A szvelgtelensg elmleti s gyakorlati vonatkozsai Dr Szab
A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika
Szívelégtelenség-definíció Bármely funkcionális és/vagy strukturális szívbetegségből fakadó klinikai tünetegyüttes, melynek hátterében a szív kamráinak csökkent telődési kapacitása (diastolés funkciózavar), és/vagy csökkent összehúzódási képessége (systoles funkciózavar) áll. AHA / ACC HF guidelines 2001 Klinikai tünet / kóros kamraműködés ESC HF guidelines 2001
Szívelégtelenség gyakorisága (USA) • 5, 000 beteg • 6, 500, 000 ápolási nap / év • 300, 000 haláleset / év • 6% - 10% > 65 év • eü. Költségvetés 5. 4%-a • 2 x incidencia növekedés/10 év Gottdiener J et al. JACC 2000; 35: 1628 Haldeman GA et al. Am Heart J 1999; 137: 352 Kannel WB et al. Am Heart J 1991; 121: 951 O’Connell JB et al. J Heart Lung Transplant 1993; 13: S 107
The Cardiovascular Health Study • n = 5888 • kor > 65 év • követési idő 5. 5 év • USA 4 centruma • INCIDENCIA: 19. 3 / 1000 beteg/év Gottdiener J et al. JACC 2000; 35: 1628
Milyen gyakori a szívelégtelenség? Tüneteket okozó szívelégtelenség Az incidencia és prevalencia nő a korral és gyakoribb ffiakban Tünetmentes systolés bal kamra elégtelenség Az átlagpopuláció 3%-a A mortalitás alacsonyabb az asymptomaticus betegekben Diastolés balkamra elégtelenség Prevalenciája pontosan nem ismert clinical evidence
Klinikai tünetek • Nyugalomban vagy terhelésre jelentkező légszomj/fáradtságérzés • Csökkent terhelési kapacitás • Folyadékretenció – Kisvérköri – Nagyvérköri oedemaképződés
Kóroktan • Hypertensiv cardiomyopathia • ischaemiás szívbetegség (2/3) szívelégtelenség Myocarditisek Idiopathiás DCM Infiltrativ betegségek Toxicus ártalom Collagenosisok Tachycardiomyopathia Endokrin (hypo-, hyperthyreosis) Peripartum cardiomyopathia
NYHA tünetek alapján történő osztályozás Class I A fizikai aktivitás nem korlátozott; átlagos fizikai aktivitás nem okoz fáradtságot, légszomjat Class II a fizikai terhelhetőség kis fokú csökkenése; átlagos fizikai aktivitás gyengeséget, légszomjat okoz Class III a fizikai teljesítőképesség csökkent; nyugalomban panaszmentes, az átlagosnál kisebb fizikai terhelés fáradtságot, légszomjat okoz Class IV bármely fizikai aktivitás panaszt okoz; nyugalmi panaszok; kis fizikai terhelésre a panaszok fokozódnak clinical evidence heart failure
HAJLAM Hypertensio Diabetes, Hyperchol. Családi halmozódás Kardiotoxinok Szívelégtelenség-klinikai jellegzetességek A keletkezés és progresszió folyamata A B Asymptomaticus BK dysfunctio Systoles / Diastoles C Dyspnoe, Fáradékonyság Csökkent terhelési kapacitás D Nyugalmi tünetek AHA / ACC HF guidelines 2001
Balkamra elégtelenség és túlélés Prognózis 50 <30 Post MI n=196 40 Mortalitás 30 % 31 -35 20 36 -45 10 0 20 Brodie B. et al Am J Cardiol 1992; 69: 1113 46 -53 30 40 50 LVEF 54 -60 >60 60 70 80
Kivizsgálás • Anamnézis (családi!) • Fizikális vizsgálat – Sápadtság, cyanosis, ícterus, jugularis vénák, abnormis szívcsúcslökés, pulzusqualitások, hepatomegalia, oedema, ascites, pleuralis folyadék, galoppritmus, pulmonalis pangás • • 12 -elvezetéses EKG Mellkas RTG Echocardiographia Labor (ionok, vesefunkció, máj, szív) Holter EKG Terheléses EKG Coronariabetegség diagnózisa (szcintigraphia, stressz echo, coronarographia) • Endomyocardialis biopsia-rutinszerűen nem jav.
12 -elvezetéses EKG
Holter EKG Reveal ® ILR recordings; Medtronic data on file.
