A slyos korai mhen belli retardci diagnosztikja Elltsi

A súlyos, korai méhen belüli retardáció diagnosztikája. Ellátási protokoll a Honvéd Kórházban Tidrenczel Zsolt, Nádor Csaba, Demeter János Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Szülészet- Nőgyógyászati Osztály, Genetikai Centrum, Budapest

IUGR Intrauterine growth restriction (IUGR) refers to a condition in which a fetus is unable to achieve its genetically determined potential size. A terhességek kb. 10 -12%-t érinti Definíció szerint: o magzati becsült súly [abdominal circumference (AC)<10 percentil] o és valódi IUGR esetén lepényi funkciózavar jele (a. umbilicalis PI>95 percentil) – 2002 -es konszenzus kongresszus

Intrinsically small fetuses (genetics, others) 20% Healthy small fetuses (SGA) 40% Growth restricted fetuses (IUGR=FGR) 39%

Ø Ha kizártuk a primer magzati okot (pl. genetikai, …) Ø Ha kizártuk az extrinsic okot (pl. anyai betegség, infekció, környezeti, …) IUGR(FGR) SGA Oka: általában lepényi funkció zavar Oka: általában ismeretlen (konstitucionális, egyéb? ? ) Rossz perinatális kimenetel Jó perinatális kimenetel Eltérő klinikai menedzsment szükséges

PORTO- Prospecting Obse. Rvational Trial to Optimize Pediatric Health in IUGR § 2013 -as közlemény, American Journal of Ob&Gyn • Multicentrikus study 7 írországi egyetemi centrumból 1116 terhes vizsgálatával (egyes terhességben), magzati becsült súly < 10 percentilis • A tanulmány elsődleges célja: meghatározni azokat az ultrahangos és Doppler paramétereket, melyek a perinatális kimenetelt döntően befolyásolják 10 percentil alatti súlyú magzatoknál • Másodlagos célja: mely paraméterek segítik legjobban elkülöníteni a lepényi elégtelenségen alapuló IUGR-t az alkatilag kis méretű, de egészséges magzatoktól (SGA)?

PORTO- Prospecting Obse. Rvational Trial to Optimize Pediatric Health in IUGR Adverse perinatal outcome (intraventriculáris vérzés, periventriculáris leukomalácia, hypoxiás- ischémiás encephalopathia, NEC, bronchopulmonáris dysplasia, sepsis, halál) tekintetében szignifikáns önálló predictor: § becsült súly < 3 percentil § becsült súly / haskörfogat < 10 percentil + Kóros art. Umbilicális flow (PI>95 percentil, diasztolés blokk- AEDF, reverse flow – AREDF) § Önmagában a 10 percentilis alatti becsült súly és az oligohydramnion sem önálló prognosztikai faktor

IUGR típusai KORAI IUGR <32 hét (1 -2%) KÉSŐI IUGR >32 hét (5 -6%) Súlyos placentáris inszufficiencia Enyhe placentáris inszufficiencia Krónikus hypoxia, Szisztémás CV adaptáció Krónikus hypoxia ritka, Centrális CV adaptáció Jó hypoxia tolerancia Alacsony fokú hypoxia tolerancia Magas mortalitás és morbiditás (koraszülöttség, komplikáló anyai betgségek, pl. toxeamia, …) Alacsony mortalitás, de relative magas morbiditás (rossz hypoxia tolerancia, neurológiai következmények)

A magyarországi adatok… GA<32 és IUGR korasz. (%) össz. (%) Élveszületés Koraszülöttek száma GA<37 GA<32 és IUGR 2010 90355 6396 3973 1217 109 8, 96 1, 21 2011 88049 7050 3942 1160 109 9, 40 1, 24 2012 90269 6540 4030 1128 115 10, 20 1, 27 2013 88689 6516 4010 1182 96 8, 12 1, 08 Forrás: NEFI, NIC adatbázis, Valek Andrea

Súlyos, korai IUGR (<32 hét) problematikája § Koraszülöttség. NIC-ben ápolt kis súlyú koraszülöttek életben maradását a gesztációs kor hetente 31%-al, a születési súly 250 gronként 54%-al növeli (Dr Szabó Miklós, 2011) § Ugyanakkor a késlekedés a terhesség befejezésére fatális következményekkel járhat (definitív asphyxia, méhen belüli elhalás- IUFD) § Nincsenek nemzetközileg elfogadott megbízható protokollok § Az intrauterin magzati keringési paraméterek csak az édesanya statusával együtt értékelhetőek (korai IUGR hátterében kb. 40%-ban súlyos praeeclampsia áll!!!) – anyai vitális indikáció!! Szülészeti és neonatológia (jogi) szempontból is ideális döntést hozni lényegében nem lehet!!

