A trdzlet a boka s a lb zletei

A térdízület, a boka és a láb ízületei és a rájuk ható izmok Dr. Kozsurek Márk mark@kozsurek. hu FOK I. , 2019. okt 18.

I. Articulatio genus Az emberi test legnagyobb méretű és az egyik legnagyobb terhelésnek kitett ízülete. Ebből következik, hogy megbetegedései, sérülései is gyakoriak! A térdízület tárgyalásakor kövessük az általános sorrendet: • ízfelszínek: alakja önmagában is sokat elárul a lehetséges mozgásokról • járulékos ízületi komponensek: sarló alakú meniscusok • ízületi tok: hogyan támogatja vagy éppen gátolja a mozgásokat? • szalagok: szintén stabilizálhat vagy a mozgások gátja is lehet • az ízület típusa, mozgásai • a mozgatást végző izomcsoportok

Facies articulares A térdízületet a femur és a tibia két-két condylusa és a patella hozza létre! A fibula csak közvetve, a térd külső oldalszalagja révén kapcsolódik a térdízülethez!

Meniscusok A femur condylusainak íve és a tibia condylusainak szinte teljesen lapos felszíne nem felel meg egymásnak (incongruentia). Ezt orvosolja a két, egyenként félhold alakú rostporcos meniscus. Az ízfelszínek közé illeszkedve nagyobb felületen oszlatják el az porcfelszínekre ható erőket, ezáltal a porcszövet által is elviselhető értékre csökken a nyomás. rögzített a tokhoz: gyakrabban sérül! A meniscusok csak szarvaiknál rögzítettek, így síkjukban képesek csúszkálni, ill. nyitottabb vagy

Az ízületi tok membrana synovialis membrana fibrosa Az ízületek tokja külső rostos és belső synovialis rétegből áll. A térdízület esetében a két réteg elöl és hátul is jelentős mértékben eltávolodik egymástól: a köztük lévő teret zsírszövet tölti ki. A synovialis réteg a keresztszalagok felszínét is beborítja. (Ezért a keresztszalagokat intraarticularis extracapsularis szalagoknak is szokták mondani!)

membrana synovialis membrana fibrosa Bursa suprapatellaris Recessus suprapatellaris Bursa prepatellaris Bursa infrapatellaris superficialis et profunda Bursák A bursa suprapatellaris létezhet önálló egységként, de gyakran fuzionál az ízületi tok recessus suprapatellarisával, ezáltal egységes tér jön létre. A recessus suprapatellaris egyébként mint tartalék redő fontos szerepet játszik a térdízület behajlításakor: nélküle a tok elülső része idejekorán leállítaná a flexiós mozgást.

Ligg. articularia genus A collateralis szalagok oldalirányból stabilizálják a térdet. Extensio során megfeszülnek és a hyperextensiót is megakadályozzák, flexio során ellazulnak. A lig. collaterale kerekded képletként a toktól elkülönülve húzódik a fibula fejéhez. A lig. collaterale mediale a tokkal és a tokon keresztül a medialis meniscusszal is összenőtt.

A belső, ún. keresztszalagok megakadályozzák, hogy a femur condylusai a tibia condylusain előre-hátra csússzanak: a térd mozgatásakor a keresztszalagoknak köszönhetően az ízfelszínek gördülnek és nem csúsznak egymáson, ami mechanikailag sokkal kedvezőbb. A keresztszalagok jelentősége megnő a térd hajlított helyzetében, akkor ugyanis az oldalszalagok lazák, mint stabilizáló tényezők nem játszhatnak szerepet.

Inak PE SA NS ER IN US A térdízület körül számos izom tapad inasan. Ez a sok ín gyakran többé-kevésbé összeolvad az ízületi tokkal, s így azt erősíti. A m. quadriceps femoris lapos ina a basis patellaehez rögzül, majd a patella csúcsától mint lig. patellae húzódik a tuberositas tibiaehez. A tibia lateralis condylusához érkezik meg a tractus iliotibialis, a medialis epicondyluson a pes anserinust alkotva a m. sartorius, m. gracilis és m. semitendinosus inai tapadnak. A m. semimembranosus szélesen szétterülő inas rögzülését pes anserinus profundusnak is szokták nevezni. A tokban rögzülő m. popliteus a

A mozgás mechanizmusa A felépítés alapján inkább ginglymus típusú ízületnek tűnik, mely flexiót-extensiót tesz lehetővé. Azonban behajlított helyzetben az oldalszalagok ellazulása megengedi, hogy a tibia hossztengelye mentén rotáció valósuljon meg.

Teljes extensióban a térdízület „reteszelt” (locked) állapotba kerül, ez a helyzet igen stabil és fenntartásához minimális erőkifejtés szükséges (pl. hosszas álldogálás esetén). A „reteszelés” lényege, hogy a m. quadriceps femoris által végzett extensio befejezéseként a m. biceps femoris kifelé rotálja a fibulát, s vele együtt a tibiát. Ebben az állapotban csaknem minden térdszalag feszes, továbbá a femur condylusainak lapos elülső felszíne nehezedik a tibia hasonlóan lapos condylusaira. A flexio kezdetén a „reteszelt” helyzet megszüntetése érdekében a m. popliteus medialis irányba rotálja a tibiát, a femur condylusainak kisebb sugarú, azaz erősebben görbült része fordul a tibia condylusainak irányába, a szalagok ellazulnak, a további flexiót pedig a combhajlítók biztosítják.

