A tnetek elkerlsnek fontossga asztms betegeknl Dr Glffy

A tünetek elkerülésének fontossága asztmás betegeknél Dr. Gálffy Gabriella Ph. D. SE Pulmonológiai Klinika Budapest

GINA história n n GINA 1993 óta egységes ajánlás, vezető szakemberek csoportja dolgozza ki Frissítéséhez felhasználják a megjelent vizsgálati eredményeket, új szakirodalmat A legújabb GINA ajánlás: 2006 november 13 -án jelent meg – 2002 óta a legnagyobb mértékű változtatás Különböző országok szakmai vezetői adaptálják

Miért kellett változtatni az eddigi ajánláson? Alkalmas legyen minden helyi sajátosság beépítésére n Az asztma klasszifikációjának pontosítása (gyulladásos markerek) n Asztma kontroll jelentősége n

Az asztma definíciója nem változott Leírja: - a krónikus légúti gyulladást, - a tüneteket, - a BHR-t, - a spontán vagy terápia hatására változó mértékű légúti obstrukciót A GINA 2006. hangsúlyozza: az asztma klinikai manifesztációja – asztma tünetek, fizikai korlátozottság, rohamoldó használatának szükségessége – megfelelő kezeléssel kontrollálható

Asztma klasszifikáció Etiológia szerint - allergiás - nem allergiás Súlyosság szerint ( kezelés előtti állapot felméréshez ) - intermittáló - enyhe perzisztáló - mérsékelten súlyos perzisztáló - súlyos perzisztáló Kontroll mértéke szerint (terápia beállítása utáni felméréshez) - kontrollált - részlegesen kontrollált - nem kontrollált

Súlyossági lépcső Felmérés a terápia megkezdése előtt Intermittáló: Enyhe perzisztáló: Mérsékelt súly. perz. : Súlyos perz. Nappali tünet 1/hét, éjszakai 2/hónap Rövid exacerbációk FEV 1 vagy PEF 80%, variabilitásuk 20% Nappali tünet 1/hét, de nem minden nap Éjszakai tünet 2/hónap Exacerbációk korlátozzák az aktivitást és alvást FEV 1 vagy PEF 80%, variabilitásuk 20 -30% Napi tünetek Éjszakai tünet 1/hét Exacerbációk korlátozzák az aktivitást és alvást FEV 1 vagy PEF 60 -80%, variabilitásuk 30% Napi tünetek, gyakran éjszaka is Gyakori exacerbációk Korlátozott fizikai aktivitás FEV 1 vagy PEF 60%, variabilitásuk 30%

Új asztma kezelési szemlélet n. Felmérni n. Kezelni az asztma kontroll szintjét az asztma kontroll eléréséig n. Monitorozni az asztma kontroll fenntartása érdekében

Kontroll újdonság a GINA 2006 -ban Régi GINA besorolás GINA 2006 besorolás Súlyossági lépcső alapján Kontroll szintek alapján Intermittáló, enyhe perzisztáló Középsúlyos perzisztáló, súlyos perzisztáló Kontrollált Részben kontrollált Nem kontrollált A súlyossági lépcsőn és a kontroll szinteken való elhelyezés is a tünetek alapján történik.

GINA 2006 - Változások n n n 2006. november 13 -án nyilvánosságra hozták a GINA megújult irányelveit. A teljes ajánlás letölthető a www. ginasthma. com oldalról Kontroll szint függő: – a diagnosztika – a besorolás és osztályozás – a kezelés. A kezelés alapvető célja a betegség hosszú távú kontrollált állapotának elérése és fenntartása!

