A regionalizao da sade no Brasil condicionantes avanos

A regionalização da saúde no Brasil: condicionantes, avanços e desafios Ana Luiza D’Ávila Viana (DMP/USP) Luciana Dias de Lima (Ensp/Fiocruz) II Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde II Seminário Preparatório Brasília, 19 de junho de 2013

Regionalização § É uma função precípua do Estado e envolve a definição de recortes regionais para fins de planejamento e gestão territorial. § Preocupações com a utilização de critério regionais se expressam na trajetória histórica de conformação de sistema nacionais e universais em vários países europeus, onde as regiões adquirem duplo sentido: 1. base territorial para o planejamento e organização de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção que possuem distintas densidades tecnológicas e capacidades de oferta de ações e serviços de saúde; 2. espaços geográficos vinculados à condução político-administrativa do sistema de saúde. 2

Regionalização § No Brasil, a regionalização da saúde é um fenômeno de enorme complexidade tendo em vista: a) as desigualdades e diversidades regionais subjacentes; b) a abrangência das atribuições do Estado na saúde; c) a multiplicidade de agentes (governamentais e nãogovernamentais; públicos e privados) envolvidos na condução e prestação da atenção à saúde. § Destaca-se que os mecanismos de coordenação e cooperação intergovernamental são especialmente críticos para a regionalização no Brasil, frente às características da federação: interdependência federativa como um elementos intrínseco à configuração do SUS. 3

Regionalização § Processo técnico-político de múltiplas dimensões, que envolve: § a distribuição de poder e as relações estabelecidas entre governos, organizações públicas e privadas e cidadãos em diferentes espaços geográficos (Fleury e Ouverney, 2007; Viana e Lima, 2011). § o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de planejamento, administração, coordenação, regulação e financiamento de uma rede de ações e serviços de saúde no território (Mendes, 2010; Kuschnir e Chorny, 2010). § a incorporação de elementos de diferenciação e diversidade socioespacial na formulação e implementação de políticas de saúde (Viana et al. , 2008). § a integração de diversos campos da atenção à saúde e a articulação de políticas econômicas e sociais voltadas para o desenvolvimento e redução das desigualdades regionais (Gadelha et al. , 2009).

Condicionantes da regionalização no Brasil § Diversos são os fatores e a natureza dos fenômenos que condicionam esse processo. § Três planos de análise: 1. os aspectos que demarcam a regionalização na política nacional de saúde (trajetória e institucionalidade) com ênfase no período recente (pós-88); 2. os fatores condicionantes e os diferentes estágios da regionalização nos estados brasileiros vigentes em 2010; 3. os elementos de diferenciação e diversidade regional e suas repercussões para a configuração territorial do sistema. § Por meio dessa abordagem, afirma-se que existem múltiplas escalas de determinação da regionalização (nacional, estadual, regional e local).

Condicionantes da regionalização no Brasil Nacional Trajetória e institucionalidade da regionalização na política nacional de saúde Estadual Contexto Direcionalidade Processo Histórico-estrutural Político- institucional Conjuntural Orientações Objeto Atores Estratégias Instrumentos Institucionalidade Governança Regional Lógicas de organização territorial das ações e serviços (abrangência e natureza das ações) Dinâmicas territoriais, perfil socioeconômico e características da rede de serviços de saúde Recursos financeiros disponíveis e condições de financiamento público em saúde Dinâmica das relações públicoprivadas

Resultados de pesquisas diversas Planos de análise Estratégias Nacional • Revisão bibliográfica e análise documental. • Entrevistas com gestores no plano nacional. Estadual • Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados). • 91 entrevistas semi-estruturadas com 103 dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e COSEMS • Análise documental (planos, leis, normativas, atas das CIB) • Observação participante nas reuniões da CIB Regional • Pesquisas direcionadas para regiões específicas (Amazônia Legal) • Elaboração de base de indicadores e aplicação de técnicas estatísticas (modelo de análise fatorial e de agrupamentos) para diferenciação das regiões de saúde. • Análise dos gastos públicos em saúde com base no SIOPS. • 5 estudos de caso nos CGR : Belém (PA), Vitória da Conquista (BA), Cachoeiro de Itapemirim (ES), Caxias do Sul (RS), Rondonópolis (MT).

