A mhnyak s mhtestrk korszer kezelse Pcsi Ni

  • Slides: 39
Download presentation
A méhnyak- és méhtestrák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10.

A méhnyak- és méhtestrák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10. Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár

A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan betegség!

A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan betegség!

A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója n n n n n Onkológiai szűrések Radioterápia

A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója n n n n n Onkológiai szűrések Radioterápia Kemoterápia Preoperatív alkalmazások Multimodális terápia Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval

A méhnyakrák kezelése n Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Fletcher MD Anderson Cancer Center,

A méhnyakrák kezelése n Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Fletcher MD Anderson Cancer Center, Huston TX, USA n Műtét n Definitiv radioterápia n Kombinált kezelés n Cytostaticus kezelés

A méhnyakrák műtéti kezelése n. Conisatio n. Egyszerű méheltávolítás n. Radikális méheltávolítás n. Trachelectomia

A méhnyakrák műtéti kezelése n. Conisatio n. Egyszerű méheltávolítás n. Radikális méheltávolítás n. Trachelectomia n. Exenteráció

A méhnyakrák kezelését meghatározó szövettani szubtípusok n. Squamosus cc. n. Invázió mélysége, nyirokérrés invázió,

A méhnyakrák kezelését meghatározó szövettani szubtípusok n. Squamosus cc. n. Invázió mélysége, nyirokérrés invázió, grading n. Verrucosus cc. – nem sugárérzékeny, kimetszése ép széllel n. Adenocc. n. Grade a legfontosabb, G 3 kissejtes rossz prognózisú, n. Multimodális terápia n. Neuoroendocrin tumor n. Kissejtes forma igen rossz prognózisú, gyakori agy, csont metastasis n. Multimodális kezelés

A méhnyakrák és a nyirokcsomóstátusz Pozitív nyirokcsomók o. Negatív nyirokcsomók

A méhnyakrák és a nyirokcsomóstátusz Pozitív nyirokcsomók o. Negatív nyirokcsomók

A méhnyakrák stádiumai és a nyirokcsomóstátusz Stádium Metastaticus nyirokcsomók (FIGO) kismedence (%) PAO (%)

A méhnyakrák stádiumai és a nyirokcsomóstátusz Stádium Metastaticus nyirokcsomók (FIGO) kismedence (%) PAO (%) ---------------------------------------Ia 1 <1 0 Ia 2 5 -11 <1 Ib 1+Ib 2 11 -16 4 -6 IIa 25 -40 11 -13 III 45 -60 20 -30 IV 55 -65 35 -40

Kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval Indikációk CIN III, HGSIL - gyermekvállalási

Kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval Indikációk CIN III, HGSIL - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt Ia 1 stádium - G 1, 2, negatív nyirokcsomóstátusz Módszerek Hidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer Értékelés Épben történt kimetszés után fokozott ellenőrzés Nem épben történt kimetszés után reconisatio és/vagy collum amputáció Vagy méheltávolítás

A kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással n Családtervezés befejezése után

A kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással n Családtervezés befejezése után n CIN II. -III. n Ia 1 stádium n Ia 2 stádium grade 1 -2, negatív nyirokcsomók (Laparoscopos biopsia) Műtéti formák n Nyitott hasi műtét n Laparoscopos méheltávolítás

A méheltávolítás fokozatai (Piver és mtsai 1974) n I. egyszerű méheltávolítás n II. parametrium

A méheltávolítás fokozatai (Piver és mtsai 1974) n I. egyszerű méheltávolítás n II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják n III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt n IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása n V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával

A méhnyakrák standard műtéti kezelése radikális méheltávolítással n n n n Műtéti típusok: Wertheim

A méhnyakrák standard műtéti kezelése radikális méheltávolítással n n n n Műtéti típusok: Wertheim - Meigs Schauta Piver (III. – IV. -es típus) Indikációk: I. A 2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) I. B std. II. A std. II. B std. (nekrotikus , sugárrezisztens daganat esetén)

A méhnyakrák optimalizált műtéti kezelése n Radikalitás ésszerű csökkentése, a szövődmények csökkentése érdekében n

A méhnyakrák optimalizált műtéti kezelése n Radikalitás ésszerű csökkentése, a szövődmények csökkentése érdekében n Életminőség megőrzése n Fertilitás megtartása n Túlélési idő változatlansága n Egészségügyi költségek csökkentése

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális hasi méheltávolítással Piver II-es és Piver III-as típusú radikális

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális hasi méheltávolítással Piver II-es és Piver III-as típusú radikális hysterectómia eredményeinek összehasonlítása I. B, II. A stádiumú méhnyakrákban Piver II. n n n n Műtéti idő Vérveszteség Transzfúzió Szövődmények Kiújulás Halálozás Öt éves túlélés 135 530 35 13 24 18 81 Piver III. 180 580 43 28 26 20 77 perc ml % % % (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése n Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el (Ia 2 és Ib 1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radikalitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed n Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni?

