A mhnyakrk korszer kezelse Pcsi Ni Klinika Tudomnyos

A méhnyakrák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10. Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár

Repülni az embernek lehetetlen! A rákot gyógyítani lehetetlen!

A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója n n n n Onkológiai szűrések Radioterápia Kemoterápia Praeoperatív alkalmazások Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval

A méhnyakrák kezelése n Műtét n Definitiv radioterápia n Kombinált kezelés n Cytostaticus kezelés

A méhnyakrák műtéti kezelése n. Conisatio n. Egyszerű méheltávolitás n. Radikális méheltávolitás n. Trachelectomia n. Exenteráció

A méhnyakrák stádiumai O A daganat csak a hámban van, a bazálmembránt nem törte át I. Csak a cervixre lokalizált Ia. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése az 5 mm-t nem haladja meg Ia 1. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése a 3 mm-t nem haladja meg Ia 2. A tumor átmérője legfeljebb 7 mm, mélységi kiterjedése 3 -5 mm Ib. Az ia 2 -nél nagyobb, de a méhnyak határát meg nem haladó daganat Ib 1. A tumor átmérője 4 cm-nél kisebb Ib 2. A tumor átmérője 4 cm-nél nagyobb

A méhnyakrák stádiumai II. A daganat a méhnyakon túlra terjed, de nem éri el a medencefalat, vagy ráterjed a hüvelyre, annak alsó harmada kivételével Iia. A parametriumot nem szűri be, a hüvelyre terjed, annak alsó harmada kivételével Iib. Infiltrálja a parametriumot, de a medencefalat nem éri el Iii. A daganat a parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiia. Parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiib. Eléri a medencefalat, vagy hydronephrosis, néma vese van Iv. Ráterjed a hólyagra és/vagy a végbélre és/vagy távoli áttéteket okoz Iva. A hólyagra és/vagy végbélre ráterjed Ivb. Távoli áttéteket is okoz

A méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval Indikációk Cin II. -III - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt Ia 1 stádium - grade 1, 2, negativ nyirokcsomóstusz Módszerek Hidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer Értékelés Épben történt kimetszés után fokozott ellenőrzés Nem épben történt kimetszés után collum amputáció Vagy méheltávolitás

A méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással n Családtervezés befejezése után n Cin II. -III. n I. A 1 stádium n I. A 2 stádium grade 1 -2, negativ nyirokcsomók (Laparoszkópos biopszia) Műtéti formák Nyitott hasi műtét Laparoszkópos méheltávolítás

A méheltávolítás fokozatai (Piver és mtsai 1974) n I. Ia std-ban egyszerű méheltávolítás n II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják n III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt n IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása n V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással n n n n Műtéttipusok: Wertheim - meigs Schauta Piver (iii. – Iv. -Es tipus) Laparoszkópos méheltávolitás és kismedencei lymphadenectomia Indikációk: I. A 2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) I. B std. Ii. A std. Ii. B std. (Nekrotikus , sugárrezisztens daganat

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális hasi méheltávolítással Piver II-es és piver III-as tipusú radikális hiszterektómia eredményeinek összehasonlitása i. B, ii. A stádiumú méhnyakrákban n n n Műtéti idő Vérveszteség Transzfúzió Szövődmények Kiújulás Halálozás Öt éves túlélés piver II. 135 530 35 13 24 18 81 Piver III. 180 580 43 28 26 20 77 perc ml % % % (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n n A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése. Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el. (Ia 2 és Ib 1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radiaklitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed. n Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni?