A regionalização na política nacional: continuidade e mudanças § A política de saúde brasileira desenvolveu mecanismos próprios de indução e coordenação, permitindo a acomodação das tensões federativas nos processos de organização políticoterritorial do SUS. O Ministério da Saúde ocupou papel de destaque nesse processo por meio da normatização, em geral associada a mecanismos financeiros, que favorecerem a adesão e implantação de políticas, e o aprendizado institucional das secretarias de saúde. § Diferentes contextos e atores influenciaram a construção e revisão das instituições vigentes, sendo possível a identificação de elementos de continuidade e mudanças na regulamentação federal do SUS. § 8

A regionalização na política nacional: continuidade e mudanças § Quatro elementos-chave foram objeto de regulação: (1) formas de integração das ações e serviços no território (racionalidade sistêmica); (2) formas de organização e prestação da atenção à saúde (modelos de atenção à saúde); (3) mecanismos utilizados para transferência de recursos federais (mecanismos de financiamento federal); (4) formas de relacionamento e divisão de funções e responsabilidades entre os governos (relações e acordos federativos). 9

A regulação do processo de organização político-territorial do SUS (I) Período Principais portarias em vigor Racionalidade Sistêmica Mecanismos de financiamento federal 1990 a 1992 NOB 91/92 Ausente Única forma utilizada: repasse Ausente direto ao prestador segundo produção aprovada Negociações em âmbito nacional por meio dos Conselhos de Representação dos Secretários Estaduais (CONASS) e Municipais (CONASEMS) e Comissão Intergestores Tripartite (CIT) 1993 a 1995 NOB 93 Fraca: vinculada às negociações municipais isoladas Forma preponderante: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada Forma residual: transferências em bloco (“block grants”) segundo montante definido no teto financeiro Definição de responsabilidade sobre algumas ações programáticas e de vigilância (sanitária e epidemiológica) para a condição de gestão mais avançada vigente (semiplena) Negociações em âmbito nacional e estadual, por meio dos Conselhos de Representação dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) e Comissão Intergestores Bipartite (CIB) Iniciativas isoladas de consórcios Formalização de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SUS 1996 a 2000 NOB 96 Moderada: vinculada às negociações intermunicipais, com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e Integrada - PPI) Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (“project grants”) por nível de atenção à saúde, tipo de serviço e programas PACS/PSF Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais, catarata, varizes, atenção de urgência/emergência, doenças infecciosas, vigilância sanitária, atenção á população indígena. ) Negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex: CIB regionais) Iniciativas isoladas de consórcios Formalização de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SUS e da PPI Fonte: Adaptado de Viana, Lima e Oliveira, 2002. Modelos de Atenção Relações e acordos federativos

A regulação do processo de organização político-territorial do SUS (II) Período Principais portarias em vigor Racionalidade Sistêmica Mecanismos de financiamento federal Modelos de Atenção Relações e acordos federativos 2001 a 2005 NOAS 2001/ 2002 Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no planejamento regional; ênfase nas negociações intermunicipais no processo de planejamento sob coordenação da instância estadual (PPI, Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor de Investimentos) Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (“project grants”) por nível de atenção à saúde, tipo de serviço e programas, incluindo a definição de referências intermunicipais Manutenção dos dispositivos anteriores e: Definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica Redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade Redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade Criação de protocolos para assistência médica 2006 a 2010 Pacto pela Saúde Forte: vinculada à ampliação da concepção que embasa a regionalização da saúde no âmbito estadual; ênfase na pactuação política entre as diferentes esferas de governo; manutenção dos instrumentos previstos na NOAS (PPI, Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor de Investimentos) Transferências em grandes blocos segundo nível de atenção à saúde, tipo de serviço, programas e funções Fonte: Adaptado de Viana, Lima e Oliveira, 2002. Negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex: CIB regionais) Iniciativas isoladas de consórcios Formalização de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SUS, da PPI e de experiências de contrato de gestão isoladas Implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde, Pacto da Atenção Básica) Definição de responsabilidades Negociações em âmbito nacional, em todos os níveis e campos de estadual e regional, por meio da atenção conformação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR) Formalização de acordos entre gestores por meio da PPI, da assinatura de termos de compromissos entre os gestores no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida. Implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados (conjunto de metas atreladas a indicadores)

