A T F TROD BEZNN CERRAH HASTALIKLARI VE

A Ü T F TİROİD BEZİNİN CERRAHİ HASTALIKLARI VE TANI YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Seher DEMİRER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A. B. D. Endokrin ve Meme Cerrahisi

• Tiroid bezi vücuttaki A Ü T F en büyük endokrin organlardan biridir • 15 -20 gr ağırlığındadır

Anatomi A Ü T F

A Ü T F

Histoloji A Ü T F • Tiroid glandının fonksiyonel ünitesi folliküldür – Kolloid ile dolu lümeni kübik epitel hücreleri çevreler – Aktif folliküller küçüktür – Tiroid hormon sentezinden sorumludur • Parafolliküler “C” Hücreleri – Kalsitonin salgılarlar – Serum iyonize kalsiyum seviyesini ayarlar

Fizyoloji • Tiroid bezinin görevi tiroid hormonlarını A Ü T F sentezlemek, depolamak ve salgılamaktı -T 3 10 kat daha aktifdir -T 4 periferde T 3 e dönüşerek etki eder • Tiroid hormonlarının üretimi ön hipofizden salgılanan Tiroid Stimulating Hormon (TSH) tarafından ayarlanır

Fizyoloji • T 4 ve T 3: TSH salınımı için A Ü T F negatif feedback yapar • TSH hipotalamusdan salgılanan Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) tarafından uyarılır – TRH nın devamlı salgılandığına inanılır – Hipofiz T 3 ve T 4 ün negatif feedback’ine TRH dan daha duyarlıdır

Hormon sentezi A Ü T F • Trapping: Diyetle alınan iyot tiroid bezi tarafından yakalanır (günlük iyot ihtiyacı en az 100 μgr/gün) • Organifikasyon: Tiroid bezi içindeki iyot peroksidaz enzimi yardımı ile I okside olur ve tyrosin’e bağlanarak mono (MİT ) ve diiyodotyrosin’e ( DİT )dönüşür

COUPLING A Ü T F MİT + MİT → DİT MİT + DİT → Triiodotirozin ( T 3 ) DİT + DİT → Tetraiodotirozin (T 4 ) • T 3 ve T 4 follikül içinde thyroglobulin’e bağlı olarak bulunur, kana geçeceği zaman thyroglobulinden ayrılır • Tg makro moleküllü olduğu için tiroid follikül membranından kana geçemez. • T 3 ve T 4 kanda tiroksin bağlayan prealbumin ve tiroksin bağlayan globulinle taşınır

Tiroid Hormonunun Etkileri A Ü T F • Fötusda beyin ve iskelet gelişimi • Bazal metabolizma hızı artışı • Kalpde pozitif inotropik ve kronotropik etki • Katekolaminlere duyarlılık artışı • Barsak motilite uyarımı • Kemik (kalsiyum) turnover artışı • Serum glukozu artışı, serum kolesterol azalması

Tiroid Hastalıklarında Klinik Tanı A Ü T F n Anamnez n Fizik muayene n Laboratuar incelemeleri n Görüntüleme

n Boyunda kitle / kitleler A Ü T F n Nefes darlığı, yutkunma zorluğu n Ses kısıklığı n Boyunda var olan eski kitlenin ya da yeni ortaya çıkan bir kitlenin son birkaç ayda hızla büyümesi n Ailede benign ya da malign tiroid hastalığı öyküsü n Hipotiroidi veya hipertiroidiye dair yakınmalar

HİPOTİROİDİ’NİN BELİRTİLERİ A Ü T F • • • Halsizlik, çabuk yorulma Hareketlerde yavaşlama Kalp atışlarının yavaşlaması Uyku eğiliminin artması Soğuğa dayanıksızlık Ses kalınlaşması, yavaş ve kısık sesle konuşma Ciltte kalınlaşma, kuruluk, saç dökülmesi Kaşların kenarlardan dökülmesi Kabızlık Terleme azlığı Yüz ve göz kapaklarında şişkinlik

HİPERTİROİDİ’NİN BELİRTİLERİ A Ü T F • • • İştah artışına rağmen kilo kaybı Sinirlilik, çabuk yorulma Terleme Sıcağa tahammülsüzlük Çarpıntı İshal veya sık dışkılama Kas güçsüzlüğü Ellerde titreme Bakışlarda şaşkınlık veya korku ifadesi Göz kapağının yukarıya doğru gerilmesi ve göz kapağında şişme • Göz kürelerinin öne doğru fırlaması

NODÜL n Tiroid parankimini oluşturan hücrelerden A Ü T F ( follikül hücreeleri, parafolliküler C hücreleri, Hurthle hücreleri gibi ) köken alan benign ya da malign olabilen, hormon sentezleyebilen ya da sentezlemeyen , boyutu 1 – 2 mm’den 7 – 8 cm’e kadar ulaşan hertürlü neoplaziye nodül denir.