A térdízületet mozgató izmok K O R O S N E T X E ADDU CTOR OK FLEXOROK A térdízületet elsősorban a combon található izmok mozgatják. Elöl találjuk az extensor rekeszt, benne a m. quadriceps femorist és a m. sartoriust. (Érdekes, hogy bár a m. sartorius az extensor rekeszben található, ő maga a csípőben és a térdben is hajlít!) Hátul a flexor-csoport izmait találjuk: m. semitendinosus, m. semi-membranosus és m. biceps femoris. Ezek a térdet behajlítják, s ezzel a rotáció feltételeit is megteremtik: a m. biceps femoris a fibulafejen tapadva kifelé, a m. semitendinosus és semimembranosus pedig a tibián rögzülve befelé rotál. A medialis helyzetű adductor

Fossa poplitea Rombusz alakú térség, melyet a combflexorok inai (medialisan: m. semitendinosus et -membranosus, lateralisan: m. biceps femoris), alul pedig a m. gastrocnemius medialis et lateralis (lábszárflexorok) szegélyeznek. Alapját a térdízület tokja, a m. popliteus, ill a femur facies popliteája képezi. Itt találjuk az a. femoralis folytatását képező a. popliteát és kísérő vénája, itt ömlik az epifascialis helyzetű v. saphena parva a v. popliteába, valamint itt azonosítható a n. ischiadicus két ága: középen a n. tibialis, lateralisan a n. peroneus communis. A

Arthroscopi a A térdízület helyzete és anatómiai viszonyai miatt különösen alkalmas „kulcslyuk- sebészeti” beavatkozásokra!

Mozaikplasztika (OATS: osteochondralis autograft transfer system)

Térdprotézisek

II. A bokaízületek és a rájuk ható izmok tibia fibula articulatio talocruralis („felső ugróízület”) talus os naviculare os cuboideum calcaneu s art. subtalaris et talocalcaneonavicularis („alsó ugróízület”, két egységgel)

Articulatio talocruralis A bokavilla (fibula: facies articularis malleoli lateralis, tibia: facies articularis inferior et facies articularis malleoli medialis) és a trochlea tali által létrehozott ginglymus típusú ízület. Mint ilyet, oldalról collateralis szalagok erősítik.

Bár a boka szalagjai kétségtelenül collateralis szalagok, nevükben ez nem tükröződik! (Olykor a medialis helyzetű lig. deltoideumot szokás lig. collaterale mediale néven is emlegetni. ) Medialisan: lig. deltoideum pars tibionavicularis pars tibiotalaris anterior pars tibiocalcanea pars tibiotalaris posterior Lateralisan: 3 önálló szalag lig talofibulare anterius lig. calcaneofibulare lig talofibulare posterius

A magassarkú problémája A magassarkú viselése során a lábfej mindig valamekkora mértékben plantarflexióban van, a talus instabilan „lötyög” a bokavillában.

Articulatio talocalcaneonavicularis et subtalaris Távolítsuk el a lábszárat a talusszal együtt! Art. talocalcaneonavicularis: ránézésre is gömbízület, melynek vápáját az os naviculare prox. ízfelszíne, a calcaneuson a facies articularis anterior et media, valamint a lig. calcaneonaviculare plantare alkotja. Ebbe illeszkedik a talus feje és elülső, középső calcanealis ízfelszíne. Art. subtalaris: a talus és calcaneus hátsó ízfelszínei közt jön létre, hengerízületnek tekinthető. Mivel mindkét ízület a talus és a calcaneus között helyezkedik el, kizárólag együtt mozoghatnak egy KOMPROMISSZUMOS

A talocalcaneonavicularis és subtalaris ízület (együttesen alsó ugróízületi komplex) közös tengelye körül forgatva a lábfejet, annak belső vagy külső éle emelhető: ezeket a mozgásokat inverziónak, ill. everziónak nevezzük. A lábat (lábfejet) mozgató izmok A lábfej mozgatásáért (plantarflexio/dorsalflexio a talocruralis ízületben vagy inversio/eversio az alsó ugróízületi komplexben) a lábszár izmai lesznek felelősek!

PER. A lábszár izmai három csoportba oszthatók: - elöl extensorokat, - hátul a flexorokat (ezen belül felületeseket és mélyeket), - oldalt a fibula mentén lefelé húzódva a fibularis- vagy peroneus-rekeszt. . EXT mély ROK O X E FL tes felüle A flexorok és peroneusok általában a plantarflexióért, az extensorok a dorsalflexióért felelősek. A peroneusok a külső bokánál szállnak le, a külső lábélt emelik: eversio, a mély flexorok a belső boka mögé kerülnek, a belső lábélt emelik: inversio.