A regulação do processo de organização político-territorial do SUS (III) Período Principais portarias em vigor Racionalidade Sistêmica Mecanismos de financiamento federal Modelos de Atenção Relações e acordos federativos A partir de 2011 Portaria n. 4. 279 Decreto 7508 Forte: vinculada à definição das ações e serviços mínimos em cada região, à rede de atenção à saúde e às listas de ações e serviços e medicamentos; ênfase na formalização dos compromissos entre as diferentes esferas de governo no âmbito das regiões; ênfase no planejamento ascendente e criação de novos instrumentos de apoio à regionalização (mapa de saúde; Contrato Organizativo de Ação Pública; Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde, Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) Transferências em grandes blocos segundo nível de atenção à saúde, tipo de serviço, programas e funções Definição dos compromissos financeiros de cada ente nas regiões. Definição de responsabilidades em todos os níveis e campos de atenção. Indução à conformação de redes de atenção específicas (rede de Atenção às Urgências, Rede Cegonha) Fonte: Adaptado de Viana, Lima e Oliveira, 2002. Negociações em âmbito nacional, estadual e regional, por meio das Comissões Intergestores (CIT, CIB e Comissões Intergestores Regionais - CIR) Formalização de acordos entre gestores por meio da contratos estabelecidos nas CIR. Mecanismos de monitoramento, avaliação de desempenho e auditoria definidos no contrato.

O Decreto 7508/2011 As propostas em curso se inspiram na experiência prévia de regionalização no estado de Sergipe. § Expressa o modo como a regionalização se incorporou na política nacional de saúde: § papel central do Executivo Federal na regulamentação da regionalização. § importância dos governos estaduais em articulação com os municípios na condução do processo de planejamento e regulação regional. § preponderância da lógica organizativa e setorial enquanto objeto central da regionalização. § 13

O Decreto 7508/2011 § Mudanças no caráter indutor da política: pouca importância dos incentivos financeiros vinculados aos mecanismos de transferência intergovernamental de recursos; § ênfase do aspecto da “segurança jurídica” e na formalização das relações intergovernamentais (contratos); § valorização das instâncias de cogestão regionais (Comissões Intergestores Regionais) no processo de planejamento e gestão dos contratos. § 14

A regionalização da saúde nos estados brasileiros Multiplicidade das experiências desenvolvidas no país vigentes em 2010. § Identificação de diferentes estágios da regionalização com base em duas categorias principais: institucionalidade e governança. § Institucionalidade Existência de normas, recursos, incentivos e construções cognitivas que integram o processo regulatório. História e conteúdo da regionalização (elementos levados em consideração na definição dos recortes regionais). Governança Capacidade dos atores Estatais (organizações, governos e burocracia) construírem um quadro institucional estável que favoreça a administração de conflitos e o estabelecimento de relações cooperativas entre eles. O estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo voltado para a consecução de metas e objetivos definidos e acordados. 15

Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados. Brasil, 2010 Institucionalidade Governança Coordenada/cooperativa Avançada Intermediária SP, MG SE, CE PR MT ES RS MS Cooperativa AC PI, RN SC RO PE Coordenada/conflitiva Conflitiva Indefinida Total Incipiente 9 AP 6 13 5 2 AL PA BA RJ GO Total AM, RR 1 7 PB 5 24

