A terhessg alatti emlrk korai felismersnek lehetsgei Dr

A terhesség alatti emlőrák korai felismerésének lehetőségei Dr. Nagykálnai Tamás – Dr. Landherr László A védőnő szerepe az emlőrák korai felismerésében 2016. április 5. Budapest, Uzsoki utcai Kórház

Terhességgel szövődött emlőrák Pregnancy associated breast cancer (PABC)

Pregnancy associated breast cancer (PABC) Definíció: Olyan emlőrák, ami a terhesség alatt, vagy a szülést követő 12 hónap alatt alakul ki A PABC az összes emlőrák maximum 3%-a (200 -250 eset évente Magyarországon)

Emlőrák és terhesség együttes előfordulásának gyakorisága kb. minden 3000 – 10 000 terhességre esik 1 emlőrák Tehát a védőnők egész pályafutásuk alatt összesen max. 1 -2 esettel találkozhatnak MD. Kft. 2012.

A 30 éves kor „körül” felismert emlőrákok 10 -20%-a lehet terhesség alatti, vagy szülés/szoptatás utáni 1 éven belül

A női emlő anatómiája

A női emlő anatómiája

Az emlő változása terhességben • Terhesség és laktáció alatt jellegzetes élettani változások jönnek létre a hormonális stimuláció hatására (ösztrogén, progeszteron, prolactin ) – – – Nő az emlő mérete Nő az emlő denzitása Az acinusok kifejezett hiperpláziája alakul ki A TDLU –k (terminal ductal-lobular unit) megnagyobbodnak Az emlőállomány fokozottan vaszkularizálódik A szoptatási tevékenység hatására az acinusok tejet szekretálnak Inaktív emlő Laktáló emlő

A terhesség alatti változások minden képalkotó vizsgálattal láthatók, de a diagnózis nem egyszerű

Fizikális vizsgálat terhességben • A tapintás nehéz a parenchymadús, terhes női emlőben • Előfordulhat, hogy a kóros eltérés nem észlelhető • A tapintható rezisztenciát élettani, a terhességgel összefüggő eltérésnek tulajdoníthatják • A rák diagnózis felállítása ezek miatt késhet

Emlő ultrahang terhességben • Nincs sugárterhelés ! • Elkülöníthető a ciszta a szolid léziótól • Megkönnyíti a pontos célzást (mintavételt) • Terápiás beavatkozás is végezhető az UH segítségével (ciszta leszívás, drainage)

Mammográfia terhességben • • Nő a parenchyma denzitása Nő a parenchyma heterogenitása Ductus dilatáció Fokozott vaszkularizáció • A mammográfia szenzitivitása erősen csökken (90%-ról 35%-ra)!!! Ohuchi N, Suzuki A, Sobue T, et al. Lancet 2016; 387, 10016: 341 -348. • A sugárterhelés miatt terhesség alatt megfontolandó a mammográfia (0, 4 m. Rad a magzatra), a terhességi trimeszterektől függően változó rizikót jelent

Emlő MRI terhességben • Nem ajánlott az első trimeszeterben ! • Kontrasztanyag használata kérdéses a terhesség alatt (átmegy a placentán – teratogén lehet) • Laktáció alatt lehet kontrasztanyagot, adni, de a vizsgálat után 24 órán keresztül nem szabad szoptatni. • A hormonhatások miatt erős parenchymális halmozás van, emiatt nehéz az értékelés

Differenciál diagnózis • • Galactokele Lactációs adenoma Fibroadenoma Lobularis hyperplasia Puerperalis mastitis, abcessus Granulomatosus mastitis PABC ( pregnancy associated breast cancer) PABC, BRCA gén mutációt hordozóknál

Galactokele

Fibroadenoma Ultrahang Szövettan

Ductus ectasia (periductális mastitis) Krónikus gyulladásos és fibrotikus változások miatt a törmelékek elzárják a ductusokat Bimbó váladékozás Bimbó behúzódás Fájdalom, érzékenység Tapintható massza

Tályog (abscessus) Műtét után, a sebészeti kötés („surgical pack”) alatt látható tályog

Tumor a mammográfián

Tomo-szintézis mammográfia Egyes szeletekben nem is látszik a tumor!

