A tjkozott beleegyezs elve Egyszer beleegyezs a hagyomnyos

A tájékozott beleegyezés elve

Egyszerű beleegyezés • a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat: – az orvos közli a beavatkozást, a beteg pedig beleegyezik, mert a jó orvos-beteg kapcsolat hasonlít a jó szülő-gyermek kapcsolatra (pater (latin): apa, atya – paternalizmus; parentalizmus) • a jó szülő mindig a legjobbat akarja a gyermekének, és jobban tudja mi a jó neki, mert nagyobb a tudása, több a tapasztalata és jobb az ítélőképessége • a döntés és a cselekedet etikussága nem a gyermek beleegyezésétől függ, hanem attól, hogy azok a gyermek érdekét szolgálták-e (akár annak ellenkezése ellenére is) • az orvos jobban tudja, mi a beteg orvosi érdeke, és ezt kell tennie (függetlenül a beteg beleegyezésétől) • az orvosi paternalizmus két eleme: a beleegyezés hiánya és a jótékonyság

Paternalizmus • meghatározása: – egy személy ismert preferenciáinak vagy cselekedeteinek szándékos semmibevétele egy másik személy által, aki a tettét azzal indokolja, hogy az illető java vagy az illetőt érintő ártalom elkerülése volt a célja • a paternalizmus formái – gyenge/puha (korlátozott vagy szűken értelmezett) paternalizmus • nem kompetens vagy kétséges kompetenciájú egyén érdekében, az akarata ellenére • megakadályozni a magának okozott kárt – erős/kemény (kiterjesztett vagy szélesen értelmezett) paternalizmus • kompetens egyén érdekében, az akarata ellenére • nem csupán megakadályozni a magának okozott kárt, hanem jót is tenni a számára

Tájékozott beleegyezés • tájékozott döntés: tájékozott beleegyezés és visszautasítás • szerepe: a beteg autonómiájának biztosítása • Mit jelent? – új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem szakmai értelemben) – új kommunikációs forma – új döntéshozatali mechanizmus • Mit foglal magába? – tájékoztatás (egészségügyi dolgozó (orvos)) – beleegyezés és megértés (beteg) – önkéntesség (beteg)

A beleegyezések összevetése Egyszerű beleegyezés Szempontok Tájékozott beleegyezés alá- és fölérendeltség, orvosi dominanciával orvos-beteg kapcsolat egyenrangú felek kapcsolata aktív: dönt orvos szerepe aktív: tájékoztat, javasol és részt vesz a döntésben passzív: tudomásul vesz és engedelmeskedik beteg szerepe aktív: részt vesz a döntésben egyirányú (az orvos közöl, a beteg tudomásul vesz) kommunikáció kétirányú (folyamatos párbeszéd az orvos és a beteg között) kismértékű vagy tájékozatlan a beteg informáltsága nagymértékben tájékozott nem jön létre, nem érvényesül a beteg autonómiája létrejön, érvényesül, de kisebb (csak a beteg orvosi érdeke) az orvos autonómiája érvényesül, de nagyobb (a beteg orvosi és egyéb érdekei is) egyoldalú: a beteg az orvosban bizalom kölcsönös: a beteg az orvosban; az orvos a betegben

A felvilágosítás tartalma • • a beteg jogosult dönteni a diagnózis és a kezelés nélküli prognózis a tervezett/javasolt beavatkozás természete és célja/haszna (diagnosztikus vagy terápiás; kísérleti? ; invazív? , hol, mikor, meddig? ; menete; személyek) a tervezett/javasolt beavatkozás ismert, specifikus veszélyei (jellege, súlyossága, valószínűsége; mikor? – alatta vagy (sokkal) utána) más, orvosilag elfogadható alternatív beavatkozások lehetősége – ezek előnyei és hátrányai a kérdezés lehetőségének felajánlása (bátorítás és megértés) a lehetséges kezelések költsége

