A influncia do momento da cesrea eletiva no

A influência do momento da cesárea eletiva no risco de ressuscitação neonatal The influence of timing of elective cesarean section on neonatal resuscitation risk Zanardo, V. ; Simbi, A. ; Vedovato, S. ; Trevisanuto, D. (Pediatr Critc Care Med 2004; 5: 556 -570) Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Curso de Medicina Internos: Francisco C J Pereira Gisela L G Meneses Orientador: Dr Paulo R. Margotto

Objetivo Examinar a associação entre o nascimento entre 37 e 42 semanas de gestação e o risco de ressuscitação neonatal na cesárea eletiva

Tipo de Estudo: Observacional do tipo coorte Local: Departamento de Maternidade da Universidade de Pádua, Itália

Sujeitos: Gestantes que deram à luz por cesárea eletiva no termo durante um período de 3 anos, identificadas por um banco de dados perinatal e comparadas retrospectivamente com gestantes que deram à luz por via vaginal e confrontadas por semana de gestação.

Introdução: Aumento do número de cesáreas Aumento do risco neonatal em cesáreas • Aumento da incidência de prematuridade iatrogênica e morbidades respiratórias Inclusão do nascimento por cesárea como fator de risco para resultado fetal adverso • Padrão de cuidados que requerem pessoal qualificado para estabilização das condições do neonato

Introdução: Nascimento a termo: 37 a 42 semanas de gestação Ausência de informações que caracterizem momento oportuno e risco para cada semana de gestação Necessidade de estudos que revisem critérios que reduzam a morbidade neonatal e os custos

Introdução: Determinar a incidência de ressuscitação cardiorespiratória em recém- nascidos por cesárea eletiva a termo, Relacionar a incidência ao modo de nascimento, vaginal ou por cesárea, Examinar o risco durante cada semana da gestação entre 37 e 42 semanas.

Materiais e Métodos Obtenção de dados: Banco de dados com informação materna e do neonato em prontuários de todos os pacientes admitidos nas enfermarias da Universidade de Pádua entre janeiro de 1998 e dezembro de 2000 Questões, resultados de variáveis, métodos de análise e critérios de exclusão determinados prospectivamente

Materiais e Métodos Gestação a termo determinada por DUM ou ultrassonografia e sem complicações que aumentassem risco ao neonato: Enfermidade materna aguda ou crônica Desordens da gravidez Anormalidades fetais Distúrbios com potencial asfixia fetal Crescimento Intra-uterino Restrito

Materiais e Métodos Classificãção: 2 grupos Cesárea eletiva: antes do trabalho de parto Trabalho de parto: o contrações uterinas regulares o Apagamento da cérvix o Dilatação de 3 cm ou superior Exclusão da paciente

Materiais e Métodos Modo de ressuscitação do recém-nato: o o o International Guidelines for Neonatal Resuscitation Farmacoterapia intravenosa ou intratraqueal Ventilação por Pressão Positiva (PPV) Sucção da orofaringe Estimulação Secagem/aquecimento

Materiais e Métodos Ventilação por Pressão Positiva (PPV): o Laryngeal Mask Airways - LMA o Tubo Traqueal - TT Ambos em substituição ao tubo endotraqueal e ao dispositivo balãomáscara de ventilação

Materiais e Métodos Informações de Apgar: 1´ e 5´ Colhidas incidências de ressuscitação na sala de parto e morbidades respiratórias Odds ratio Intervalo de confiança: 95% Valor de p < 0, 05 como significância estatística

Resultados Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2000: 10. 177 nascidos vivos Entre os 1. 284 (13%) recém natos por cesárea eletiva no termo, 62% nasceram antes de 38 sem + 6 dias.

Resultados Indicações de cesárea eletiva no termo: Cesárea previa (51%) Apresentação pélvica (27%) Gestação Gemelar (8%) Suposta desproporção céfalo-pélvica (5%) Nulíparas com idade > 35 anos (2%) Medo do parto (1%) Outras: outras apresentações, placentra prévia não complicada, retinopatias e miopatias (6%)

Resultados Os recém nascidos não necessitaram de farmacoterapia intravenosa ou intratraqueal 44 (3, 4%) dos RN´s por cesárea eletiva e 18 (1, 4%) dos RN´s por parto vaginal necessitaram de ressuscitação com PPV por LMA ou TT

Resultados O risco de ressuscitação com PPV foi significativamente mais alto no grupo de infantes nascidos por cesárea eletiva comparado com os grupos nascidos por parto vaginal nas semanas de 37+0 a 38+6 Depois de 38+6 não houve risco de ressuscitação com PPV

Resultados

Resultados Entre os ressuscitados, 17 (1, 3%) do grupo que nasceram por cesárea e 8 (0, 6%) do grupo de nascidos por parto vaginal foram admitidos na UTI Neonatal Risco de admissão na UTI maior no grupo de nascidos por cesárea eletiva (p< 0, 01)

