A mjmkds zavarai Tornci Lszl Semmelweis Egyetem Krlettani

A májműködés zavarai Tornóci László Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet http: //xenia. sote. hu/kortan/

A máj jelentősége, funkciói Életfontosságú szerv, 1 -1. 5 kg Fő funkciók: • Szűrő, a perctérfogat 1/4 részét kapja – 20% a. hepatica (szisztémás, oxigéndús) – 80% v. portae (tápanyagdús, oxigénszegény) • Külső elválasztású mirigy (epeelválasztás) – exkréció (koleszterin, bilirubin, réz) – emésztés (zsírok emulgeálása)

A máj szerkezete 1.

A máj szerkezete 2. 1. zóna: oxigenizáció: jó anyagcsere: glukoneogenezis, urea ciklus toxinokra érzékeny 3. zóna: oxigenizáció: gyenge anyagcsere: glikolízis, lipogenezis keringési zavarokra érzékeny

A máj szerkezete 3.

A szűrőfunkció adta lehetőségek • A splanchnicus terület vérének szűrése: – kórokozók, immunogén anyagok kiszűrése – biotranszformáció („méregtelenítés”) – tápanyagok átmeneti tárolása • A szisztémás vér szűrése: – exkréció – szintézis – metabolizmus (a biokémia központi szerve) • Tárolási funkció (tápanyagok, vas, vitaminok)

Biotranszformáció • 1. fázis – aktiválás – (citokróm P-450: hidroxiláció, oxidáció, redukció stb. ) • 2. fázis – polaritásnövelés – (pl. glukuronsavval, glutathionnal történő konjugáció vagy metiláció) Az 1. fázis olykor növeli a toxicitást, különösen, ha pl. enzimindukció miatt gyorsabb lesz az 1. , mint a 2. fázis!

A májbetegségek metabolikus következményei • szénhidrátok – hiperglikémia (posztprandiális) – hipoglikémia (alkoholistákban, tartós éhezést követően) • fehérjék: albuminszint, alvadási faktorok • zsírok: zsírmáj • a katabolikus/exkréciós funkció csökkenése – pl. ösztrogének, számos gyógyszer!

A májbetegségek klinikai tünetei • Hányinger, rossz közérzet, fáradtság • Fizikális vizsgálat: – tapintható, érzékeny máj, splenomegalia – sárgaság (icterus), palmaris erythema, spider naevusok, excoratiók, szőrtelenség – foetor hepatis • Portalis hypertensio tünetei – ascites, caput Medusae, oesophagus varixok • Vérzékenység • Zavartság, coma

A májbetegségek főbb laboratóriumi jelei • enzimaktivitások – parenchymás (ALT, AST) – obstrukciós (alkalikus foszfatáz, GGT) • • bilirubin albumin, A/G prothrombin idő antigének, ellenanyagok

A májbetegségek felosztása Ok hepatocelluláris (parenchymás) Klinikai megjelenés akut májkárosodás - atrophia hepatis flava krónikus hepatitis cirrhosis hepatobiliáris (cholestasis) obstrukciós icterus vaszkuláris, egyéb vaszkuláris, szisztémás, tárolási stb. betegségek

Parenchymás májbetegségek • szerzett – toxikus ártalmak (alkohol, gomba, gyógyszer) – fertőzések (hepatotróp és más vírusok, stb) – autoimmun károsodások • veleszületett – öröklött hiperbilirubinémiák – más genetikai kórképek (pl. Wilson kór)

Az alkoholizmus következményei Átlagosan 10 évvel rövidíti meg az életet! • Dependencia (alkohol) – évek, évtizedek alatt kialakuló erős függőség – súlyos egyéni és társadalmi hatások • Citotoxicitás (acetaldehid/alkohol) – – – máj (cirrhosis) izom (pl. cardiomyopathia) idegrendszer (perifériás ill. centrális) bélcsatorna (szájüregi rák, gastritis) vérképzés (anaemia) reprodukció (fetális alkohol szindróma)

Az alkohol metabolizmusa

Az alkoholos májbetegség kialakulása

Az alkoholizmus hatása a májra • Zsírmáj, alkoholos hepatitis, cirrhosis • A májkárosodáshoz szükséges dózis – Férfiakban 60 -80 g/nap éveken át – Nőkben 20 -40 g/nap • Csak az esetek 15 -20%-ában megy át a folyamat súlyos, irreverzibilis károsodásba – az átmenet rizikófaktorai ismeretlenek – az alultápláltság nem rizikófaktor