GINA 2006 (23. o. ): Az asthma kontroll foka JELLEMZŐK KONTROLLÁLT PARCIÁLISAN KONTROLLÁLT (bármelyik jellemző bármely héten) Nappali tünetek Nincs (2 vagy kevesebb / hét) Gyakrabban mint heti 2 x Fizikai aktivitás korlátozottsága Nincs van Éjszakai tünetek / ébredések Nincs van Rohamoldó Nincs (2 vagy gyógyszerszükséglet kevesebb alk. / hét) Légzésfunkció (PEF or FEV 1) Normális Exacerbáció Nincs Gyakrabban mint heti 2 x < 80% a „kell”-érték vagy saját legjobb érték százalékában kifejezve Évente legalább 1 NEM KONTROLLÁLT Bármely héten a parciálisan kontrollált asthma legalább három jellemzője jelen van Bármely héten 1

Változékony asztma Vírusfertőzés A betegség súlyossága Allergén Exacerbációs küszöb Terhelés Légszennyezés Terhelés A tünetek jelentkezésének küszöbe Idő A tünetek variabilitása az asztma jellemző tulajdonsága Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll A kontroll szintje Teljes Jó Gyenge Exacerbáció Idő (hónapok) Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll A kontroll szintje Kezelés Teljes Jó Gyenge Exacerbáció Idő (hónapok) Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll A kontroll szintje Teljes Kezelés Sok beteg asztmája exacerbációk nélkül is gyengén kontrollált Jó Gyenge Más klinikai mutatók kontrollja tehát elsődleges fontosságú Exacerbáció Idő (hónapok) Pederson, Párizs, 2005. június

AIRE felmérés eredményei n a betegek 46%-ának rendszeresen vannak napközben is tünetei és 30%-nak okoznak legalább hetente egyszer a panaszok alvási problémákat n 61%-kuk számolt be súlyos köhögésről, zihálásról, mellkasi szorító érzésről, légszomjról n a betegek közel 1/3 -a szorult 1 év alatt kórházi ápolásra, sürgősségi ellátásra n n 63%-ban használtak a betegek rohamoldó 2 agonista szert 1 hónapon belül a betegek 63%-át korlátozta a betegség valamilyen fokon fizikai aktivitásában

Asztmás betegek kontrolláltsága A betegek mindössze 5%-a éri el az asztma kontrollt nem jól kontrollált Rabe et al. Eur Respir J 2000

AZ ASTHMA OPTIMÁLIS KONTROLLJA Éjszakai tünetek 100 FEV 1 Reggeli PEF Nincs szükség béta agonistára %-os javulás BHR Bronchiális hyperreaktivitás 0 Napok Woolcock, ERS 2000 Hetek Hónapok Évek

A betegek nem értékelik megfelelően a kontroll szintjét A kontroll beteg szerinti értékelése: 60 Teljes kontroll Jó kontroll 50 A betegek %-a 40 30 20 10 0 USA Európa Ázsia Japán Közép- és Kelet-Európa Súlyos, perzisztáló tüneteket mutató betegek Rabe et al. Eur Respir J 2000; www. asthmainamerica. com; Lai et al. JACI 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004

Az orvosok gyakran alulértékelik a betegek tüneteit Nehézlégzés Éjszakai ébredések Száraz köhögés Érintett a beszéd képessége Olyan betegek, akiknél havi ≥ egyszer jelentkeznek tünetek (%) Price D, et al. Asthma J 1999: 4: 74– 8.

Asztma kontroll és alulkezelés Az asztma kontroll betegek általi megítélése Teljes Jó A betegek %-a 100 80 60 40 20 0 Súlyos Középsúlyos Enyhe Az asztma kontroll tényleges mértéke (a tünetek súlyossága az elmúlt 4 hét során) Rabe et al Eur Respir J 2000

Asztma kontroll és alulkezelés Az asztma kontroll betegek általi megítélése Teljes Jó Sok beteg még kifejezett tünetek esetén is teljesen vagy jól 80 kontrolláltnak tekinti az asztmáját A betegek % 100 60 40 20 0 A betegek számítanak arra, hogy a betegségük bizonyos Középsúlyos életviteli Enyhe korlátokkal jár Súlyos Az asztma kontroll tényleges mértéke (a tünetek súlyossága az elmúlt 4 hét során) Rabe et al Eur Respir J 2000

Mennyire vagyunk elmaradva az asztma kontrollálásában? Az asztma kontroll kritériumai (GINA) asztmás betegek %-a Ázsia USA Ny. -Európa Legalább heti 1 éjszakai felébredés 30 30 28 Sürgősségi kórházi ellátás 23 10 19 Sürgősségi ellátás más intézményben 29 25 30 Rohamoldó szer használata az elmúlt hónapban 61 63 56 Fizikai aktivitás korlátozottsága 36 32 45 Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004