Discussão Todos os tipos de parto apresentam risco ao neonato Há associação entre cesárea eletiva e aumento de risco de ressuscitação em infantes prematuros e no termo

Discussão Substancial aumento de necessidade de ressuscitação com PPV e maior ocorrência de admissão em UTI neonatal em cesáreas eletivas em relação aos partos vaginais, particularmente entre 37+0 e 38+6

Discussão

Discussão Cuidados pediátricos são influenciados pela decisão e pelo momento do nascimento por cesárea eletiva no termo entre 37 e 42 semanas. Achados do trabalho corroboram investigações prévias que sugeriam aumento de risco de desordens respiratórias

Discussão Cesáreas tem efeito negativos sobre as respostas fisiológicas ao nascimento Índice de Apgar baixo no 1´e 5´ Risco de ressuscitação com PPV diminui significativamente entre 37 e 40 semanas

Discussão Cesáreas eletivas após 39 semanas: podem se aproximar do risco neonatal por parto vaginal com 39 semanas, previnem a prematuridade iatrogênica Diminui o tempo de separação entre criança que precisa de suporte respiratório e seus pais

Discussão

Discussão Síndrome da angústia respiratória iatrogênica pode advir: Má interpretação clínica e sonográfica da idade gestacional Não aderência aos protocolos clínicos Erro na performance de amniocentese para acessar a maturidade fetal

Discussão Há ausência de estudos que discutam os benefícios do parto normal e possam ser confrontados com estudos da natureza deste. Cesárea eletiva em gestação de termo é responsável por prematuridade iatrogênica e permanece como causa de aumento de risco de ressuscitação, a despeito das práticas obstétricas.

Discussão Devem ser considerados ainda: Diferenças entre trabalho de parto natural e induzido Complicações ocorridas durante e depois do nascimento Discrepâncias inesperadas de tamanho-idade gestacional Efeitos da etnia na maturidade fetal

Conclusão Cesárea eletiva no termo em uma população obstétrica sem fatores de risco identificados no pré-natal permanece associada com aumento de risco de ressuscitação do neonato comparado com o nascimento por via vaginal.

Conclusão Há definitivamente benefícios ao neonato se a cesárea ocorrer após 39+0 semanas, mas esses achados não evidenciam uma causa certa. Esta informação deveria estar disponível à todas as gestantes e seus médicos por concernirem ao aumento do risco de ressuscitação neonatal antes de 39 semanas

Referências: para consultar, você deve ser membro do www. mdconsult. com ou consulte pelo www. pubmed. com 1. Taffel SM : Cesarean section in America: Dramatic trends, 1970– 1987. Stat Bull Metrop Insur Co. October– December, 1989 , pp 2– 11 2. Wilkinson C , Mc. Ilwaine G , Boulton-James C , et al: Is a rising caesarean section rate inevitable? Br J Obstet Gynaecol 1998 ; 105 : 1052– 1055 Abstract 3. Diddie AW , Gibbs V , Lambeth S : Fetal mortality and prematurity with repeat abdominal delivery. Am J Obstet Gynecol 1959 ; 77 : 719– 730 4. Usher RH , Allen AC , Mc. Lean FH : Risk of respiratory distress syndrome related to gestational age, route of delivery, and maternal diabetes. Am J Obstet Gynecol 1971 ; 111 : 826– 832 Citation 5. Creasy RK , Resnik R (Eds): Maternal Fetal Medicine : Principles and Practice. In: Clinical Aspects of Normal and Abnormal Labor. Bowes WA Jr (Ed). Philadelphia , WB Saunders , 1989 6. Lilford RJ , Van Coeverden de Groot HA , Moore PJ , et al: The relative risks of cesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery : A detailed analysis to exclude the effect of medical disorders and other acute preexisting physiological disturbances. Br J Obstet Gynaecol 1990 ; 97 : 883– 892 Abstract 7. Marino PA , Roney SA : The effect of labor on surfactant secretion in newborn lung slices. Biochim Biophys Acta 1981 ; 664 : 389– 396 Abstract 8. Press S , Tellechea C , Pregen S : Cesarean delivery of full-term infants : Identification of those at risk for requiring resuscitation. J Pediatr 1985 ; 106 : 477– 479 Citation 9. Hogston P : Is a paediatrician required at caesarean section? Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 1987 ; 26 : 91– 93 10. Parilla BV , Dooley SL , Jansen RD , et al: Iatrogenic respiratory distress syndrome following elective repeat cesarean delivery. Obstet Gynecol 1993 ; 8 : 392– 395 Abstract 11. Hook B , Kiwi R , Amini SB , et al: Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor. Pediatrics 1997 ; 100 : 348– 353 Abstract

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