A felvilágosítás tartalma • a tervezett/javasolt beavatko- • a felírt gyógyszer jellemzői és alzás természete és célja/haszkalmazásának célja/haszna (hatóna anyag(ok), adagolás, hatásmechanizmus) • a tervezett/javasolt beavatko- • a felírt gyógyszer ismert, specifikus veszélyei (gyógyszerkölcsönzás ismert, specifikus veszéhatások, mellékhatások) lyei • más, orvosilag elfogadható al- • más, orvosilag elfogadható alternatív gyógyszerek – ezek jellemternatív beavatkozások – ezek zői, előnyei és hátrányai • a kérdezés lehetőségének fel- • a kérdezés lehetőségének felajánlása • a lehetséges kezelések költsé- • a lehetséges gyógyszerek ára ge

Jogi szabályozás 2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról A gyógyszerfelhasználással kapcsolatos betegjogok 24. § (1) A gyógyszerekkel kapcsolatos betegjogok vonatkozásában az egészségügyről szóló törvény betegjogokra vonatkozó rendelkezéseit a (2) bekezdésben foglalt kiegészítésekkel kell alkalmazni. (2) Az orvosi rendelés nélkül a fogyasztó igénye alapján beszerezhető gyógyszer kiadása során (a továbbiakban: öngyógyszerezés) a gyógyszerész köteles gondos tájékoztatást adni a) a gyógyszer terápiás és esetleges mellékhatásairól, b) több gyógyszer együttes szedése esetén a gyógyszerek kölcsönhatásáról, c) az orvosi kezelés, illetve közreműködés szükségességéről, ha megítélése szerint a felhasználó (beteg) egészségi állapota ezt indokolja, d) a gyógyszer helyettesíthetőségéről, áráról.

Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe II. A gyógyszerész a beteg szolgálatában 7. A gyógyszerésznek fokozott körültekintéssel kell válaszolnia minden olyan kérdésre, amely a kiváltott gyógyszer és a betegség szempontjából a beteg vagy hozzátartozója, illetve megbízottja részéről felvetődik. A beteg tájékoztatásával kapcsolatos lehetőségre a jogszabályi előírások szem előtt tartásával a figyelmet fel kell hívni. A vény nélkül kiadható gyógyszerek kiadása során tisztázni kell, hogy - ki fogja a gyógyszert alkalmazni, - milyen tüneteket kívánnak vele kezelni, - a tünetek mióta állnak fenn és mit tettek eddig ellenük, - a beteg szed-e más gyógyszert egyidejűleg, továbbá - van-e tudomása gyógyszerérzékenységről.

Etikai kódex A gyógyszerész kizárólag a beteg érdekét figyelembe véve tehet ajánlást a gyógyszerek vény nélkül történő kiadásánál. 8. A gyógyszerész – a gyógyszerészi gondozás szakmai szabályaira és a betegjogi előírásokra is figyelemmel – kellő körültekintéssel járjon el a betegségre és annak várható alakulására vonatkozó konzultáció során. Köteles a beteget orvoshoz irányítani, ha a tudomására jutott információk ezt indokolják. A gyógyszerésznek tartózkodnia kell minden olyan – az orvos iránti bizalom megingatására alkalmas – véleménynyilvánítástól, amely a betegségre vonatkozó orvosi diagnózist vagy az alkalmazott terápiát értékelné a beteg vagy annak hozzátartozója jelenlétében.

Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe V. Reklám és hirdetés 5. A gyógyszerész a betegek és a vásárlók tájékoztatása során vegye figyelembe, hogy a hozzá fordulók jelentős része valamilyen panasz, betegség tünete, vagy sürgős szükség miatt fordul hozzá, és ilyen helyzetekben a fokozott kiszolgáltatottság, továbbá informáltságának hiányosságai miatt korlátozottan képes az ésszerű döntéshozatalra. Ebben a helyzetben a beteg és a vásárló kevésbé képes megítélni a túlzásokat, a pontatlanságokat és fokozottan befolyásolható. A gyógyszerész ezért a munkája során különösen

