozmotikus clearance: Cosm=Uosm x V/Posm ahol Uosm=vizelet ozmolalitás V=percdiurézis (ml/min) Posm=plazma ozmolalitás § szabadvíz clearance: CH 2 o=V-(Uosmx V/P)osm ahol Uosm=vizelet ozmolalitás V=percdiurézis (ml/min) Posm=plazma ozmolalitás a vese koncentálóképességének érzékeny mutatója ► 20 - -5 -7 ml/perc ► § atípusos clearance módszerek: ► hasonló elven működnek § ha a vizsgált anyag extrakciója 1 RPF § ha csak glomerulárisan filtrálódik GFR

Dinamikus veseszcintigráfia

Dinamikus veseszcintigráfia

Dinamikus veseszcintigráfia

Dinamikus veseszcintigráfia

1. eset 24 éves férfit hoz a helikopter, az M 0 -ról, súlyos hasi kontuzióval. Frontálisan ütközött, sofőrként sérült, öve nem volt bekapcsolva. RR felvételkor 90/60, fr: 130/min, a beteg bőre sápadt, nyirkos. Teendők: ►volumen pótlás (vér, kolloid, víz, elektrolit) ►képalkotó diagnosztika: UH, Rtg, CT ►állapot stabilizálása után sz. e. műtét

1. eset Explorativ laparotomia során igazolódott az UH-on diagnosztizált lépruptura, ezért splenectomiát végeztek. A hasüreg áttekintése során mesentérium kontuziót találtak. Mivel az ellátási területhez tarozó bélszakasz nekrotizáltnak tűnt, rezekálták azt. Három nap múlva a beteg lázassá és hypotenzivvé vált. Az azonnali UH vizsgálat szabad hasüregi folyadékot írt le. A reoperáció során egy további elhalt bélszakaszt találtak, ami perforálódott. Az újabb bélrezekcio után a beteg a szokásos folyadékpótlás mellett oliguriássá vált.

1. eset Laboreredményei: Nátrium 128 mmol/l 135 -145 (foly. bevitel↑, kiválasztás↓, IC-ből foly. kiáramlás) Kálium 5, 9 mmol/l 3, 5 -5, 2 (sejtszétesés IC K+felszabadulás, kiválasztás↓) Bikarbonát 16 mmol/l 22 -30 (H+ kiválasztás csökken, nem respir. acidozis) Urea Kreatinin Kalcium Foszfát 22, 0 mmol/l 225 μmol/l 1, 72 mmol/l 2, 95 mmol/l 3, 3 -6, 7 50 -100 2, 1 -2, 6 0, 8 -1, 4 (sejtszétesés IC foszfát felszabadulás, kiválasztás↓) Albumin 28 g/l 34 -47

1. eset 10 -11 nap múlva vizelet-kiválasztás emelkedni kezd (diuretikus fázis) GFR ↑, de a tubuláris funkció változatlan – vizelet megegyezik az ultrafiltrátummal, és a magas filtrálódó urea koncentráció ozmotikus diurézist okoz. Végül a tubulus sejtek is regenerálódnak, és helyreáll a normális vizelet képzés. Diagnózis: akut praerenalis, progresszió során intrinsic komponenst is mutató veseelégtelenség

2. eset A Stomatológiai Intézet Szájbeteg Osztályára érkezik egy 58 éves taxisofőr. Az ambulanciáról küldték, ahol múlt éjszaka kihúzták egy fogát. Az ügyeletes orvos vette észre a nyálkahártyáján elhelyezkedő többszörös apró bevérzéseket, purpurákat. A szájában a molaris és premoláris régiókban hiányzó fogak. A fogai tömöttek, két foga letört. Az ínye diffúzan gyulladt, a papillák lecsapottak, a fogközök megnyíltak, szondázásra az íny vérzik, 3 -4 mm-es tasakmélység A rossz szájhigiene, a fogain lepedék, nagy mennyiségű fogkő. A bucca nyálkahártyáján mko. több 2 -3 mm átmérőjű bevérzés látható.

2. eset Belgyógyászati vizsgálat Anamnézis: kb. 1 éve nincs étvágya, keveset eszik, 8 kgt fogyott. (chr. Veseelégtelenség, toxinok következménye) Az ürített vizelet mennyisége – különösen éjjel – fokozódott (koncentrálási képtelenség) A páciens impotenssé vált. (tesztoszteron term. csökkent) Státusz: RR: 180/110 Hgmm, sápadt anaemiás bőr, nyálkahártyák. A beteg lesoványodott, sápadt, a beszéde, mozdulatai lelassultak.

Laboratóriumi eredmények Se Na 130 mmol/l 135 -145 (>20 ml/min GFR esetén általában csekély Na+ vesztés) Se K 5, 2 mmol/l 3, 6 -5, 0 (K+visszatartás késői tünet) Se bikarb 16 mmol/l vércukor 6, 4 mmol/l Se Ca 1, 92 mmol/l 22 -30 2, 8 -6 (nem éhgyomri) 2, 2 -2, 6 (vese tömege ↓ → kalcitriol ↓) Se foszfát 2, 42 mmol/l 0, 8 -1, 4 (PTH↑ → foszfát visszaszívás ↓, GFR ↓ → foszfát kiválasztás ↓) Se urea 43 mmol/l 3, 3 -6, 7 Se kreatinin 640 µmol/l 60 -110 ALP 205 U/l 30 -90 (renalis osteodystrophia) Hb: Vvt MCV 91 g/l 3, 5 x 1012/l 89 fl 130 -180 4, 2 -5, 6 80 -100 (csontvelő toxikus károsodása, EPO termelés ↓)

Vizelet p. H Protein: 5 600 mg/d 4, 5 -8, 5 <150 (a glomerulus membrán és tubulus károsodása miatt) Koncentrálási próba eredménye: 1016 g/ml Hígítási próba: 1010 g/ml (a koncentráló és higító funkció beszűkült) Napi vizeletmennyiség: 3200 ml/nap (GFR is ↓, így a koncentrálás ↓ ellenére sincs jelentősebb poliuria)

Kiegészítő vizsgálatok: Képalkotó: UH, esetleg nativ hasi rtg kis méretű atrophias vesék. Diagnózis: Chronikus veseelégtelenség