A kezelés hosszának jelentősége A kóros eredményű / tünetes betegek % Súlyos asztmás rohamot követő állapotjavulás 100 BHR Kislégutak 50 Zihálás Nehézlégzés 0 Tünetek Mellkasi szorítás 2 nap 5 nap 10 nap 15 nap Idő Weiss et al Bronchial asztma: mechanisms and therapeutics. 1985

Kezelési célok gyakori krónikus betegségeknél Számos krónikus betegség esetében egyértelmű a terápiás cél n n. A „cél eléréséig folytatott kezelés” filozófiájának példái – Hipertónia BP max. 140/90 mm. Hg – Diabétesz Hb. A 1 c max. 7% – Kóros lipid érték mg/dl LDL-koleszterin < 100 A kezelés során konkrét célok és „KONTROLL” elérésére törekednek

Az asztma esetében más a helyzet n A GINA 2006 -ig nem volt egyértelmű kontroll definíció n Számos beteg szenved gyakori tünetektől n A hatásos terápiák elérhetősége és az átfogó irányelvek ellenére a kontroll gyakran elmarad az optimális szinttől A „KONTROLL” mérésének egyértelmű eszközére van szükség

A kontroll fokának mérése - Diagnózis* n Az asthma kontroll mértéke / foka meghatározható a gyulladásos paraméterek mérésével (köpet eosinophil szám, kilélegzett NO), azonban ezek költséghatékonysága jelenleg nem megfelelő. n A javasolt módszer az klinikai asthma kontroll szintjének mérése, valamint a beteg légzésfunkciós paramétereinek rendszeres meghatározása. n A klinikai asthma kontroll javasolt, validált mérőeszközei: – ACT (Asthma Control Test) – ACQ (Asthma Control Questionary) – ATAQ (Asthma Therapy Assesment Questionary) *GINA, 2006, 22 -23. old. , Stoloff S et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 544 -8

Mi hívta életre az Asthma Control Test megírását? Az Asthma Control Test. TM kidolgozásakor olyan eszköz létrehozására törekedtek, amely: – egyszerre több vetületét is képes mérni az állapotnak – egyaránt használható az alapellátási és a szakorvosi környezetben is – tükrözi a klinikai státuszban beállt változást – egyszerűen és gyorsan alkalmazható – eredményei könnyen értelmezhetőek – a beteg akár önállóan is alkalmazhatja

Az Asthma Control Test végső elemeinek kiválasztása n A nem megfelelően kontrollált asztmára legjellemzőbb 5 elemet választották ki az Asthma Control Testhez : 1. Nehézlégzés 2. Az asztma kontroll szintje a beteg saját megítélése szerint 3. Rohamoldó szer használata 4. Milyen mértékben korlátozza az asztma a beteget munkahelyi/otthoni feladatai elvégzésében 5. Éjszakai felébredés asztmás tünetek miatt Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004

Milyen előnyei vannak az Asthma Control Testnek a klinikusok számára? n n n n Gyorsan és pontosan felmérhetik vele az asztma kontroll szintjét, nagy betegforgalom mellett is jól használható Jó módszer a nem megfelelően kontrollált asztma szűrésére Kiegészítője a légzésfunkciós vizsgálatnak Az asztma kontroll hosszú távú monitorozására is alkalmas Más értékekkel is összehasonlítható, objektív asztma pontszámot ad Támogatja a terápiát illető döntések előkészítését, és elősegíti az optimális asztma kontroll megvalósítását Validált, a GINA 2006 által ajánlott módszer

Milyen előnyei vannak az Asthma Control Testnek a betegek számára? n A betegek számára is érthető asztma pontszámmal mutat rá az asztma kontroll szintjét n A betegek megismerhetik asztma pontszámukat, ennek ismeretében objektív módon értékelhetik asztma kontrolljuk szintjét n A betegeket a legmagasabb szint, a teljes kontroll tudatos elérésére sarkallja n A betegek megoszthatják eredményük folyamatos változását orvosukkal

