A QUINES Y CMO INDICAMOS LA OTD Fernando

¿A QUIÉNES Y CÓMO INDICAMOS LA OTD? Fernando Vila Pediatra Neumonólogo Hospital Provincial de Rosario fjvila@hotmail. com 1 ¿QUÉ DISPOSITIVO USAMOS?

PARA SABER A QUIENES INDICAMOS O 2 ¿Cuáles son los valores normales de Sp. O 2 ?

Saturación normal de oxígeno en niños sanos Edad n Mediana Rango Referencia bibliográfica Niños a término que fueron pretérmino 66 99, 4 89 -100 Arch Dis Child 1991; 66: 574– 8. 1 semana 50 97, 6 92 -100 Eur J Pediatr 1996; 155: 219– 23. 2 -4 semanas 50 98 87 -100 Eur J Pediatr 1996; 155: 219– 23. 4 -8 semanas 67 99, 8 97 -100 Arch Dis Child 1991; 66: 569– 73. 2 -16 años (media de 8 años) 70 99, 5 96 -100 Pediatrics 1993; 92: 686– 90 Pediatr Clin N Am 2009 (56): 275– 296

OBJETIVO DE LA INDICACIÓN DE OTD v Corregir la hipoxemia. • La Sp. O 2 normal es ≥ de 96%. • El O 2 suplementario generalmente es recomendado en aquellos pacientes que no mantienen saturaciones ≥ 93% (dependiendo de la patología). • Se recomienda certificar la Sp. O 2 en ejercicio, durante la alimentación y el sueño.

Indicación de O 2 Pediatr Clin N Am 2009(56): 275– 296

Indicación de O 2 Pediatr Clin N Am 2009 (56): 275– 296

INDICACIONES DE OTD EN PEDIATRIA • Enfermedad pulmonar crónica neonatal • Enfermedad intersticial • • • Bronquiolitis Obliterante (BO) Fibrosis quística (FQ) Apnea Obstructiva del sueño Cardiopatías congénitas Hipertensión Pulmonar (HPT) Insuficiencia respiratoria secundaria a secuelas neurológicas • Enfermedades neuromusculares • Cuidados paliativos y final de la vida

Enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN) • Displasia broncopulmonar • Hipoplasia pulmonar • Neumonía congénita • Hernia diafragmática • Aspiración de líquido meconial

Enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN) • Displasia broncopulmonar • Hipoplasia pulmonar • Neumonía congénita • Hernia diafragmática • Aspiración de líquido meconial

Objetivos OTD en EPCN ü Prevenir HTP ü Mejorar desarrollo neurológico ü Disminuir riesgo de muerte súbita ü Mejorar crecimiento pulmonar y somático ü Disminuir riesgo infecciones hospitalarias ü Disminuir el impacto psicológico de la internación prolongada ü Disminuiría costo de atención ü Mejorar la sobrevida Paediatric Resp Reviews 2014(15) 135– 141 Pediatr Clin N Am 2009, (56): 275– 296

Consideraciones sobre saturometría deseada en DBP • En la década del 50 quedó claro que el uso irrestricto del O 2 incrementó ROP severa. • Sin embargo al restringirse el O 2 también aumentó la mortalidad. • Existen 4 trabajos cruciales al respecto: ü ü Pediatr Clin N Am 56 (2009) 275– 296 BOOST STOP-ROP. SUPPORT BOOST II NEJM 2013; 368: 2094 -104

ü BOOST: (n 385) (91 -94% frente a 95 -98%) el grupo de saturación mayor no tiene ventajas en términos de crecimiento o neurodesarrollo al año de edad. ü STOP-ROP (n 649) (89– 94 % frente a 96– 99%) el grupo de mayor saturación, tuvo un aumento de neumonía y exacerbaciones de EPCN, > n° de lactantes con requerimiento de O 2 a los 3 meses, pero no mayor número de muertes. ü SUPPORT (n 1316 ) (85 -89% frente a 91 -95%) el de menor saturación tuvo menor RPO (8, 6 % vs 17, 9 %, P< 0. 0001), pero aumentó el % de muertes con respecto al grupo (19, 9% vs 16, 2 %, P igual. 0. 045 ) ü BOOST II (n 2. 315) (85%-89% frente a 91 -95%) el de menor saturación tuvo mayor mortalidad a las 36 semanas. Pediatr Clin N Am 2009(56) 275– 296 NEJM 2013; 368: 2094 -104

¿Qué Sp. O 2 es la deseada DBP? Niños prematuros con DBP el nivel de Sp. O 2 indicado es de 93% a 95%

Enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN) • Displasia broncopulmonar • Hipoplasia pulmonar • Neumonía congénita • Hernia diafragmática • Aspiración de líquido meconial

Enfermedad intersticial • El objetivo es mejorar la calidad de vida y la tolerancia a la actividad física. • En pediatría no hay estudios con niveles adecuados de evidencia. En adultos un solo estudio, no mostró beneficio de OTD en relación con la mortalidad luego de 3 años de tratamiento. § Basado en la opinión de expertos, se recomienda ofrecer la OTD en estos pacientes. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26. Cochrane Dat. Syst Rev 2001; (3): CD 002883

Bronquiolitis Obliterante (BO) • La mayoría de las BO son secundarias a IRAB severas. Dado que no existe terapéutica específica para esta enfermedad, la OTD es un herramienta fundamental en este grupo de pacientes. • El O 2 es una indicación clara en niños con BO e hipoxemia. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Fibrosis quística (FQ) • La hipoxemia en niños con FQ es un signo de enfermedad pulmonar severa y previo a la indicación de OTD se deben intensificar todos los tratamientos habituales. • Se indica OTD con Sp. O 2 ≤ a 90% respirando aire ambiente. En estos pacientes antes de la colocación de O 2 domiciliario, debe monitorearse los niveles de CO 2. • La OTD mejorar la concurrencia al colegio y la resistencia al ejercicio por lo que puede mejorar la calidad de vida. • No debe usarse con el objetivo de retrasar la progresión de la enfermedad. (sólo el 1 -2 % FQ). También hay que considerar el efecto psicológico adverso de comenzar con O 2. • En niños candidatos a trasplante pulmonar podría indicarse la OTD especialmente para evitar la HTP y sus consecuencias. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Apnea Obstructiva del sueño • El CPAP o VNI constituyen la terapia de elección en la obstrucción de la vía aérea alta, hasta que pueda resolverse quirúrgicamente. • Si esto no es posible (no tolera VNI) puede indicarse O 2 domiciliario sólo en forma temporal, para mejorar la hipoxemia. Previamente deben medirse los niveles de CO 2. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Cardiopatías congénitas Cianoticas (CCC) • No debería usarse en pacientes con CCC. La cianosis está producida por disminución del flujo sanguíneo pulmonar o por mezcla de la sangre pulmonar y venosa, por lo cual el O 2 tiene poco efecto en elevar la Sp. O 2. • En casos de policitemia no está indicada la OTD, sin importar el nivel de la Sp. O 2. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Cardiopatías congénitas Acianóticas • El O 2 está indicado en presencia de alteración ventilación/perfusión por edema agudo de pulmón. (hospitalizado). • En aquellos pacientes ya corregidos quirúrgicamente cursando una intercurrencia aguda con insuficiencia respiratoria, deberá evaluarse la indicación de OTD individualmente. Shunt Intrapulmonares (D-I) Fistula A-V § Algunos niños con múltiples fístulas mejoran algo su saturación con la OTD y este beneficia su actividad durante el día. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Hipertensión Pulmonar (HPT) En la HTP primaria, el O 2 suplementario está recomendado sólo en hipoxemia relacionada con el sueño por hipoventilación y en casos de emergencia/intercurrencias. • • En la HTP secundaria a patología cardiaca relacionada con cortocicuito I-D (S. de Eisenmenger), el O 2 suplementario no tiene ninguna indicación. • En la HTP secundaria a patología pulmonar, la OTD reduce y en algunos revierte el progreso de los cambios por hipoxia sobre el lecho vascular pulmonar, por lo que mejoraría la supervivencia. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Insuficiencia respiratoria secuelas neurológicas secundario a • Deberían corregirse las causas que llevaron a la insuficiencia respiratoria crónica (ej. sindrome aspirativo crónico) • Deben ser evaluados en forma individual, y ver si la corrección de la hipoxemia realmente mejora su calidad de vida y disminuye las intercurrencias respiratorias. • Se debe indicar OTD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica cuya Sp. O 2 basal se encuentre 88% y 90%. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Enfermedades neuromusculares • En la mayoría de estos niños la insuficiencia respiratoria se debe a una alteración de la bomba respiratoria y no está relacionada con el intercambio de gases a nivel pulmonar, por lo cual se benefician sobretodo con la implementación de VNI. • Sólo un pequeño grupo de pacientes con enfermedades neuromusculares requiere OTD, debiendo ser evaluado en forma personalizada Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Cuidados paliativos y final de la vida • No existen datos del manejo de la disnea en el final de la vida en niños. A pesar de esto el O 2 es usado en la etapa final de algunas enfermedades. • En un estudio doble ciego realizado (14 adultos con cáncer ) la provisión de O 2 por mascara mejoró la sensación subjetiva de disnea. (Sin embargo, luego un metanálisis, no mostró ningún beneficio). • Si bien no afecta el resultado final, algunos niños mejoran su cefalea la disminuir la vasodilatación cerebral. • Probablemente sea más beneficioso el uso adecuado de otras estrategias para disminuir la sensación de disnea (como el uso de morfina) que la OTD en sí misma. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26. Br J Cancer 2008; 98: 294– 9