Az alkohol kisebb dózisban okoz cirrhosist nőkben

Gyógyszerek okozta májkárosodások • Dózisfüggő – paracetamol: minimum 10 -15 g, de alkoholistákban 2 g is elég lehet (P 450 2 E 1 indukció miatt) • Dózisfüggetlen (idiosyncrasiás) – toxikus reakció: halothan, metildopa, phenytoin, természetgyógyászati szerek – cholestasis: chlorpromazin, erythromycin, orális antikoncipiensek, TPN

Hepatotróp vírusok • • HAV (fertőző májgyulladás) HBV (szérumhepatitis) HDV (delta ágens, defekt vírus) HCV (parenterális non. A, non. B) HEV (enterális non. A, non. B) NANE (non. A-non. E) HGV (klinikailag nem jelentős)

A vírushepatitisek áttekintése A fertőzés Fulmináns Krónikussá Megelőzés fő módja lefolyás % válik % A feco-orális 0. 1 soha IG, vakcina percutan B perinatalis 0. 1 -10 IG, vakcina szexuális C percutan 0. 1 50 -70 nincs D E l. HBV víz 5 -20* 1 -2** l. HBV soha HBV vakcina nincs * : koinfekció esetén alacsony, szuperinfekció esetén magas **: terhes nőkben 10 -20%

Krónikus hepatitisek • Vírus, gyógyszer vagy autoimmun eredetű • Az okozott egészségügyi problémák – epidemiológiai (vírushordozók) – progresszív májkárosodás lehetséges – cirrhosisba mehet át – hepatocelluláris carcinomát okozhat

A krónikus hepatitisek új felosztása • Az új felosztási rendszer szempontjai – kóreredet – súlyosság (hisztológiai kép alapján) – stádium (a fibrózis mértéke szerint) • A régi (hisztológiai) felosztás – krónikus perzisztáló hepatitis – krónikus lobuláris hepatitis – krónikus aktív hepatitis

Krónikus vírushepatitisek • Súlyos epidemiológiai probléma – a HBV vakcina nem mindenki számára elérhető • A fertőzés krónikussá válása függ az életkortól, az immunrendszertől – pl. a HBV fertőzés újszülöttekben 90%-ban válik krónikussá! • A felnőttkori krónikus HBV fertőzéseket általában nem előzi meg klinikailag felismert akut hepatitis

A HBV fertőzöttség világszerte

Cirrhosis hepatis • krónikus, kötőszövetes átépülési folyamat, mely a májszövet progrediáló, irreverzibilis pusztulásával jár • számos krónikus, májparenchymát károsító folyamat okozhatja: – alkohol (Laënnec cirrhosis) – krónikus fertőzés – biliáris elzáródás – pangás (cardiogén cirrhosis) – öröklött, metabolikus betegség

A fibrózis kialakulása A sejtpusztulás arányához mérten nagyobb a funkciókiesés.

A cirrhotikus betegek túlélése

A cirrhosis következményei Portális hipertenzió • Oesophagealis varixok, vérzés • Splenomegalia, hypersplenia • Spontán bacterialis peritonitis • Ascites • Hepaticus encephalopathia Parenchymacsökkenés Egyéb • Vérzékenység • Hypalbuminaemia • Hepatorenalis syndroma • Hepatocellularis carcinoma

Az ascites kialakulásában szerepet játszó tényezők

Hepaticus encephalopathia, májkóma • • • A személyiség, az intellektus megváltozása Alvás/ébrenlét ciklus megfordulása Irritáció, dezorientáció, elkent beszéd Hányinger, hányás, gyengeség Foetor hepatis, asterixis Görcsök, coma

A májkóma kialakulását elősegítő tényezők • megnőtt fehérjebevitel – pl. oesophagealis varix vérzésből • megnőtt fehérjekatabolizmus (infekció, láz) • alkalózis (intracelluláris ammóniumcsapda)

A májkóma kiváltó okai

Az vér ammóniaszintje és a májkóma súlyossága

Állatkísérlet: a májkóma kialakulását több tényező is elősegíti MT: merkaptán octanoate: rövid szénláncú zsírsav

Öröklött hiperbilirubinémiák • konjugálatlan – Gilbert (csökkent UGT 1 A 1 akt. , felvételi zavar) – Crigler-Najjar I. típus (nincs UGT 1 A 1 akt. ) – Crigler-Najjar II. típus (közepes UGT 1 A 1 akt. ) • konjugált – Dubin-Johnson (MRP 2 mutációja) – Rotor (ismeretlen) UGT 1 A 1 = bilirubin - UDP glukuronil transzferáz MRP 2 = multidrug resistance associated protein 2 (a konjugált bilirubin epébe való transzportjához kell)