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n Radikális trachelectomia=hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét

Radikális hasi trachelectomia (ART) n n Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) Hagyományos Piver 3 -4 radikalitású Wertheim szerinti hysterectomia (a két lig. infundibulopelvicum nem kerül átvágásra) A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (a resectio síkjából intra operatív histológia) Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják

Hazai eredmények 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) n 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) n 39 beteg rendszeresen menstruál n 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab. , (két terhesség alatti ART) n (Ungár-Pálfalvy, Budapest)

Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények 123 RADIKÁLIS TRACHELECTOMIA -112 NEGATIV NYIROKCSOMÓ 2 RECIDIVA / 45 HÓNAP 28 SZÜLÉS / 63 TERHESSÉG - 11 POZITIV NYIROKCSOMÓ ---TOVÁBBI KEZELÉS 3 RECIDIVA / 45 HÓNAP (THOMAS E. J. BJOG )

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással TLRH ARH MŰTÉTI IDŐ 344 307 perc Vérvesztés 319 548 ml 2 5 nap Kórházi tartózkodás Posztop. Szövődmény 18 53 % (FRUMOVITZ USA)

Laparoscopos lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia n D. Dargent, 1990 Laparoscopos lymphadenectomia + hüvelyi radikális trachelectomia (méhmegtaró Schauta műtét)

Laparoscopos hasi lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia versus Wertheim műtét LARVH ARH Műtéti idő 187 131 perc Transzfúzió igény 16, 7 40 % Kórházi tartózkodás 5, 9 7, 8 nap Recidiva (30 hónap) 6, 9 6, 7 % (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG)

Laparoscopia szerepe a nőgyógyászati onkológiában n Méhnyakrák n Méhtestrák n Petefészekrák

Laparoscopia és a méhnyakrák n Kezelés n Kórismézés n Stádiumbeosztás

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében n Laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó eltávolítás Radikális hüvelyi trachelectomia + n Schauta-műtét n Laparoszkópos Wertheim-műtét

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Laparoszkópos Wertheim-műtét n Hasonló onkológiai kimenetel n Hasonló nyirokcsomó-szám n Minimális vérveszteség n Rövidebb kórházi tartózkodás n Hosszabb műtéti idő Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003

Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében n Diagnosztikus laparoszkópia exenteratio előtt n Laparoszkópos exenteratio Pomel et al 2003, 2004

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Diagnosztikus laparoszkópia őrszem-nyirokcsomó eltávolítással Ál negatív eredmények!!! Marchiole 2004

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Stádiumbeosztás n Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására n Paraaorticus nyirokcsomó-eltávolítás n Transperitonealis vs retroperitonealis

Retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomóeltávolítás

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Stádiumbeosztás Lai et al 2003

A méhnyakrák minimál invazív műtéti kezelése operációs robottal n. Zeus n. Da Vinci

A méhnyakrák konzervatív kezelése n Sugárkezelése külső üregi n Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal n Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció

Sugárkezelés • A sugárkezelés a méhszájrák bármelyik stádiumában hatásos! • Gyógyulási arány I. stádiumban 85 %, II. stádiumban 65%, III. stádiumban 45%, és IV. stádiumban 25 %. • A besugárzás terv indviduálisan készül a klinikai és sebészi stádium továbbá a beteg állapota alapján. • Leggyakrabban a sebész és sugárkezelés kombinációját alkalmazzák esetleges kemoterápiával kiegészítve.

Külső besugárzás Készülék: lineáris gyorsító Alkalmazás: praeoperatív, postoperatív, Különféle technikák: CT szimuláció, konformális besugárzás ( box technika), IMRT TCT: kismedence (foramen obturatorok között, illiacalis ny. cs. lánc, hüvely felső része) Paraaorticus metsztázis esetén a mező felfelé kiterjesztett Kiegészítő kezelés: szűkített mezőkből a cervixre + biztonsági zóna

Brachyterápia • Különféle techikák: HDR, PDR, LDR ( töltet: 192 Ir, cesium-137) • HDR előnye: rövid kezelési idő, személyzet kisebb sugárterhelése, precíz dozimetria • Vékony fém aplikátor kerül a cervikális csatornába és a méh üregébe, továbbá két ovoid alakú vaginális colposztátot a hüvelyboltozatba. • A dóziseloszlás klasszikusan körte alakú. • Két referenciapont: A pont- 2 cm-re lateralisan és fölfelé a vaginalis fornixtól B pont- 3 cm-re laterálisan az A ponttól

