A REDO coronaria s billenty mtt lehetsgei s

A REDO coronaria és billentyű műtét lehetőségei és kockázatai Dr. Vaszily Miklós Állami Egészségügyi Központ Szív- Ér- és Mellkassebészeti Osztály

Nyitott szívműtétek Magyarországon 1990 – 2008

A REDO CABG incidenciája és okai • Visszatérő ischaemia (17% / 1 év) Előzőekben nem graftolt coronariák szűkületei Progresszió az áthidalásoktól distalisan A bypass conduitok degenerációja • Véna graftok degenerációja 8% / 1év; 38% /5 év; 75% / 10év Tünetmentes elzáródás 28%; 32%; 35% /1 -3; 4 -6; 7 -11 év Ma a REDO CABG-k 92%-ban előző véna graft degeneráció • Ismételt revascularisatio (Re-PTCA és/vagy Re-CABG) 4% /5év; 19% /10év; 31% /12év (Campeau et al. ) 3% /5év; 10% /10év; 25% /20év (Cleveland C. F. )

A REDO CABG indikációi I. AHA/ ACC ajánlások • Class I. REDO CABG indokolt perzisztens angina esetén az optimális konzervatív terápia ellenére (ha az angina nem tipikus, az ischaemia objektív fennállása bizonyítandó) (Level of Evidence: B) REDO CABG indokolt előző működő graftok hiányában, ha fennáll a natív coronaria szűkületek graftolásának Class I indikációja (signifikáns LM szűkület, bal főtörzs ekvivalens vagy súlyos 3ér betegség) (Level of Evidence: B) • Class II REDO CABG megfontolandó noninvazív módszerekkel igazolt nagy mennyiségű ischaemiás myocardium megléte esetén, ha az ezt ellátó coronariák graftolhatók (Level of Evidence: B) REDO CABG megfontolandó atherosclerotikus véna graftok esetén, ha a szűkület nagyobb, mint 50%, különösen, ha az az LAD-t, vagy nagy mennyiségű élő myocardiumot lát el

REDO CABG indikációi II. Anatómiai okok: 1. LAD-t ellátó sclerotikus (5 év<) véna graftok 2. Multiplex stenotikus véna graftok 3. Több ér betegség proximális LAD szűkülettel 4. Károsodott BK funkció a natív coronariák vagy a stenotikus véna graftok miatt Funkcionális okok: 1. Visszatérő angina 2. CHF 3. LM stenosis és 3 ér betegség bal kamra dysfunkcióval

REDO CABG indikációi III. REDO CABG v. PTCA REDO CABG 1. 2. 3. 4. 5. 6. Késői restenosisok (5év<) Multiplex véna graft stenosisok Véna graftok diffúz atherosclerosisa Stenotikus LAD graft Elzáródott LIMA graft Károsodott balkamra funkció PTCA 1. 2. 3. 4. 5. Korai restenosisok (5év>) Izolált véna graft stenosis Egyéb működő véna graft Rövid szakaszú léziók Működő LIMA-LAD graft

A PCI eredményeit hátrányosan befolyásoló tényezők, az ARTS vizsgálat szerint • • • Diabetes mellitus Generalizált atherosclerosis Fokozott thrombotikus hajlam Proximális LAD szűkület LM szűkület Oszlási szűkületek ezért Sebészi re-revascularisatio javasolt!