Összegzés: Asthma Control Test n Egyszerű és pontos eszköz az asztma kontroll felmérésére n Objektíven méri az asztma kontroll szintjét, és egyértelmű célt tűz ki a kezelésben n A beteg önállóan is kitöltheti, tükrözi az asztma kontroll időbeni alakulását n Kényelmesen és gyorsan betegforgalmú környezetben is használható nagy Az Asthma Control Test elősegíti a kontrollált asztma szintjének elérését, tartós fenntartását

Szakmai irányelvek más krónikus betegségekben Diabetes Kezelés? 250 vércukor (mg/al) 200 150 Cukorbeteg 120 Egészséges 90 Idő Pederson, Párizs, 2005. június Étkezés

Krónikus betegség kontrollja Diabetes Halál Kóma Ezek kezelése Kiszáradás Szívizominfarktus Atherosclerosis Vese- és szemszövődmények Súlycsökkenés ‘Néma’ hiperglikémia Pederson, Párizs, 2005. június

Krónikus betegség kontrollja Diabetes ezt megelőzi Halál Kóma Ezek kezelése Kiszáradás Szívizominfarktus Atherosclerosis Vese- és szemszövődmények Súlycsökkenés ‘Néma’ hiperglikémia Pederson, Párizs, 2005. június

Krónikus betegség kontrollja Diabetes ezt megelőzi Halál Kóma Ezek kezelése Kiszáradás Szívizominfarktus Atherosclerosis Vese- és szemszövődmények Súlycsökkenés ‘Néma’ hiperglikémia Pederson, Párizs, 2005. június de ezeket nem befolyásolja

Asztma kontroll - Kimenetek Halál ezt megelőzi Súlyos exacerbáció Ezek kezelése Közepesen súlyos exacerbáció "Gyengén kontrollált" napok Rohamoldó szer alkalmazása Éjszakai ébredések száma Az életminőség romlása Remodelling és progresszió – A légzésfunkció romlása – A BHR fokozódása – Légúti gyulladás Pederson, Párizs, 2005. június

Asztma kontroll - Kimenetek Halál ezt megelőzi Súlyos exacerbáció Ezek kezelése Közepesen súlyos exacerbáció "Gyengén kontrollált" napok Rohamoldó szer alkalmazása Éjszakai ébredések száma Az életminőség romlása Remodelling és progresszió – A légzésfunkció romlása – A BHR fokozódása – Légúti gyulladás Pederson, Párizs, 2005. június de ezekre csekély hatással van

Asztma kontroll - Kimenetek Halál ezt megelőzi Súlyos exacerbáció Ezek kezelése Ezt hogyan kezeljük? Középsúlyos exacerbáció "Gyengén kontrollált" napok Rohamoldó szer alkalmazása Éjszakai ébredések száma Az életminőség romlása Szöveti átépülés és progresszió – A légzésfunkció romlása – A BHR fokozódása – Légúti gyulladás Pederson, Párizs, 2005. június de ezekre csekély hatással van

Gyulladás és szöveti átépülés A retikuláris bazálmembrán vastagságának változása A rbm változása (µm) 5 p<0. 05 0 -5 FP (n=15) Placebo (n=15) Kiindulás – 3. hónap ** p<0. 01 12 hónap FP vs kiindulás FP ** (n=15) Placebo (n=10) 3. hónap – 12. hónap Ward et al Thorax 2002

GOAL - A TELJES KONTROLL-ig eltelt idő A kontrollt elérő betegek %-a 1. 0 Nincs éjszakai ébredés Nincs rohamoldó SABA Reggeli PEF Nincsenek nappali tünetek 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 I. fázis 0 0 4 II. fázis 12 26 Az első teljesen kontrollált hétig eltelt idő (Minden sztratifikációs alcsoport) 52 Clark, ATS 2004

GOAL - A TELJES KONTROLL-ig eltelt idő A kontrollt elérő betegek %-a 1. 0 0. 8 A különböző kimenetek maximális javulásához Nincs éjszakai ébredés Nincs rohamoldó SABA eltérő kezelési időre van szükség Reggeli PEF Nincsenek nappali tünetek 0. 6 0. 4 0. 2 0 0 4 Az asztma egy adott kimenetének kontrollja, illetve az arra gyakorolt maximális hatás I. nem fázis jelenti egy másik II. fázis kimenet kontrollját, illetve az 26 arra gyakorolt maximális hatást 12 52 Az első teljesen kontrollált hétig eltelt idő (Minden sztratifikációs alcsoport) Clark, ATS 2004