Foglaljuk össze! art. subtalaris et talocalcaneonavicular is („alsó ugróízület”) INVERSIO - mély flexorok peroneusok EVERSIO articulatio talocruralis („felső ugróízület”) tibia fibula DORSALFLEXIO - PLANTARFLEXIO extensorok peroneusok talus os naviculare os cuboideum calcaneu s flexorok,

A lábszár mély flexorainak eredése körül ”zavar támadt”: a m. flexor digitorum longus rossz helyről, a tibia hátsó felszínéről ered, holott inainak aviszonylag lateralis helyzetű 2 -5. lábujjakat kell elérniük. Ezért distal felé haladva a m. flex. digit. longus először a m. tibialis posteriort keresztezi még a boka fölött (chiasma cruris), majd a talpon a m. flexor hallucis longus inát is (chiasma plantae).

III. A láb kisízületei és izmai A lábtőcsontok között feszes ízületek vannak: sok kis ízület egyenként kis elmozdulást tesz lehetővé, de együttesen mozgásuk már látványos. A csontokat egymáshoz rögzítő szalagok nevét mechanikusan képezzük (hanyagolhatók, de a lig. bifurcatumot jegyezzük meg!) phalanxok os cuneiforme mediale, intermedium, laterale na os vic u e lar talu s calcaneu s cub os oid eum metatarsuso k

III. A láb kisízületei és izmai A láb kisízületei analógok a kéz hasonló ízületeivel (metatarsophalangealis, PIP, DIP)! phalanxok os cuneiforme mediale, intermedium, laterale na os vic u e lar talu s calcaneu s cub os oid eum metatarsuso k Inkább történelmi jelentőségű amputációs vonal (és nem anatómiai értelemben vett ízület) a Lisfranc és a Chopart-féle vonal. Ez utóbbi „kulcsának” nevezik a lig. bifurcatumot, mert ezen szalag elvágását követően a lábfej talustól, calcaneustól distalis része már könnyen leválasztható. A lig. bifurcatum két része logikusan pars calcaneonavicularis et calcaneocuboidea. Egyrészt a (1) lábszár flexor és extensor rekesze tartalmaz a lábujjakon ható hosszú feszítő és hajlító izmokat (ezek nevükben hordozzák funkciójukat), másrészt a (2) lábháton és a talpon is vannak ún. intrinzik izmok.

A lábhát saját izmai retinaculum extensorum: a három izom ínhüvelyét rögzíti a csontos alaphoz A lábháton találjuk a m. extensor hallucis brevist és m. extensor digitorum brevist, ezek inai hosszú párjuk inaihoz csatlakoznak. Extensor hallucis brevis A m. peroneus tertius rendszerint nem önálló izom, hanem a m. extensor digitorum longusról leválló ín, mely a külső lábélen és nem lábujjon tapad! A dorsalis interosseusok a talp legmélyebb rétegében elhelyezkedő izmok, melyek a lábhát felől is megközelíthetők.

A talp saját izmai A talp izomzatának szerveződése nagyon hasonlít a tenyéren látottakhoz: eminentia plantaris medialis (az öregujj párnája) et lateralis (a kislábujj párnája), valamint a kettő között az eminentia plantaris intermedia található meg. Ökölszabály: az öregujj és a kislábujj párnájában a lábszéleknek megfelelően az abductor izmokat, a talp középvonalához közelebb a rövid

3. réteg 4. réteg 1. réteg Szaggatottal az eminentia plantaris intermedia jelölve! https: //www. orthobullets. com/foot-andankle/7003/layers-of-the-plantar-foot 2. réteg

Eminentia plantaris intermedia rétegesen (az előző dia alapján): aponeurosis plantaris m. flexor digitorum brevis m. flexor digitorum longus, m. quadratus plantae, mm. lumbricales m. adductor hallucis („átlóg” ide az öregujj saját párnájából) mm. interossei plantares et dorsales, a m. peroneus longus ina A hosszanti lábboltozat A hosszanti boltozat fenntartásában négy szalag játszik szerepet: Lig. calcaneocuboideum Aponeurosis plantaris Lig. plantare longum Lig. calcaneonaviculare plantare

A haránt lábboltozat A harántboltozat fenntartásában medial felől a m. tibialis anterior et posterior ina, lateral felől a m. peroneus longus ina játszik szerepet. Ezek mindannyian az os cuneiforme medialén, ill. az első metatarsus bázisán rögzülnek.

Bütyök, lúdtalp A két esetben közös, hogy a talp statikája „borul meg”, de az egyik esetben a harántboltozat (bütyök), a másiknál a hosszanti boltozat süllyedése áll fenn (lúdtalp).

A „sarkantyú” A sarokcsonton vagy az Achilles-ín rögzülésénél, vagy ahonnan az aponeurosis húzódik a lábujjak tövéhez gyulladás, duzzanat, fájdalom alakul ki, mely akár csontkinövést, kóros csontosodási folyamatot indít el. Többnyire túlsúly, túlterhelés, kényelmetlen cipő áll a háttérben.

Köszönöm a figyelmet!