REDO CABG nehézségének okai • Betegek: Előrehaladott életkor Súlyos diffúz atherosclerosis Véna graftok degenerációja Balkamra funkció csökkenése • Technikai nehézségek: A szív feltárása Működő artériás graftok Conduitok hiánya

Áthidalásra felhasználható konduitok - Vena saphena magna et parva - Vena brachialis - Arteria mammaria interna sinistra et dextra - Arteria gastroepiploica dextra - Arteria epigastrica inferior - Arteria radialis - Vena umbilicalis - (homograft) - Bovine internal mammary artery (heterograft) - Arteficialis érprotézisek (gore-tex) (allograft) } autograft

Technikai megfontolások REDO CABG előtt I. • Stenotikus vagy ép előző graftok • Aorta ascendens meszesedés (porcelán aorta) • Diffúz natív coronaria betegség (kiáramlás? ) • Előző graftok pozíciója, epicardium hegesedés • Új conduitok nyerhetősége • Resternotomia vagy egyéb feltárási technikák

Technikai megfontolások REDO CABG előtt II. - A myocardium protekció lehetőségei - - Anterograd cardioplegia - Működő IMA graftok átmeneti occlusioja - Retrograd cardioplegia - Intermittáló leszorítás, elektromos fibrilláltatás - OPCAB - Hybrid megoldások (MIDCAB + PCI)

Preoperatív vizsgálatok 1. Komplett vizsgálata a natív coronariáknak, bypass graftoknak és egyéb járulékos szívhibáknak (MI, AI, LV thrombus, Pulmonaris hypertensio, ASD, stb. ) 2. Élő myocardium jelenléte a graftolandó erek mögött 3. A tervezett bypass conduitok nyerhetősége (IMA, RA, GEA, SV, IEA stb. ) 4. Egyéb érszűkületek tisztázása (vese, carotis, perifériás erek, végtagok)

Intraoperatív tényezők I. 1. Speciális anesztéziai megfontolások (defibrillátor, Lidocaine, stb. ) 2. Inguinalis v. axillaris régió izolálása 3. Resternotomia 4. Szív dissectiója dekompresszió vagy cardioplegia alatt 5. „Single-clamp” technika minden esetben

Intraoperatív tényezők II. High Risk Situations - Jobb kamra vagy aorta tágulat - Működő véna graft a jobb coronariához - In situ RIMA a bal coronariákhoz - In situ LIMA a sternum mögött - Többszörös reoperációk (hegszövet, coronariák identifikálása)

Intraoperatív tényezők III. graftolási technikák • Véna graftok pótlása

Intraoperatív tényezők IV. graftolási technikák

REDO CABG eredményei I. Mortalitás: STS → 6, 95% CCF → 3, 97% Egyéb → 6, 9% -11, 4% ~ 7% 2 -3 x magasabb, mint a primer CABG esetén Ok: 1. Perioperatív AMI ~ 60 -70% - inkomplett revascularisatio (rossz kiáramlás) - vénás graft thrombosis – embolisatio - LIMA graft elégtelenség (kis hozam) - Korábban működő graft sérülése - Előző PTCA komplikációk (rescue op. ) 2. Egyéb szívelégtelenség ~ 20% 3. Multiorgan ~ 10 -20%

REDO CABG eredményei II. Mortalitást és morbiditást növelő tényezők 1. 2. 3. 4. 5. 6. Előrehaladott életkor (főként a co-morbiditás miatt) Női nem Emergencia: STS → Elektív reop. mortalitás 5, 2% Sürgető reop. Mortalitás 7, 4% Akut reop. mortalitás 13, 5% Rescue v. salvage 40, 7% Atherosclerotikus véna graftok (utóbbi időben már nem szignifikáns – technikai javulás) Aorta ascendens súlyos atherosclerosisa logikai érv, de nem vizsgált) Működő arteriás graftok ma már nem (technika)

REDO CABG késői eredményei Követés 72 hónap • NYHA Class III-IV. 64% 26% 10 éves túlélés A kórházi túlélők 69% (ebből eventfree 41%) Csökkenti: Előrehaladott életkor Balkamra dysfunctio Diabetes mellitus

REDO CABG eredményei rossz BK funkció és Mitralis insufficiencia esetén (EF<35%) 3 éves túlélés (%) REDO/MR+ 41, 7 REDO/MR 71, 8 CABG/MR+ 68, 5 CABG/MR- 76, 2 CABG (EF<35%) túlélés 1 0, 75 CABG/MRREDO/MRCABG/MR+ REDO/MR+ 0, 5 0, 25 0 0 500 1000 1500 2000 (napok)