Emlőrák St. I. 2 cm-nél kisebb Nem szóródott a nyirokcsomókba Nem szóródott távoli szervekbe

Emlőrák II. stádium Mérete 2 -5 cm Hónaljban nyirokcsomó

Emlőrák III. stádium 5 cm-nél nagyobb 5 cm-nél kisebb, de pl. kapaszkodik a környezettel, vagy a kulcs-csont alatti nyirokcsomókba terjed

Emlőrák IV. stádium A test egyéb helyein (tüdő, máj, távoli nyirokcsomók, csont) áttétek keletkeznek (metasztázisok) Meta, staszisz = utána, megálló (görög)

Gyulladásos emlőrák „Inflammatory breast cancer” Nincs tapintható tumor, a daganatsejtek elzárják a nyirok-utakat: duzzanat, piros és rücskös bőr Terhességben különösen nehéz differenciál diagnosis

PABC példa, 1. 40 éves, 6 hónapja szült, laktál a/ mediolaterális mammogramm, b/ UH-n hipoecho, bőr megvastagodás (csillag) c/ T 1 súlyozott kontrasztos MRI. 4 cm-es tripla negatív emlőrák, 4 év múlva halál

PABC példa, 2. 39 éves, 2 hónapja szült, laktál a/ UH hipoecho massza (csillag), mögötte hang-erősítés (nyilak). b/ mammográfia: neoadjuváns kemoterápia előtt hajlított klip, c/ sagittális T 1 súlyozott MRI vegyesen halmozó massza (csillag) és a klip miatt gyanús melléktermék (nyíl) d/ neoadjuváns kezelés után teljes regresszió

PABC példa, 3. 35 éves, 4 hónappal a szülés után, laktál a/ UH-n szabálytalan cisztikus massza b/ axiális T 1 súlyozott MRI nagy emlő-tumorral, hónalji áttéttel (csillag) c/ szagittális T 2 súlyozott MRI hiperintenzív massza, szabálytalan szélek d/ post-kontraszt T 1 súlyozott kép, nekrotikus tumor (csillag), hónalji met (görbe nyíl), gyanús kicsi második tumor (nyíl)

PABC példa, 4. 40 éves, 9 hónapja szült, laktál a/ mammográfián extrémen denz emlő, bőr megvastagodás (nyíl) b/ T 1 súlyozott szagittális MRI többszörös tumorok, vastag bőr (csillag). Csont- és máj áttétek

A PABC jellemzői • Általában „high grade” tumor • Nagyobb arányban hormon receptor negatív • Gyakoribb a gyulladásos emlőrák • 50 % -ban axilla pozitív, tapintható nyirokcsomó • Emlőbimbó torzulása • A csecsemő visszautasíthatja a tejet • Véres tej • Hamar távoli metasztázist képez • ROSSZABB PROGNÓZIS!

Terhességgel szövődött emlőrák Dr. Vass László patológus következtetése Terhesség és szoptatás alatt emlőrák előfordulhat – nem minden emlőduzzanat fiziológiás az adott periodusban! A betegség felismeréséhez társszakmák együtt gondolkodása elengedhetetlen Legnagyobb diagnosztikus veszély, ha nem realizáljuk a terhesség vagy laktációs állapot fennállását! Sokan core-biopsziát javasolnak, de a finomtűvel végzett aspirációs (FNAB) citológia egyike a legegyszerűbb és legpontosabb diagnosztikai eszközöknek – megfelelő kézben, kommunikációval és tapasztalattal! MD. Kft. 2012.

A terhességgel szövődött emlőrák (PABC) diagnózisa nehéz, még rutinos szakembernek is!