A HRV ÉS A SZÍVELÉGTELENSÉG KAPCSOLATA
Beültethető EKG regisztráló Patient Activator Reveal® Plus ILR 9790 Programmer
Echocardiographia • Diastoles (relaxációs) funkciózavar • E/A<1, DT>240 ms • Systoles funkciózavar • (Quinones: Dd 2 -Ds 2/Dd 2)
Myocardium szcintigraphia
Coronarographia
Kezelés célja Túlélés Mortalitás terhelési kapacitás Életminőség Neurohormonalis változások a szívelégtelenség progressioja tünetek
A szívelégtelenség kezelésének protokollja Rizikófaktorok felmérése Toxicus hatások kerülése ACEI egyes betegekben ACE-i blokkoló A B C ACE-i blokkoló Diureticum / Digitalisz D Mech. eszközös Transzplantáció AHA / ACC HF guidelines 2001
ACEI- hatásmechanizmus VASOCONSTRICTIO ALDOSTERONE VASOPRESSIN SYMPATH. tónus VASODILATATIO PROSTAGLANDIN Kininogen t. PA Angiotensinogen RENIN Angiotensin I A. C. E. ANGIOTENSIN II Inhibitor Kallikrein BRADYKININ Kininase II Inactive Fragments
ACEI-indikáció • Symptomás szívelégtelenség • Asymptomaticus balkamra-elégtelenség - LVEF < 35 - 40 % • magas kockázatú betegek AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001
Mortalitás csökkentés ACE inhibitorral Tanulmány CONSENSUS SOLVD treatment AIRE Vheft-II TRACE SAVE ACE-i Enalapril Ramipril Enalapril Trandolapril Captopril Klinikai státusz CHF CHF CHF / LVD SMILE HOPE Zofenopril Ramipril High risk
AIRE ACE-i Placebo 30 20 Mortalitás % 10 10 0 0 6 n = 2006 MI utáni szívelégtelenség Lancet 1993; 342: 821 Ramipril p = 0. 002 12 18 hónapok 24 30
SAVE ACEI 30 Asymptomaticus kamrai dysfunctio post MI Placebo n=1116 20 Mortalitás % n = 2231 3 - 16 nap post AMI EF < 40 12. 5 --- 150 mg / day N Engl J Med 1992; 327: 669 Captopril n=1115 10 0 0 ² -19% p=0. 019 1 2 évek 3 4
SOLVD (Treatment) ACEI 50 p = 0. 0036 Placebo n=1284 40 % Mortalitás 30 Enalapril n=1285 20 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF < 35 10 N Engl J M 1991; 325: 293 0 0 6 12 18 24 30 hónapok 36 42 48
ACE-I-mellékhatás • Hypotensio • Romló vesefunkció • Hyperkalemia • köhögés • Angioedema • neutropenia
ACE-I-KONTRAINDIKÁCIÓ • Intolerancia (angioedema) • Bilateralis veseartéria stenosis • terhesség • veseelégtelenség (kreatinin > 3 mg/dl) • Hyperkalemia (> 5, 5 mmol/l) • súlyos hypotensio
ARB • ACE gátló intolerancia esetén • ACEI, digitálisz, diureticum és aldoszteron antagonista mellett is fennálló szívelégtelenség (NYHA II-IV) ha nincs vesefunkció csökkenés és/vagy hypotensio
Szívelégtelenség és gyógyszeres kezelés ARB (IDNT) 30 Irbesartan RR 37% P<0, 001 RRR 23% P=0, 15 Amlodipin Kontroll 20 Személyek (%) 10 0 0 6 12 18 Utánkövetés (hónap) 24 30 36 42 48 54 60 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851 -860. Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.