Korai IUGR – a lepényi elégtelenség vizsgálata • CTG- a korai terhességi kor és a magzati idegrendszer éretlensége miatt klasszikusan nem értékelhető- gyakran napokig, hetekig vonalszerű • Biophysicális profil (magzat tónusa, magzatmozgás, légző mozgás, magzatvíz mennyiség, CTG) • Doppler flowmetria Uteroplacentáris egység Fetoplacentáris egység A. uterinák vizsgálata Artériás oldal Vénás oldal - a. umbilicalis (Ut. A) - v. umbilicalis - a. descendens - v. descendens - a. cerebri media (ACM) - v. renalis - aorta isthmus (Ao. I) - ductus venosus (DV) stb…

• • • Normál keringés Kezdődő keringéscentralizáció Kóros flow, centralizált keringés Kóros flow, diasztolés blokk Kóros flow, reverse áramlás Keringés összeomlás, IUFD

A magzati flowmetriás paraméterek progressziója lepényi elégtelenségben (Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management, Figueras, Gardosi 2010 AJOG) A. umbilicalis ACM Ductus venosus ~50% 20 -30% <15% CPR=ACM PI/ Ut. A PI Cerebroplacentar ratio

Progression of Doppler abnormailities in intrauterine growth restriction, O. M. Touran et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32; 160 -167 a. umb PI ^ MCA/a. umb ˇ diastolés stop MCA/a. umb ˇ Reverse flow DV PI ^ v. umb. DV negatív a-hullám

Lepényi elégtelenség kaszkádja Hypoxia. Keringés centralizáció Krónikus szakasz/ Hetek Acidosis- Csökkent cardialis complience Maradandó károsodás Akut szakasz/ Napok Halál TERMINÁLÁS? ? Hosszú távú kimenetel ? ?

TRUFFLE- Véletlenszerű besorolás a terhesség befejezési stratégiájára CTG – STV Ductus venosus hiányzó PI>95 p vagy negativ „a” hullám EREDMÉNYE: Súlyos, korai, 32 hetet megelőzően kialakult IUGR esetén: • A flowmetriás paraméterek mind az elsődleges, mind a másodlagos végpont tekintetében egyenértékűek a CTG monitorizálással • 2 éves korig a neurológiai károsodás esélye a legalacsonyabb, ha befejezés a Ductus venosus hiányzó vagy negativ „a” hullám esetén történik (vagy súlyos CTG eltéréskor ill. vitalis anyai indikáció esetén)

Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol, Figueras, Gratacos, Fetal Diagn Ther, January 2014 I. Mild placental insufficiency II. Severe placental insufficiency III. Low- suspicon fetal acidosis IV. High- suspicion fetal acidosis

Protokollunk, Korai IUGR <32 hét [EFW<p 10, Ut. A PI>p 95, ACM PI<p 5, CPR<p 5] Stádium II. [Ut. A AEDV, DV PI<p 95, Ao. I reverse diast. flow] Stádium III. Várakozó álláspont CTG naponta, Flow 2 naponta Inductio? ? SC Várakozó álláspont, egyéni mérlegelés CTG és Flow naponta (2 x) SC [Ut. A REDV, DV PI>p 95] Stádium IV. Sürgősségi SC [Ut. A REDV, DV reverse „a” flow, Ut. V pulzatilis áramlás] Vitális anyai indikáció, Súlyos CTG eltérések Terminálás Stádium I. Várakozó álláspont CTG és Flow heti 2 x

Összefoglalás • • A súlyos, korai IUGR összetett szülészeti, neonatológiai, jogi probléma Ideális döntést hozni általában nem lehetséges Hiányoznak a széles körben elfogadott nemzetközi protokollok A döntés mindig egyéni, figyelembe véve a magzati és anyai tényezőket is Jogilag és etikailag is elengedhetetlen a családdal történt mindenre kiterjedő megbeszélés, „közös döntés” A döntési folyamat legfontosabb része a terhesség befejezésének időzítése, mely során leginkább a Doppler flowmetriás paraméterekre támaszkodhatunk (a. umbilicalis, ACM, ductus venosus) Vitalis indikáció hiányában a várakozó álláspont javasolt A háttérben álló lepényi elégtelenség stádium alapú besorolása segíthet a jobb döntésben és a rövid ill. hosszú távú neonatológiai kimenetel javításában