Muayene A Ü T F n n n İnspeksiyonla bir lob normal görülse bile muayene edilmeli Büyümüş olan tiroidin sınırları Nodüllerin ü ü n yeri, sayısı, büyüklükleri ve kıvamı (parankimatöz guatrlar yumuşak ve direngen, kolloidal guatr çok yumuşak, adenomlar katı) Damardan zengin kitleler pulsatildir

n Tiroidin üzerindeki ve arkasındaki oluşumlarla ilişkisi vertikal hareketsiz, transvers hareketli Büyümüş tiroidin etraf dokulara basısına bağlı etkiler (trakea özofagus, damar) Venöz bası ile siyanoz, yüz ve boyun yüzeyel venlerinde dilatasyon olabilir. Subklinik venöz bası, hasta kollarını yukarı kaldırdığında daha belirgin hale gelir. Eksternal juguler ve süperfisyel boyun venlerinde şişkinlik oluşur ki buna Maronon manevrası veya Pemberton belirtisi) Oskültasyon: Üfürüm n A Ü T F n n

n Malign bir nodülü A Ü T F düşündüren fizik bulgular genellikle; n n n nodülün çok sert, duyarsız çevre dokulara fikse olması vokal kord paralizisi Dispne disfaji bölgesel lap varlığı

Yardımcı Muayeneler Larinks muayenesi (vokal kordlar için) Ultrasonografi (solid-kistik, benign malign) n Sintigrafi (sıcak. soğuk) n TFT n A Ü T F n

Tiroid Hastalıkları • Guatr (tiroidin nodüllü / nodülsüz hertürlü büyümesi ) A Ü T F Ø Nontoksik – Diffüz ve Nodüler Guatr Ø Toksik – Toksik Multinodüler Guatr – Toksik Adenom (Plummer Hastalığı) – Graves’ Hastalığı • Tiroid bezinin inflamatuar hastalıkları – Akut süpüratif tiroidit – Subakut (De Quervain) Tiroiditis – Kronik (Hashimoto) Tiroiditis – Fibröz (Riedel) Tiroiditis

Guatr oluşum mekanizması A Ü T F • İyot eksikliği hipotiroidizm’e yol açar • Yüksek TSH tiroidde hipertrofiye sebep olur (diffüz nontoksik guatr) • Folliküller otonom hale gelebilir; otonom folliküller daha fazla büyüme kapasitesine sahiptir (multinodüler guatr) • Folliküller büyümeye ve hormon sentezlemeye devam eder TSH baskılanır (toksik multinodüler guatr)

Tanı araçları • TFT : s. T 3, s. T 4, s. TSH A Ü T F • Tiroid otoantikorları: Anti-tg, Anti-TPO, TRAb (TSH reseptör antikoru) • Tiroid Sintigrafisi • Tiroid Ultrasonografisi • BT / MRI (boyun ve üst mediasten)

Tiroid Nodülüne Yaklaşım A Ü T F TSH → normal-yüksek • Tiroid ultrasonografisi • Nodül kistik, solid, heterojen • Kistik- takip • TİİAB • Solid+Heterojen ( mikst = kistik + solid) sitoloji • BETHESDA KLASİFİKASYONU

Tiroid Nodülüne Yaklaşım TSH → TSH baskılı (düşük) → HİPERTİROİDİ A Ü T F Tiroid Sc • Toksik diffüz guatr ( Graves’ Hastalığı ), toksik multi nodüler guatr, tek toksik adenom (Sıcak nodül ) – Toksik diffüz goitre + soğuk nodül