Irbesartan és lisinopril szívelégtelenségben az ETT* átlagos változása a kiindulási 100 értékhez képest a 12. héten 80 ETT (mp) 77, 5 68, 0 60 40 20 0 lisinopril n=57 irbesartan n=58 *terhelési tolerancia teszt (exercise tolerance test) Vijay N, Alhaddad IA, Denny DM et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 68 A
Béta-blokkoló hatásmechanizmus • ß 1 receptorok sűrűsége • A katekolaminok cardiotoxicus hatása csökken • neurohormonalis aktiváció • szívfrekvencia • Antiischaemiás hatás • Vérnyomáscsökkentő hatás • Antiarrhythmiás hatás • Antioxidáns, antiploriferatív
Béta-blokkoló indikáció • symptomás szívelégtelenség • asymptomaticus balkamra elégtelenség - LVEF < 35 - 40 % • St. p. AMI AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001
COPERNICUS vizsgálat Béta-blokkoló 100 90 Túlélés % N = 2289 III-IV NYHA 80 Carvedilol 70 p=0. 00014 35% RR 60 Placebo 50 0 NEJM 2001; 344: 1651 4 8 12 16 20 hónapok 24 28
MERIT-HF Béta-blokkolók Placebo 15 p=0. 0062 Mortalitás % 10 Metoprolol 5 NYHA II-IV N=3991 0 34% rizikócsökkenés 0 Lancet 1999; 353: 2001 3 6 9 12 15 hónapok 18 21
US-CARVEDILOL Béta-blokkoló 1. 0 Carvedilol (n=696) 0. 9 túlélés % p<0. 001 0. 8 0. 7 NYHA I-II Placebo (n=398) rizikócsökkenés 65% 0. 6 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Napok NEJM 1996; 334: 1349 -55
Béta-blokkoló mellékhatás • Hypotensio • Folyadékretentio / romló szívelégtelenség • fáradtság • Bradycardia / blokk • dóziscsökkentés • pacemaker • Csak súlyos esetben kell befejezni a kezelést
Béta-blokkoló kontraindikáció • Asthma bronchiale • AV block • Symptomás hypotensio / Bradycardia • Diabetes NEM kontraindikáció
Diureticumok-hatásmechanizmus Thiazid Kéreg Cl-Na csere gátlás Kalium-spóroló Na visszaszívás gátlás Kacs diureticumok Medulla Cl-Na-K csere gátlás Henle kacs gyűjtőcsatornák
Vízhajtó-indikáció 1. Symptomás szívelégtelenség, folyadékretentio • Oedema • Dyspnoe • Jugularis nyomásnövekedés • Májmegnagyobbodás • Tüdőoedema (RTG) AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001
RALES vizsgálat Spironolacton 1. 0 Mortalitás Aldactone 18%; Placebo 23% 0. 9 túlélés 0. 8 Aldactone 0. 7 N = 1663 NYHA III-IV Átlagos követési idő: 2 év 0. 6 p < 0. 0001 0. 5 NEJM 1999; 341: 709 Placebo hónapok 0 6 12 18 24 30 36
Spironolacton indikáció • ACE-i, diureticum, digitálisz, BB ellenére fennálló tünetek AHA / ACC HF guidelines 2001 • Javasolt előrehaladott szívelégtelenségben (NYHA III-IV), ACE-i és vízhajtó mellett • Hypokalemia ESC HF guidelines 2001
Hatásmechanizmus digitálisz Na-K ATPase Na+ K+ K+ Na-Ca csere Na+ Ca++ Myofilamentumok Ca++ kontraktilitás
Digitálisz- indikáció • nem megfelelő válasz ACE-i + diureticum + BB kezelés esetén AHA / ACC Guidelines 2001 • ACE-i + diureticummal kombinálva perzisztáló tünetek esetén ESC Guidelines 2001 • pitvarfibrillatio esetén -frekvenciakontroll Dózis: 0. 125 - 0. 250 mg / nap
DIG vizsgálat Digitálisz 50 40 Mortalitás % 30 Placebo 20 p = 0. 8 n=3403 N=6800 NYHA II-III 10 Digoxin n=3397 0 0 N Engl J Med 1997; 336: 525 12 24 hónapok 36 48
Vasodilatatorok Vénás Nitrát Molsidomine Kevert hatás Calcium antagonisták Alfa-blokkolók ACE-I, ARB Artériás vasodilatatio Artériás Minoxidil Hydralazine Vénás dilatatio
Reszinkronizációs kezelés CRT-biventricularis pacemaker • • Intra-, és interventricularis asynchronia Symptomás NYHA III-IV DCM, ischaemiás cardiomyopathia QRS>130 msec LVEF<30% BK végdiastoles átmérő>55 mm Postinfarctusos betegben ICD-vel kombinálva (EF<30% esetén)
Szívtranszplantáció indikációja • Refrakter cardiogen shock • Intravénás inotrop dependencia • Súlyos ischaemiás tünetek –revascularisatio nem lehetséges • Visszatérő symptomás kamrai ritmuszavarok, melyek az alkalmazott kezelésre nem reagálnak Kontraindikáció: kor, súlyos társbetegség
Komplikációk prevenciója • Thromboembolia – Paroxysmalis, permanens pitvarfibrillatio – Nagyfokban dilatált bal kamra – Bal kamrai thrombus – Jelentősen csökkent LVEF Anticoagulans kezelés
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !
- Slides: 50