A légúti gyulladás jelentősége A tüneteken és légzésfunkción alapuló kezelés A súlyos exacerbációk száma 120 A tüneteken, légzésfunkción és a köpet eozinofilszámán alapuló kezelés 100 80 60 *p = 0. 01 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hónapok Green et al Lancet 2002

A légúti gyulladás jelentősége A tüneteken és légzésfunkción alapuló kezelés A súlyos exacerbációk száma 120 A tüneteken, légzésfunkción és a köpet eozinofilszámán alapuló kezelés 100 A köpet eozinofil tartalma alapján meghatározott ICS adagolás csökkentette az exacerbációk számát 80 60 *p = 0. 01 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hónapok Green et al Lancet 2002

GINA kezelési célok " Az asztma kezelésének célja a betegség kontrollja kell, hogy legyen" n A krónikus tünetek, beleértve az éjszakai tüneteket minimális mértékűek (ideális esetben egyáltalán nincsenek) n Minimális (ritka) asztmás epizódok n Nincs szükség sürgős orvosi ellátásra n Minimális rohamoldó gyógyszerhasználat (ideális esetben nincs) n Nem korlátozottak a hétköznapi tevékenységek, beleértve a fizikális terhelést n A PEF napszaki ingadozása < 20% n (Közel) normális PEF n A gyógyszeres kezelés mellékhatása minimális (vagy nincs) GINA 2003

GINA kezelési célok "Az asztma kezelésének célja a betegség kontrollja kell, hogy legyen" n A krónikus tünetek, beleértve az éjszakai tüneteket minimális mértékűek (ideális egyáltalán nincsenek) A esetben betegség kontrollja = a változékonyság kontrollja vagy kiiktatása n Minimális (ritka) asztmás epizódok n Nincs szükség sürgős orvosi ellátásra n Minimális rohamoldó használat (ideális esetben nincs) n Nem korlátozottak a hétköznapi tevékenységek, beleértve a fizikális terhelést A stabilitás a cél n A PEF napszaki ingadozása < 20% n (Közel) normális PEF n A gyógyszeres kezelés mellékhatása minimális (vagy nincs) GINA 2003

A GOAL (Gaining Optimal asthma Control) vizsgálat kimutatta, hogy az asthma teljes kontrollja elérhető fenntartó / fix adagolású Seretide kezelés alkalmazásával a betegek döntő többsége esetében. Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836

A teljes kontroll definíciója a GOAL vizsgálatban Symptoms Nincs Some? Tünet Nincs use Salbutamol Rohamoldó A puff a használat day? Minden nap PEF am > 80% PEF érték ³ 80%reggeli on most days? Night-time awakenings Nincs Occasional? Éjszakai felébredés kritérium, Nincs Ez a legszigorúbb. Exacerbáció Exacerbations Rarely? amelyet bármilyen vizsgálatban Emergency Rarely? Nincs visits valaha is használtak! Sürgősségi ellátás Treatment related adverse events Mellékhatás, amely a kezelés Nincs in therapy enforcing change változtatását indokolja TELJES KONTROLL esetén mindezek: 8 hétből legalább 7 héten át fennállnak GOAL Study

GOAL: a jó kontroll meghatározása Az alábbiak közül legalább kettő… A tüneti score hetente legalább 2 napon > 1 Rohamoldó β 2 -agonista használat < heti 2 napon & < heti 4 alkalommal A reggeli PEF minden nap > az elvárt érték 80%-a Ez közelít a GINA 2006 …és az alábbiak mindegyikeállapot definíciójához kontrollált Nincsenek éjszakai ébredések az asztma miatt Nincsenek exacerbációk (minden súlyossági fokot beleértve) Nincs szükség sürgős orvosi ellátásra Nincsenek a kezelés megváltoztatását igénylő, azzal összefüggő nemkívánatos események Bateman et al ARJCCM 2004