A Ü T F • Tirotoksikozis – Herhangibir sebeple oluşan tiroid hormonu fazlalığı ( aşırı LT 4 alınması ( tirotoksikoz factitia ) ya da tiroiditlerde tiroid depolarından kana ani hormon boşalması, Struma Ovari gibi) • Hipertiroidizm – Tiroid bezinin fazla çalışmasından kaynaklanan tiroid hormonu fazlalığı • Bu iki klinik antitenin arasındaki farkı anlamak için RAI Uptake yapılır. Tiroid bezinin üretim fazlalıkları olarak kabul ettiğimiz primer hipertiroidilerde uptake artmışken hipertiroidisiz tirotoksikozlarda uptake normal veya azalmış olarak bulunur. Bu farkın değerlendirilmesinde T 3 / T 4 oranına da bakılabilir. T 3 / T 4 oranı > 20 ise hipertiroidi düşünülmelidir. Tirotoksikozlarda T 4 artışı belirgindir.

Hipertiroidi nedenleri A Ü T F 1. Tiroidin aşırı uyarılması: • a. Basedow-Graves’ hastalığı • b. Aşırı HCG • c. Hipofiz tümörleri • d. Aşırı iyot alınımı 3. Tiroid zedelenmesine bağlı • a. Subakut tiroidit • b. Postpartum tiroidit • c. Ağrısız veya sessiz tiroidit • d. Radyasyona bağlı gelisen tiroidit • e. Akut süpüratif tiroidit 4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler 2. Tiroid nodüllerine • a. T 3 veya T 4 hormonlarının aşırı bağlı alınması • a. Toksik otonom fonksiyonel (tirotoksikozis faktisya) tiroid nodülü ( Plummer hast) • b. Struma ovari • b. Toksik multinodüler guatr

Toksik Nodüler Guatr n Sıcak nodüllerin A Ü T F malign olma potansiyeli düşüktür. ( %1’den az) n Tiroid sintigrafisinden sonra USG ile değerlendirme yapılabilir. n TİAB hasta ötiroid hale getirildikten sonra alınmalıdır.

Toksik Nodüler Guatr n Otonom fonksiyon A Ü T F görerek hipertiroidizme yol açan tek ya da multipl toksik nodüllerde; n Antitiroid tedaviyi takiben RAİ verilir ya da Cerrahi uygulanır n (Lobektomi/Totale yakın tiroidektomi)

Graves’ Hastalığı A Ü T F • Hipertiroidizmin en sık görülme sebebidir • Etyoloji otoimmündür ailevi predispozisyon vardır • Tiroid Reseptör Antikoru (TRAb) Graves’ için spesifikdir, diğer otoantikorlarda bulunabilir (Anti. Tg , Anti. TPO ) • Kadınlarda erkeklerden beş kat fazla görülür • İrlandalı Dr. Robert James Graves 1835

Graves’ Hastalığında Klinik A Ü T F • Hipertiroidizm: çarpıntı, sinirlilik, çabuk yorulma, diyare, aşırı terleme, sıcağa tahammülsüzlük, kilo kaybı • Göz bulguları(oftalmopati) • Diffüz guatr

Graves’ de Tedavi A Ü T F n Antitiroid İlaçlar Otoimmün yanıtın baskılanması için 12 -18 ay gibi uzun tedavi gerekir (%50 nüks-%50 remisyon) n Radyoaktif İyot (oftalmopati olmayan olgularda) RAİ oftalmopatiyi arttırır steroid verilmesi gerekir n Cerrahi (Total Tiroidektomi) Hasta cerrahiden önce ötiroid hale getirilmelidir Potasyum iyodür ( Lugol %10 sol. ) bezin kanlanmasını azaltmak için cerrahi öncesi

Tedavi A Ü T F • Antitiroid tedavi Metimazol (Thyromazol 5 mgr tablet ) PTU (Propycil 50 mgr tablet ) İyot, β-blokör tablet: Propranolol HCI (Dideral tablet 40 mg ) Wolf Chaikoff – Jod Basedow • Radyoaktif İyot • Cerrahi (Lobektomi, total tiroidektomi)

Subklinik Hipertiroidi n TSH 0. 1 – 0. 5 m. IU/L olan genç ve orta A Ü T F yaşlı hastalar takip edilebilir, genç, semptomatik ve kardiak riski olanlarda düşük doz antitiroid ilaç önerilir n TSH 0. 1 - 0. 5 m. IU/L arasındaki yaşlılar ve postmenapozallerde antitiroid ilaç başlanmalıdır. n TSH < 0. 1 m. IU/L ise atrial fibrilasyonu veya fibrilasyon riski olanlar ve aşikar osteoporozu olanlarda antitiroid tdv verilir