A regionalização da saúde nos estados brasileiros § Mudanças no exercício de poder na política de saúde, que se traduz por: § § § introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias; relevância das Secretarias de Estado de Saúde na condução da regionalização, revalorização e fortalecimento das suas instâncias de representação regional; criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano regional (Colegiados de Gestão Regionais) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos municípios pólo e dos representantes regionais das Secretarias de Estado de Saúde; revisão das formas de organização e representatividade dos Cosems e das Comissões Intergestores Bipartites; revisão de acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de descentralização. 17

A regionalização da saúde nos estados brasileiros Dimensões Condicionantes § § Histórico-estrutural § § § Político-institucional Conjuntural (ação política) § § § § Histórico de conformação do estado e de suas regiões Dinâmica socioeconômica, redes de transporte e comunicação, e infra-estrutura de serviços Características do sistema de saúde (complexidade, perfil e distribuição da oferta de serviços) Legado de implantação de políticas prévias Aprendizado institucional acumulado pelas instâncias colegiadas do SUS e pelos governos estaduais e municipais nos diversos campos e funções gestoras da saúde Existência de uma cultura de negociação intergovernamental Qualificação técnica e política da burocracia governamental Modos de operação e condução das políticas de saúde Perfil, trajetória e capacidade de liderança dos atores políticos Influências políticas Dinâmica das relações intergovernamentais Prioridade da regionalização na agenda governamental dos estados 18 e municípios

Diversidade e desigualdade territorial e suas implicações para a saúde § § O Brasil é um país imenso e heterogêneo, que vem passando por importantes transformações demográficas, econômicas e sociais que repercutem sobre as dinâmicas territoriais (distintas configurações e formas de uso do território): § importância do fenômeno da urbanização e concentração populacional em metrópoles (em 2010, 84% e 44% da população viviam, respectivamente, em áreas urbanas e regiões metropolitanas); § importância dos movimentos migratórios internos com maior incremento populacional dos municípios com mais de 100 mil habitantes (cidades médias e grandes). Regiões caracterizadas por intensa concentração (e mobilidade) populacional, de atividades econômicas e de serviços sociais versus regiões de rarefeita densidade demográfica e baixo dinamismo econômico, cuja população apresenta tendência de estagnação ou mesmo redução. 19

Evolução do percentual da população urbana e rural Brasil, 1940 a 2010 Fonte: Elaborado a partir de dados censos demográficos do IBGE.

Taxa média geométrica de crescimento anual da população residente, segundo municípios (%). Brasil, 2000 -2010 Fonte: IBGE. Censo Demográfico 2000/2010 (IBGE, 2010).

Diversidade e desigualdade territorial e suas implicações para a saúde Existência de regiões caracterizadas por dinâmicas singulares (situações geográficas), como a Amazônia Legal (60% do território; 9 estados) e as áreas de fronteira internacional (27% do território). As diferentes dinâmicas territoriais têm implicações para a saúde de várias formas, ao afetarem: § § § o padrão de ocorrência de agravos e doenças na população; a configuração do sistema e utilização dos serviços de saúde; as exigências em termos das políticas e dos programas de saúde e a efetividade de seus resultados. 22

Diversidade e desigualdade territorial e suas implicações para a saúde A abrangência e natureza das ações desenvolvidas determinam diferentes critérios para organização regional dos serviços de saúde: § § § os tipos de assistência prestada; os níveis de complexidade da atenção à saúde; a direcionalidade das ações (agravos, grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde); os modelos de prestação do cuidado à saúde. Existem tensões entre as distintas lógicas que orientam a organização dos serviços que muitas vezes não se coadunam no território ou conformam redes específicas pouco articuladas entre si. 23

Diversidade e desigualdade territorial e suas implicações para a saúde Outros fatores que incidem sobre a configuração territorial do sistema de saúde: § § § a forma como foi moldada a descentralização (diferentes acordos e repartição de funções entre os governos); as diferenças regionais da inserção privada na prestação de serviços; as desigualdades na distribuição e concentração regional de serviços (existência de ‘vazios assistenciais’); as diferenças na capacidade de oferta e prestação da atenção dos municípios e estados brasileiros que se expressam nas ‘regiões de saúde’. 24