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n Radikális trachelectomia = hasi úton végzett méhtest és

A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával n Radikális trachelectomia = hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét n Radikális trachelectomia = hüvelyi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Schauta műtét

Radikális hasi trachelectomia (ART) n Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca

Radikális hasi trachelectomia (ART) n Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) n Hagyományos Piver 3 -4 radikalitású hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum nem kerül átvágásra) n A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (intraoperatív histológia!) n Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják

(Ungár-Pálfalvy, Budapest)

(Ungár-Pálfalvy, Budapest)

(Ungár-Pálfalvy, Budapest

(Ungár-Pálfalvy, Budapest

(Ungár-Pálfalvy, Budapest)

(Ungár-Pálfalvy, Budapest)

Hazai eredmények 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) n

Hazai eredmények 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) n 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) n 39 beteg rendszeresen menstruál n 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab. , (két terhesség alatti ART) n (Ungár-Pálfalvy, Budapest, 2007)

Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények 123 radikális trachelectomia -112 negatív nyirokcsomó 2 recidíva /

Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények 123 radikális trachelectomia -112 negatív nyirokcsomó 2 recidíva / 45 hónap 28 szülés / 63 terhesség - 11 pozitív nyirokcsomó - további kezelés 3 recidíva/ 45 hónap (Thomas EJ BJOG )

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással TLRH ARH Műtéti idő 344 307 perc Vérvesztés

A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással TLRH ARH Műtéti idő 344 307 perc Vérvesztés 319 548 ml Kórházi tartózkodás 2 5 nap Posztop. szövődmény 18 53 % (FRUMOVITZ USA)

Laparoscopia a nőgyógyászati onkológiában? Repülhet-e az ember? Ikaros és Dadalus

Laparoscopia a nőgyógyászati onkológiában? Repülhet-e az ember? Ikaros és Dadalus

Laparoscopia és a méhnyakrák n Kezelés n Kórismézés n Stádiumbeosztás

Laparoscopia és a méhnyakrák n Kezelés n Kórismézés n Stádiumbeosztás

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében n Laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó eltávolítás Radikális hüvelyi trachelectomia +

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében n Laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó eltávolítás Radikális hüvelyi trachelectomia + n Schauta-műtét n Laparoszkópos Wertheim-műtét

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Laparoscopos Wertheim-műtét n Hasonló onkológiai kimenetel n Hasonló nyirokcsomó-szám

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Laparoscopos Wertheim-műtét n Hasonló onkológiai kimenetel n Hasonló nyirokcsomó-szám n Minimális vérveszteség n Rövidebb kórházi tartózkodás n Hosszabb műtéti idő Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel

Laparoscoppal asszisztált radikális vaginális és a hasi radikális hysterectomia LARVH ARH Műtéti idő 187

Laparoscoppal asszisztált radikális vaginális és a hasi radikális hysterectomia LARVH ARH Műtéti idő 187 131 perc Transzfúzió igény 16, 7 40 % Kórházi tartózkodás 5, 9 7, 8 nap Recidiva (30 hónap) 6, 9 6, 7 % (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG)

Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppal

Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppal

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Stádiumbeosztás n Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására n

Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Stádiumbeosztás n Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására n PAO nyirokcsomó-eltávolítás n Transperitonealis vs retroperitonealis

Retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomóeltávolítás

Retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomóeltávolítás

A méhnyakrák konzervatív kezelése n Sugárkezelése külső üregi n Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal n Kombinált

A méhnyakrák konzervatív kezelése n Sugárkezelése külső üregi n Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal n Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció

Besugárzó készülékek n n teleterápia LINAC CT 3 D tervezés nyílt mezős, multiszegmentális, konformális,

Besugárzó készülékek n n teleterápia LINAC CT 3 D tervezés nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT Intracavitáris kezelés: n n HDR-Al brachyterápia LDR, PDR