INDICACIONES DE OTD EN PEDIATRIA • Enfermedad pulmonar crónica neonatal • Enfermedad intersticial • • • Bronquiolitis Obliterante (BO) Fibrosis quística (FQ) Apnea Obstructiva del sueño Cardiopatías congénitas Hipertensión Pulmonar (HPT) Insuficiencia respiratoria secundaria a secuelas neurológicas • Enfermedades neuromusculares • Cuidados paliativos y final de la vida

INDICACIONES DE OTD EN PEDIATRIA • Debe ser realizada por un pediatra neumonólogo o en su defecto por pediatras o neonatólogos entrenados en el seguimiento de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. • Estos profesionales estarán a cargo del seguimiento y de evaluar el momento adecuado para la suspensión de la OTD. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

TIEMPO DE UTILIZACIÓN • Los beneficios de la OTD están directamente relacionados con el número de horas/día en que el paciente lo utiliza. Ann Intern Med. 1980; 93(3): 391 -398. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

TIEMPO DE UTILIZACIÓN • En general, la provisión de O 2 se realiza durante las 24 hs (OTD continua), pero en los casos que corresponda se realizará sólo durante la noche (OTD nocturna) o ejercicio/alimentación. Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

Elección del sistema • No existe ninguna evidencia que muestre que un sistema es mejor que otro con respecto al aporte de O 2. - La elección dependerá: Ø Ø Ø Edad Posibilidad de deambulación Flujo requerido Tiempo de uso (24 horas/ sólo nocturno) Disponibilidad de los proveedores Costo

Programa Ministerial de OTD en Chile Paciente deambula O 2 líquido Paciente no deambula Flujo ≤ 1 lt/min Flujo > 1 lt/min Tubo de O 2 Concentrador

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE O 2 • La cánula nasal es simple, fácil de usar, de bajo costo, bien tolerada, y el paciente puede hablar y alimentarse. (ideal para flujos <de 2 lt/min) • Requiere de fosas nasales permeables, si el flujo es mayor a 2 -3 lt/min debe humidificarse. • Es el sistema indicado oxigenoterapia crónica. • En los pacientes humidificar. con para manejo traqueostomía de la siempre Thorax 2009; 64(II): ii 1–ii 26.

FACTORES A EVALUAR EN NIÑOS CANDIDATOS A OTD (1) üEstabilidad clínica del paciente: establilidad de la enfermedad pulmonar crónica, sin intercurrencias o descompensaciones durante los 10 -14 días previos al egreso hospitalario. üEl paciente debe estar totalmente estudiado. üRequerimientos de O 2 con flujo ≤ a 1 lts/min, Sat. O 2 respirando aire ambiente ≥ 88% ü Requerimiento de O 2: debe estar estabilizado con una Sa. O 2 media ≥ 93%, sin episodios frecuentes de desaturación. La Sa. O 2 no debe disminuir a menos del 90% durante más del 5% del período de registro sin artefactos. Paediatric Respiratory Review 2006(7) 215– 222

FACTORES A EVALUAR EN NIÑOS CANDIDATOS A OTD (2) üEvaluación familiar: Evaluar la estructura familiar. La familia debe desear la OTD y sentirse capaces de tener su hijo con O 2 en la casa. La familia debe estar entrenada. üVivienda apta: debe estar en condiciones habitables y en lo posible deberá tener línea fija (independientemente del celular). ü Disponibilidad de recursos y sostén de los mismos: Relacionados con las posibilidades de ayuda social, asistencia médica y cobertura de los gastos que demanda este tipo de atención. üDeberá evaluarse la presencia de fumadores en el domicilio y prohibir el tabaquismo en el hogar. ü Deberá tener contacto local con un médico capacitado, y establecer vínculos con la red de salud. ü Equipo multidisciplinario Pediatrics 2012; 129: 996– 1005 Paediatric Respiratory Review 2006(7) 215– 222

34 “¿Ha oído alguna vez aquello de que no puede vivir sin amor? Pues el oxígeno es más importante.