Újabb technikai lehetőségek a myocardium sebészi revascularisatiojában I. - MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass) - Dobogó szíven (Femoro - femoralis bypass) - Cardioplegia segítségével (Endoclamp) - Minimally invasive vena saphena preparálás - Minimally invasive arteria radialis preparálás - Minimally invasive arteria mammaria mobilizálás (thoracotomia, Jacoscope) - Gyors anastomosis egyesítő egységek (mágneses, kapcsos)

Újabb technikai lehetőségek a myocardium sebészi revascularisatiojában II. - OPCAB (Off-pump Coronary Artery Bypass) - Teljes median sternotomia, hagyományos graft előkészítések - Minimal invasive technikák alkalmazása (Jacoscope, Heart port) Előnyei : -Nincs általános gyulladásos válaszreakció - Csökken a myocardium károsodása - Rövidebb a kórházi ápolás ideje - Kisebb a kórházi költség

Újabb technikai lehetőségek a myocardium sebészi revascularisatiojában III. - Hybrid Coronary Artery Revascularisation (minimally invasive LIMA-LAD bypass + egyéb szűkületek katéteres tágítása és stentelése. Angelini et al. 1996 Lancet) - Transmycardialis laser revascuralisation (TMR) - Robot technikai beavatkozások (da Vinci)

REDO billentyű műtétek Redo billentyű műtétek száma nő a népesség öregedésével • Natív billentyű betegség progresszió • Bioprotézisek strukturális károsodása - természetes folyamat - endocarditis - paravalvularis leak • Mechanikus műbillentyűk károsodása - thrombosis - pannus - endocarditis - paravalvularis leak

Billentyű reoperáció rizikófaktorai I. • Előrehaladott életkor • Magas (NYHA III-IV) funkcionális stádium - kongesztív szívbetegség - csökkent EF • Mitralis pozíció • Előző vagy kísérő coronaria betegség • Műbillentyű endocarditis • Műbillentyű thrombosis • Súlyos paravalvularis leak (haemolysis) • Súlyos társbetegségek (vese, COPD)

Billentyű reoperáció rizikófaktorai II. mortalitást befolyásoló tényezők • Reoperációk számának növekedésével nő a mortalitás 2. reoperáció → összmortalitás 7% 3. reoperáció → összmortalitás 14% • Mely billentyű elégtelensége miatt aorta 1. redo → 5, 9% - NYHA I: 2, 4% - NYHA II: 1, 6% • Melyik stádiumban - NYHA III: 6, 3% - NYHA IV: 20, 8% mitralis 1. redo → 19, 6% - elektív: 1, 4% • Milyen sürgősséggel végezzük a redo műtétet - sürgető: 8% - akut: 37, 5% • Társuló betegségek - Paravalvularis leak, műbillentyű diszfunkció 10, 6% - Endocarditis, billentyű thrombosis 29, 4% - ISZB 15, 4% Ezért a műbillentyű dysfunkció első észlelésekor a reoperáció indokolt

Műbillentyű típusának kiválasztása mechanikus vagy biológiai • Egyéni elbírálás - kor - életkilátások - co-morbiditás • Biológiai műbillentyű - strukturális károsodás (freedom of reop. 80% / 15 év) • Mechanikus műbillentyű - tartós antikoagulálás -súlyos szövődmény 0, 8% / p / év - szövődmény 2 -4% / p / év • Mindkettő - endocarditis - paravalvularis leak - pannus