Besugárzó készülékek n n teleterápia LINAC CT 3 D tervezés nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT Intracavitáris kezelés: n HDR-Al brachyterápia n LDR, PDR

Sugárkezelés

Palliatív besugárzás • IVB stádium, vagy recidíva esetén. • leggyakrabban vérzés, vagy kismedencei fájdalom megszüntetése a fő cél. • Egyszeri nagy dózis intracavitaris besugárzás A pontra 55 Gy, vagy ha már korábban kapott sugarat alacsonyabb dózis. • Külső besugárzás.

Daganatgátló kezelés - kemoterápia • Első vonalbeli kezelésként ritkán alkalmazzák (leghatásosabb: Cisplatin, 5 -fluorouracil) • Kemoradioterápiát egyre gyakrabba alkalmazzák : IIB, III, IVA, bulky IB stádiumok: cisplatin, cisplatin és 5 -fluorouracil (5 -FU)

Posztoperatív kombinált kezelések radikális hysterectomia után • Posztoperatív sugárkezelés (esetleges kemoterápiával): magas rizikójú betegcsoport esetén: pozitív kismedencei ny. cs. , közeli resectios szél (<3 mm), mély stromalis invázió, vascularislymphaticus érbetörés Dózis: 50 Gy a kismedencére. para-aortikus ny. cs. érintettség esetén 50 Gy a periaortikus régiókra

Definitív radioterápia illetve radiokemoterápia indikációja és dózisai a klinikai stádium függvényében Stádium Kezelés Teleterápia dózisa Brachyterápia dózisa St. I/A 1 RT: egyedüli brachyterápia - 6 x 7 Gy HDR AL (heti 1 frakció) St. I/A 2 I/B 1 RT: kombinált, akcelerált RT (brachy- + teleth. ) 45 Gy (26 -30 Gy után kp. takarás) (akcelerált kezelés, heti 4 frakció) 6 x 7 Gy HDR AL (akcelerált kezelés, heti 1 frakció) St. I/B 2 IV/A RKT: heti 40 mg/m 2 cisplatin + teleterápia + boost brachyterápia 45 -50, 4 Gy 10 Gy parametrán boost 3 -4 x 7 Gy HDR AL boost (kezelés végén)

Szimultán radiokemoterápia versus egyedüli radioterápia eredményei prospektív randomizált vizsgálatokban Vizsgálat Stádium n Követés Kezelési karok Progr. mentes túlélés Teljes túlélés SWOG 8797 I/B-II/A 243 3, 5 év 1. Postop. RT 2. Postop. RT + Cis + 5 -FU 1. 63% 2. 80% 1. 71% 2. 81% RTOG 9001 I/B 2 IV/A 403 3, 6 év 1. RT 2. RT + Cis + 5 -FU 1. 40% 2. 67% 1. 58% 2. 73% GOG 85 II/B-IV/A 368 8, 7 év 1. RT + HU 2. RT + Cis + 5 -FU 1. 47% 2. 57% 1. 43% 2. 55% GOG 120 II/B-IV/A 526 3 év 1. RT + HU 2. RT+Cis+FU+HU 3. RT + Cis 1. 47% 2. 64% 3. 67% 1. 50% 2. 67% 3. 66% GOG 123 I/B 2 369 3 év 1. Preop. RT 2. Preop. RT + Cis 1. 63% 2. 79% 1. 74% 2. 83% Hong. Kong I/B 2 -III 220 6, 4 év 1. RT 2. RT + Epirubicin 1. 68% 2. 80% Yale University I/B 2 IV/A 160 3, 8 év 1. RT 2. RT + Mito C 1. 44% 2. 71% 1. 56% 2. 72%