Distribuição das regiões conformadas pelas CIR segundo grupos socioeconômicos. Brasil, 2012 Nota: Envolve 431 CIR e 5565 municípios Base de Indicadores Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 baixo desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta de serviços médio/alto desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta de serviços médio desenvolvimento socioeconômico e média oferta de serviços alto desenvolvimento socioeconômico e alta oferta de serviços

Avanços e desafios da regionalização 26

1. O modelo de descentralização § Tensão entre sistema (natureza complementar) e descentralização (natureza finalística) que se acentua no Brasil por, pelo menos, duas razões: diferentemente de outros países, o planejamento regional não antecedeu os processos de descentralização; § as propostas de regionalização tiveram início tardio, se conformando após sucessivas políticas de descentralização que tiveram como foco os milhares de municípios existentes. § Ø É preciso rever os acordos intergovernamentais desprovidos de racionalidade sistêmica, previamente estabelecidos durante a descentralização, no processo de elaboração dos Contratos Organizativos de Ação Pública (COAP) e fortalecer os mecanismos transferência regional de recursos financeiros.

2. A governança regional do SUS § Embora avanços possam ser observados com a criação das Comissões Intergestores Regionais, sua institucionalidade ainda é incipiente em muitas regiões, sendo as relações entre o Ministério da Saúde (MS) e os municípios predominantes no SUS. § Existe um número elevado de entes governamentais envolvidos com importantes desigualdades e assimetrias entre eles (diferentes capacidades político-institucionais). § Os tipos de relações público-privada existentes no Brasil imprimem lógicas e interesses diferenciados na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde.

2. A governança regional do SUS Ø Há necessidade de fortalecimento da capacidade de planejamento, regulação e financiamento da saúde no âmbito regional, com participação ativa do governos estaduais na condução da regionalização. Ø O fortalecimento da lógica pública, orientada pelas necessidades de saúde da população, é um elemento fundamental da governança regional que precisa ser enfatizado.

3. A diversidade e a desigualdade regional § § Embora avanços possam ser identificados (ganhos de institucionalidade em contextos histórico-estruturais e políticosinstitucionais desfavoráveis), as dificuldades inerentes a esses contextos comprometeram maiores avanços e a sustentabilidade da política de regionalização em muitas regiões. As desigualdades socioeconômicas e territoriais são ainda significativas e repercutem na saúde. A oferta de serviços no SUS e as modalidades de atendimento que compõem o sistema de saúde estão fortemente concentradas. Existem várias barreiras de acesso que se impõem aos serviços de saúde frente às especificidades geográficas e à rede viária existente.

3. A diversidade e a desigualdade regional É preciso fortalecer o enfoque territorial no planejamento governamental (em suas múltiplas escalas), incorporando elementos de diferenciação e diversidade socioespacial na formulação e implementação de políticas de saúde. Ø Ø Faz-se necessário a ampliação do financiamento público e o desenvolvimento de uma política de investimentos, capaz de articular as ações dos governos na ampliação e qualificação da atenção à saúde no SUS. As políticas setoriais devem se articular às políticas de desenvolvimento regional na busca da superação da iniquidade. Ø

Síntese Permanecem três grandes questões para a gestão pública: § § Como institucionalizar uma rede regionalizada de serviços e intervenções respeitando a diversidade territorial e superando as desigualdades injustas? Como formalizar a responsabilidade pública com participação e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que compõem o sistema de saúde no território? Como garantir a regulação centralizada com a manutenção da autonomia dos governos locais?

Referências Livro: Viana ALD, Lima LD (Organizadoras). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Editora Contra Capa; 2011. Artigo: Lima LD et al. , 2012 Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais. Ciência e Saúde Coletiva, 17(11): 28912892, 2012. 33