Technikai megfontolások a REDO billentyű műtétekhez I. • Preoperatív képalkotó vizsgálatokkal történő anatómia tisztázása (Jobb kamra, aorta távolsága a sternumtól) • Külső defibrillátor lapok felhelyezése • Egyéb feltárások mérlegelése - REDO MVR: Jobb thoracotomia - REDO AVR: Mini sternotomia • Perifériás kanülálás a resternotomia előtt • Oszcillációs fűrész használata előző sternum drótok benthagyásával • Sérülések esetén elsődleges a feszülésmentesség biztosítása • Cell saver alkalmazása • Szív-tüdő motor védelmében történő preparálás, amennyiben CABG műtét szerepel az előzményben (LIMA – LAD) • Vákuum asszisztált ECC • Csak a legszükségesebb területek kipreparálása

Technikai megfontolások a REDO billentyű műtétekhez II. • LIMA, RIMA védelmének biztosítása • Korábbi bypass graftok kezelése • Myocardium védelme - Anterograde és retrograde plégia - Teljes test hűtése (akár 20 -25 Celsius fokra) - Glutamate – aspartate - „Hot shot” • Szükség esetén teljes keringésmegállítás alkalmazható (TCA) • Intraoperatív TEE vizsgálat (billentyű és retrográd plégiás kanül helyzetének megítélése) • Vent szívás (esetleg az aorta anuluson keresztül bevezetett katéterrel) • Gondos vérzéscsillapítás (vérkészítmények, fibrinragasztók) a diffúz kapillárisvérzés csillapítására

Speciális megfontolások Redo AVR-nél I. • Milyen billentyűt válasszunk? (Biológiai ↑ ) • Mikor operáljunk? (profilaktikus redo AVR) • Milyen behatolást válasszunk? (Redo median sternotomia) • ECC és kanülálás készenlétben (egyéni)

Speciális megfontolások Redo AVR-nél II. homograft – gyökpótlás - allograft • Ezen betegek 1/3 -a reoperációra kerül 12 éven belül - calcificatio - strukturális billentyűkárosodás - aneurysma formáció • Megoldás - műbillentyű reimplantáció (mechanikus 6 -8%) - homograft re-replacement (gyermekkor, endocarditis)

Minimal invazív redo AVR - felső fordított ┴ resternotomia - limitált mediastinalis dissectio - retrograd transjugularis plégiás katéter - vákuum asszisztált vénás drainage - mély hypotermia (megtartott LIMA-LAD flow) - transanularis bal vent - speciális légtelenítés ( CO 2 )

Speciális megfontolások Redo MVR-nél I. • Mellkas megnyitása - jobb thoracotomia - resternotomia (ha kiegészítő op. kell) - bal thoracotomia (ha minden más kizárt) • Billentyű feltárása - standard bal pitvari megnyitás - transseptalis feltárás - superior biatrialis atriotomia - bal ventriculotomia - aortotomia • Perfúziós technikák

Speciális megfontolások Redo MVR-nél II. • Myocardium protectio - verő szív - fibrilláció - cardioplegia • Technikai nehézségek - nagy paravalvularis leak ellátása - pitvar-kamrai dissectio (speciális billentyű beültetés pericardialis „szoknya” kiegészítéssel) - circumflexa ligatura • Légtelenítési technikák - CO 2 elárasztás - szívüregek feltöltése - TEE kontroll (snowstorm)

Minimal invazív redo MVR • Port access technikák - femorális kanülálás - vákuum drainage - dobogó szív - speciális légtelenítés ( CO 2 ) • Chitwood módszer - femorális kanülálás - mini thoracotomia - hang vezérelt robot kar - speciális eszközök

Reoperációk a tricuspidalis billentyűn • „high risk” betegek • Főként plasztikai megoldások • Tricuspidalis billentyű endocarditis - billentyű exstirpáció (Arbulu) - valvectomia + késleltetett műbillentyű beültetés

Hybrid megoldások PCI + billentyű pótlás • Több szakaszú (staged) hybrid beavatkozás • Hybrid műtők építése

Köszönöm megtisztelő figyelmüket