Etikai kódex - törekedjen a tárgyszerűségre, a korrekt, tisztességes információadásra, - az általa közöltek legyenek pontosak és érthetőek még a különösen kiszolgáltatott korosztályok, vagy más okból hátrányos helyzetben levők (betegek és vásárlók) számára is, - tartózkodjon egyes termékek indokolatlan feldicsérésétől, - ne legyen agresszív, - ne alakítson ki olyan helyzetet, amely a beteg és a vásárló számára megnehezíti az ajánlása visszautasítását, vagy olyan érzést kelt, hogy a visszautasítás rá nézve hátránnyal járhat, - tartózkodjon attól, hogy olyan termék vásárlására késztesse a beteget, a vásárlót, amely az állapotával nem összefüggő vagy nem igazolható, ami az adott esetben számára szükségtelen, - tartózkodjon attól, hogy üzletszerzési céllal olyan intézményekben, helyszíneken reklámozza a tevékenységét, vagy közvetlen megkereséssel zavarja a betegeket, gondozottakat, ápoltakat, vagy azok hozzátartozóit, ahol a fokozott kiszolgáltatottság köztudottan fennáll.

Nem szükséges beleegyezés • A betegtől! – mástól még lehet vagy kell!!! • közegészségügyi szükséghelyzetekben (mert a bele nem egyezés másokat veszélyeztetne) • sűrgős szükség esetén (a beteg nincs abban a helyzetben, de beleegyezése vélelmezhető) • ha a beteg lemond a tájékoztatásról (jog és nem kötelesség; kivéve, ha másokat is veszélyeztet a beteg) • ha a beteg cselekvőképtelen • terápiás privilégium: az orvosnak az a lehetősége, hogy bizonyos információkat visszatartson, ha úgy látja, hogy annak közléséből a betegnek fizikai vagy pszichológiai kára származna – probléma: erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg cselekvőképes – a gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlések káros hatását

Cselekvőképesség • cselekvőképes döntés (a konkrét helyzet az érdekes) cselekvőképes személy (általában véve) • de jure (jogilag) cselekvőképtelen személy de facto (ténylegesen) cselekvőképtelen személy • etika: döntéshozatali vagy belátási képesség • alapfeltételezés: (ha nincs ezt cáfoló egyértelmű bizonyíték) a beteg cselekvőképes tájékoztatás – ha a tájékoztatás sikertelen, akkor felmerül a cselekvőképtelenség gyanúja (ha van rá lehetőség, akkor az a legjobb, ha a cselekvőképtelenséget pszichiáter állapítja meg)

Cselekvőképesség a cselekvőképesség megállapítása • cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást megérti, aki képes felmérni döntései következményeit – az eltérés oka a de jure és a de facto cselekvőképesség között • mit jelent a megfelelő szintű megértés? – attól függ, hogy mekkora a döntés tétje? • visszautasítás: mekkora haszonról mondana le a beteg? • beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás? – ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is elegendő lehet, ha viszont nagy a tét, akkor mélyebb megértés szükséges a cselekvőképesség megállapításának mozgó skálája

Cselekvőképtelen beteg • ha a beteg cselekvőképtelen – az illető törvényes képviselője ad helyette tájékozott beleegyezést – a beteg azért felvilágosítható és véleménye figyelembe vehető, hozzájárulása kérhető – (erős) tiltakozása esetén: nincs beavatkozás – feltéve, hogy nincs komoly egészségügyi kockázata a beavatkozás elmaradásának • milyen alapon lehet a beteg helyett dönteni? – helyettesített döntés: a beteg ismert értékrendje szerint – mi áll leginkább a beteg érdekében? (mert az értékrendje nem ismert!)