GOAL: a vizsgálat elrendezése I. fázis II. fázis 8 -hetes kontroll-értékelés 4 -hetes kontroll-értékelés SFC 50/250 2 x vagy FP 250 2 x Orális prednizolon + SFC 50/500 2 x vagy FP 500 2 x SFC 50/100 2 x vagy FP 100 2 x -4 0 4 12 24 36 52 56 hetek Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836

A folyamatos kezeléssel elért teljes kontroll Kontrollált betegek %-a 80 60 40 50%* FP II. fázis Seretide II. fázis FP I. fázis Seretide I. fázis 44%* 40% 29%* 28% 20 0 16% Szteroidot nem kapó (S 1) * P < 0. 001 Alacsony dozisú ICS (S 2) ICS = inhalációs kortikoszteroid Közepes dózisú ICS (S 3) Bateman et al ARJCCM 2004

Jól kontrollált asztma folyamatos kezelés mellett 80 78%* Seretide II. fázis FP I. fázis Seretide I. fázis 75%** 70% Betegek (%) FP II. fázis 62%** 60% 60 47% 40 20 0 * P = 0. 003 ** P < 0. 001 Szteroidot nem kapó (S 1) Alacsony dozisú ICS (S 2) ICS = inhalációs kortikoszteroid Közepes dózisú ICS (S 3) Bateman et al ARJCCM 2004

TELJES és JÓL KONTROLLÁLT állapot a közepes dózison legalacsonyabb Kontrollált betgek %-a az I. fázisban 80 Fluticasone 500 Seretide 500 Fluticasone 250 Seretide 250 Fluticasone 100 Seretide 100 60 40 20 0 Szteroid naív (K 1) Alacsony dózisú ICS (K 2) Közepes dózisú ICS (K 3) GOAL Study, Bateman E, et al

Az elért KONTROLL szintje a GOAL vizsgálatban A KONTROLLÁLT betegek %-os aránya 100 *p=0. 003 **p<0. 001 78%* 80 Fluticason 500 Salm/FP 500 Fluticason 250 Salm/FP 250 Fluticason 100 Salm/FP 100 75%** 70% 62%** 60% 60 50%** 40 47% 44%** 40% 29%** 28% 20 0 16% Teljes Jó kontroll kontroll Teljes Jó kontroll Korábban nem kapott szteroidot (S 1) n = 1098 Alacsony dózisú ICS (S 2) n = 1163 Közepes dózisú ICS (S 3) n = 1155 Bateman et al. ARJCCM 2004

Jól kontrollált asztma a II. fázisban A II. fázis végén is jól kontrollált betegek 100 Kontrollált betegek %-a 90 80 70 A folyamatos kezelés fenntartotta a kontrollt 60 50 40 30 20 Seretide 10 Fluticasone 0 0 5 10 15 20 25 30 Hét Az I. fázisban jól kontrollált betegek Minden sztratifikációs alcsoport 35 40 GOAL Study

TELJES és JÓL KONTROLLÁLT állapot a legmagasabb dózison Kontrollált betgek %-a az I. fázisban 80 60 Fluticasone 500 Seretide 500 Fluticasone 250 Seretide 250 Fluticasone 100 A fokozatos, lépcsőzetes emeléssel. Seretide 100 megvalósított kezelés segítségével több beteg eléri a TELJES KONTROLL-t 40 20 …. . és további betegek eljutnak a JÓL KONTROLLÁLT asztmás állapotba 0 Szteroid naív (K 1) Alacsony dózisú ICS (K 2) Közepes dózisú ICS (K 3) GOAL Study, Bateman E, et al

Mit tanít a GOAL számunkra? n Több, mint a betegek 1/3 eléri a TELJES KONTROLL-t n A betegek 80%-a eljut a szakmai protokollok által meghatározott JÓL KONTROLLÁLT állapotig n Folyamatos kezelés mellett - több beteg érheti el a kontrollt - a betegek többsége ellenőrzés alatt tartható

ASZTMA KEZELÉS CÉLJA CÉL: MINÉL TÖBB BETEG ÉRJE EL A KONTROLLÁLT ÁLLAPOTOT Kontrollszint KONTROLLÁLT állapot RÉSZLEGES KONTROLL Kontrollálatlan Idő (hónapok)