Antitiroid İlaçlar n Metimazol yarı ömrü uzun ve yan etkileri A Ü T F PTU’dan daha az olduğu için gebelik ve lohusalık dönemi dışında hipertiroidi tedavisinde ilk tercih edilen ilaçtır. n Antitiroid ajanların en önemli yan etkileri agranülositoz ve hepatotoksisitedir.

Tirotoksikoz ve Tiroid Krizi A Ü T F • Akut tirotoksikoz: beta-blokör, barbitürat, kolestiramin • Tiroid krizi: Hızlı tedavi gerektirir beta-blokör, kalsiyum kanal blokörü, PTU, methimazole, sodyum iyodür, digital ve diüretik (kalp yetmezliği için), sıvı ve elektrolit tedavisi

Ultrasonografik Kriterler A Ü T F BENİGN nİyi sınırlı kenarlar n. Kistik eko nİzoekoik, ekoik n. Kalsifikasyonun olmaması n. Hipoekoik halo n. Yumurta kabuğu-lineer kalsifikasyon n. Elastisite yüksek(yumuşak)

Ultrasonografik Kriterler A Ü T F MALIGN n. Düzensiz kenarlar n. Belirgin hipoekojenite n. Santral mikrokalsifikasyon nİnkomplet halo n. Doppler bulguları (Tip 3) n. Servikal LAP n. Daha küresel şekil* n. Düşük elastisite**(sert)

Bethesda Raporlama sistemi ABD (2008) ‘Royal College of Pathologists’ 2010 modifikasyonu (Thy 1 -5) A Ü T F Thy 1 / Bethesda kategori I - Non-Diagnostik veya Yetersiz Thy 2 / Bethesda kategori II - Benign Thy 3 a /Bethesda kategori III - (AUS/FLUS)(ÖBA-ÖBFL)(% 5 -10) Atypia of Undetermined Significance-AUS Önemi Belirsiz Atipi-ÖBA Follicular Lesion of Undetermined Significance-FLUS Önemi Belirsiz Folliküler Lezyon-ÖBFL Thy 3 f/ Bethesda kategori IV -Folliküler Neoplazi veya (% 20 -30) Folliküler Neoplazi şüphesi Thy 4/ Bethesda kategori V – Malignite için şüpheli (% 50 -75) Thy 5/ Bethesda kategori VI – Malign • Baloch ZW, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria forcytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008; 36: 425437. • http: //www. rcpath. org/resources/pdf/g 089 guidanceontherereportingofthyroidcytologyfinal. pdf, accessed October 29, 2010.

n FVPTC ( Folliküler varyant papiller A Ü T F kanser ) n EFVPTC ( Enkapsüle = kapsüllü folliküler varyant papiller kanser ) n NIFTP ( Noninvasiv folliküler tiroid neoplasm with papillary-like nuclei ) n Günümüzde daha agresif olan FVPTC’e göre çok daha az agresif olan EFVPTC’nin yerine NIFTP terminolojisinin kullanımı tercih ediliyor.

ÖDG ve ÖDNG da tedavi A Ü T F • Hastayı toksik hale getirmeden TSH yı baskılamak için LT 4 verilebilir • Bası belirtileri olan • Retrosternal uzanan • Estetik kaygı oluşturan • Nodüllerin sitolojik natürü şüpheli olanlarda cerrahi uygulanır(tüm nodüller tek değerlendirilmelidir)

Tiroid Nodülüne Yaklaşım Algoritma A Ü T F

Tiroidektomi Komplikasyonları A Ü T F • Tiroid krizi • Recurrent laryngeal sinir yaralanması • Superior laryngeal sinir yaralanması • Kanama, hematom • Hava yolu obstrüksiyonu • Hipoparatiroidizm • Seroma • Kötü kozmosis

Tiroidin İnflamatuar hastalıkları A Ü T F • Akut süpüratif tiroidit • Subakut tiroidit (De Quervain) • Kronik tiroidit (Hashimoto) • Fibröz tiroidit (Riedel)