A kezelés visszautasítása • tájékozott és önkéntes legyen – a visszautasítás okát a beteggel meg kell beszélni – meg lehet (kell) kísérelni a beteg meggyőzését, hogy engedje elvégezni a beavatkozást – de kényszeríteni nem szabad • Cselekvőképes betegnek joga van bármely orvosi beavatkozást visszautasítani – még életmentő vagy életfenntartó beavatkozást is. – a visszautasítás korlátja: a beavatkozás elmaradása mások életét vagy testi épségét nem veszélyezteti • ha az orvos visszautasítás esetén nem vállalja tovább a beteg kezelését más orvoshoz kell küldenie a beteget

A tájékoztatás gyakorlata • érthető nyelven • nyugodt és bizalmas körülmények között (mások ne hallhassák!) • őszinte, elfogulatlan és teljeskörű (ha a beteg ezt akarja) • folyamatosan • segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi beszélgetésekhez), de nem pótolják a személyes tájékoztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott tájékoztatást) • kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)

Titoktartás

Titoktartási kötelezettség • ősi elv, mely már a Hippokratészi esküben is szerepel: – ”Foglalkozásom gyakorlása közben vagy azon kívül bármit is látok, illetve hallok az emberekkel való érintkezés során, aminek nem szabad nyilvánosságra kerülnie, arról hallgatni fogok, és azt mint titkot őrzöm. ” • Orvosok Világszövetsége – Genfi Deklaráció (eskü): ”Tiszteletben fogom tartani a rám bízott titkokat, még betegem halála után is. ” – Az orvosi etika nemzetközi kódexe: • Az orvosk általános kötelességei: ”Az orvos tartsa tiszteletben a betegek, a kollégák és a többi egészségügyi dolgozó jogait, s őrizze meg a beteg titkait. ” • Az orvos kötelessége a betegek iránt: ”Az orvos abszolút titoktartási kötelezettséggel rendelkezik mindazzal kapcsolatban, amit betegéről megtudott, még annak halála után is. ”

Titok és titoktartás • titok: olyan információ, melynek nyilvánosságra kerüléséből kára származhat annak, akire az információ vonatkozik • a titoktartás értelmezése: az egyénre vonatkozó információ annak engedélye nélkül mással nem közölhető – a titoktartás megszegése: engedély nélküli közlés • ha a titok kiderül, az árthat – a betegnek, akire az információ vonatkozik – a hivatásnak (bizalomvesztés) – a társadalomnak (bizonyos betegségek/betegek kezelése nehézségekbe ütközik)

A titoktartási kötelesség indoklása • konzekvencionalista – a titoktartás hiánya bizalomhiány a beteg nem vagy későn fordul orvoshoz ha orvoshoz fordul, nem teljesen őszinte vele a helyes diagnózis és prognózis felállítása, illetve a megfelelő kezelés kidolgozása nehézségekbe ütközik (vagy nem is lehetséges) az orvoslás nem szolgálja teljes mértékben a betegek érdekeit, pedig éppen ez lenne a medicina elsődleges célja • deontológiai – az autonómia tisztelete – a betegnek jogában áll eldönteni, hogy a rá vonatkozó információk kivel közölhetők (ígéret!)

A titoktartás problémái • • az emberi temészet (az információcsere fontossága) az orvoslás jellegének megváltozása – a gyógyítás csapatmunka sokan férnek hozzá a betegekre vonatkozó információkhoz – az orvoslás körének bővülése a kényes információk körének bővülése – finanszírozás megváltozása (biztosítók) és (elektronikus) nyilvántartások nem egészségügyi dolgozók hozzáférése • Kinek jut tudomására az információ? – egészségügyi dolgozók – nem egészségügyi dolgozók (családtagok, hatóságok, munkáltató, biztosító, stb. )

A titoktartás problémái • ha egészségügyi dolgozóval közlik az információt: – – azzal közöljék, akinek tudnia kell róla, illetve annyit közöljenek vele, amennyit tudnia kell a beteg ellátása érdekében. Ø a betegek ezt elfogadják, mert érdekükben áll (a beteg konfliktusa: a titoktartási kötelezettség betartása a lehető legjobb kezelés nyújtása) Ø úgy, hogy illetéktelenek ne láthassák vagy hallhassák az információt • elejtett megjegyzések, kihallgatott beszélgetések – – – véletlen, de elkerülhető és elkerülendő, mert indokolatlan közlés minél többen férnek hozzá a betegekre vonatkozó információkhoz, annál nagyobb ennek az esélye a betegeket ez vélhetőleg jobban zavarja, mint az egészségügyön belüli információ-áramlás (fontos kérdés: ismerős vagy ismeretlen ember birtokába jut-e az információ? )

A titoktartás megszegése • a titoktartási kötelezettség nem abszolút kötelesség vannak esetek, amikor nem áll fenn vagy megszeghető – vélelem: a titoktartási kötelezettség betartandó (ez az alaphelyzet) a bizonyítás terhe azon van, aki meg akarja szegni (a megszegést kell indokolni és nem a betartást) – a beteg felvilágosítása a titoktartásról és annak korlátairól • indoklása – konzekvencionalista: jelentős ártalom megelőzése – Kinek az ártalma előzhető meg? • • • a beteg ártalma paternalisztikus harmadik fél ártalma (a beteg más(ok) számára jelent veszélyt) a társadalom ártalma (közérdek – pl. a közegészségügy területén)

A titoktartás megszegése • harmadik fél ártalma – figyelembe veendő szempontok, amikor valaki a titoktartási kötelezettség megszegését mérlegeli: – – – elérhető-e máshogy a várható ártalom megelőzése? (pl. : a beteg meggyőzése, hogy maga tájékoztassa az érintett személy(eke)t) a kár természete (fizikai, pszichológiai, anyagi) azonosítható-e a veszélyeztetett személy? a várható ártalom mértéke a várható ártalom bekövetkezésének valószínűsége Ø (1) nagy/nagy – megszegés; (2) kicsi/kicsi – betartás; (3) nagy/kicsi vagy kicsi/nagy – egyéb szempontok mérlegelése – – – megakadályozható-e a várható ártalom a közlés révén, és ha igen, mekkora ennek a valószínűsége? (azonosíthatóság) az orvos-beteg kapcsolat fennmaradása/megszakadása (nem csak a harmdik fél, hanem a beteg számára is ártalmas lehet!) a titoktartási kötelezettség megszegésének általánosabb kihatásai: a titoktartásra vonatkozó etikai normák és jogi szabályozás megváltozása

Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe III. A gyógyszerész titoktartási kötelezettsége 1. A szakmai etika – a jogszabályi előírásokkal egybehangzóan – megköveteli a beteg titkai és a gyógyszerészi tevékenység során szerzett információk megőrzését. A gyógyszerész a beteg egészségi állapotára vonatkozó, illetőleg egyéb adatokat, amelyeket hivatása gyakorlása körében a betegről vagy környezetéről megtudott, mással nem közölheti. A titoktartási kötelezettség a beteg gyógykezelésének befejezése vagy annak halála után is fönnmarad. 2. A gyógyszerésznek a nyilvánosság előtt kerülnie kell minden olyan megnyilatkozást, amellyel a szakmai titoktartás kötelezettségét megsértené. Nem köti a gyógyszerészt titoktartási kötelezettség, ha az adat közlését jogszabály írja elő illetve arra lehetőséget ad, továbbá ha az adat közlésére az érintett személy írásban felhatalmazta, vagy éppen a beteg érdeke teszi szüségessé (pl. az orvos részére).

Jogi szabályozás 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről VI. Fejezet: Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei Titoktartási kötelezettség 138. § (1) Az egészségügyi dolgozót, valamint az egészségügyi szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terhel, függetlenül attól, hogy az adatokat közvetlenül a betegtől, vizsgálata vagy gyógykezelése során, illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg. (2) A titoktartási kötelezettség nem vonatkozik arra esetre, ha ez alól a beteg felmentést adott vagy jogszabály az adat szolgáltatásának kötelezettségét írja elő.