A hipertnia kombincis terpija Dr Ndhzi Zoltn Az

A hipertónia kombinációs terápiája Dr. Nádházi Zoltán

Az előadásban közzétett információk a szerző nézeteit tükrözik. Az Egis Gyógyszergyár Nyrt. termékeinek használatát kizárólag az érvényes alkalmazási előírás alapján javasolja.

Az új Európai Hipertónia Ajánlás (ESH 2013): vérnyomás célértékek Krause T et al: Guideline Development Group: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 343: d 4891;

Az új Európai Hipertónia Ajánlás (ESH 2013): kombinációs lehetőségek Folyamatos zöld vonal: preferált kombinációk Szaggatott zöld vonal: hasznos kombinációk (néhány megszorítással) Szaggatott fekete vonal: lehetséges, de kevésbé hatékony kombinációk Piros vonal: nem javasolt kombináció Krause T et al: Guideline Development Group: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 343: d 4891;

A brit Hipertónia Ajánlás (NICE 2011) Krause T et al: Guideline Development Group: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 343: d 4891;

Az ajánlás pontos megértéséhez a következő kérdéseket kell tisztázni: 1. Mi legyen az „A”? ACE-gátló vagy generikus ARB? 2. Miért kell preferálni a CCB amlodipint? 3. Miért tiazidszerű diuretikum képezi a terápia harmadik pillérét?

Mi legyen az „A”? ACE-gátló vagy generikus ARB?

Az ACE-gátlók és ARB-k eltérő hatásmódja a RAAS rendszeren belül 1. Ferrari R, Boersma E: Expert Rev Cardiovasc Ther 11(6), 705– 717, 2013; 2. Unger T et al. : Am J Cardiol 100(3 A), 25 J– 31 J, 2007

ARB-k és ACE-gátlók hatásai ACEI AT 1 stimul. AT 2 -4 stimul. Renin aktiv. ATII szint Bradykinin szint ARB

Az ACE-gátlók és ARB-k eltérő hatékonysága a különféle klinikai események csökkentésében Szakirodalmi közlemények adatainak grafikus ábrázolása Savarese G et al. : J Am Coll Cardiol. 61(2), 131 -42, 2013

Az ACE-gátlók és ARB-k eltérő hatása a betegek halálozására 1. Van Vark LC et al. : Eur Heart J 33(16), 2088 -2097, 2012; 2. Savarese G et al. : J Am Coll Cardiol 61, 131– 142, 2013; 3. Lv J et al. (diabetes): Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 12: CD 004136. doi: 10. 1002/14651858. CD 004136. pub 3; 4. Heran BS et al. (szívelégtelenség): Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18; 4: CD 003040. doi: 10. 1002/14651858. CD 003040. pub 2; 5. Flather MD et al. : Lancet 355, 1575– 1581, 2000

Az ACE-gátlók és ARB-k eltérő hatása a hipertóniás betegek halálozására Szakirodalmi közlemények adatainak grafikus ábrázolása 1. van Vark LC et al. : Eur Heart J 33(16), 2088 -2097, 2012; 2. Ferrari R, Boersma E: Expert Rev Cardiovasc Ther 11(6), 705– 717, 2013

Az ACE-gátlók preferált helye a kardio- és cerebrovaszkuláris kórképek kezelésében 1. Stephan D. Fihn et al. : 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, Circulation. 2012; 126: 30973137. , 2. Patrick T. O’Gara et al. : 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, Circulation. 2013; 127: 529 -555; 3. John J. V. Mc. Murray et al. : ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012, European Heart Journal 2012; 33, 1787– 1847; 4. Karen L. Furie et al. : Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack, Stroke. 2011; 42: 227 -276

Miért kell preferálni a CCB amlodipint?

ACEI + CCB kombináció: különféle támadáspontok ACE-gátló CCB

Amlodipin meggátolja az atheroszklerózis progresszióját Pitt et al. : Eff ect of Amlodipine on the Progression of Atherosclerosis and the Occurrence of Clinical Events. Circulation 2000; 102: 1503 -1510

Amlodipin kedvezőbben csökkenti a CV eseményeket Az amlodipin a placebohoz képest szignifikánsan 31 %-kal csökkentette a CV események együttes (primer végpont) kockázatát (HR 0. 69; 95% CI, 0. 54 -0. 88 , P=0. 003). Nissen SE, Tuzcu EM et al. : JAMA. 2004; 292: 2217 -2226

Amlodipin = hatékonyabb kombinációs partner Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al; ACCOMPLISH trial investigators. N Engl J Med 359, 2417 -2428, 2008.

A legfrissebb, hazai eredmények: perindopril + amlodipin fix kombináció kedvező hatásai stabil koszorúér-betegek körében Prof. Dr. Forster Tamás: Az originális perindopril+amlodipin fix kombináció középtávú kardioprotektív hatásai: a hazai PAPA-CAD vizsgálat eredményei, Háziorvos Továbbképző Szemle 2013; 18. 24 -29.

Miért thiazidszerű diuretikum képezi a terápia harmadik pillérét?

2011: szembenézés a tényekkel 2011 A Hidroklorotiazid Fél évszázada: Tények, Divatok, Fikciók és Ostobaságok

Thiazidok és thiazidszerű diuretikumok hatékonysága Átlagos vérnyomáscsökkenés (Hgmm) 24 órás átlagos szisztolés vérnyomáscsökkenés Nappali átlagos szisztolés vérnyomáscsökkenés Éjszakai átlagos szisztolés vérnyomáscsökkenés 0 -2 -4 -6 -6, 4 -7, 4 -8, 1 -8 -10 -11, 4 -12 -13, 5 -13, 6 -14, 0 -14, 8 -14 -16 p=0, 054 Indapamid IR 2, 5 mg Klórtalidon 25 mg Hidroklorotiazid 50 mg p=0, 23 p=0, 009 Ambuláns vérnyomás monitorozás eredményei (ABPM), 2 hónapos kezelési időszak után A tiazidszerű diuretikumok különösen az éjszakai vérnyomást csökkentik hatékonyabban, mint a hidroklorotiazid 1. Mallion JM et al. : Cardiovasc Pharmacol 32, 673 -678, 1998; 2. Ernst ME et al. : Hypertension. 47, 352 -358, 2006. (összesített adatok grafikus ábrázolása)

Mit tudunk a kis dózisú, 12, 5 -25 mg hidroklorothiazid hatásáról? - STAR és STAR-LET vizsgálat tanulságai - 1. Jermendy Gy: Orvostovábbképző Szemle XIV. évf. 3. szám, 91 -93, 2007, 1. abra alapján; 2. Bakris G et al. : Diabetes Care 29, 2592 -2597, 2006 3. Bakris: J Cardiometab Syndr 3, 18 -25, 2008

Mit tudunk a kis dózisú, 12, 5 -25 mg hidroklorothiazid hatásáról? - INVEST és ACCOMPLISH vizsgálatok tanulságai - 1. Pepine at al. (INVEST): JAMA 290, 2805 -2816, 2003; 2. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al; ACCOMPLISH trial investigators. N Engl J Med 359, 2417 -2428, 2008.

Különleges a diuretikumok között: az indapamid hatóanyag Az indapamid növeli az értágító vegyületek termelődését Csökkenti az érfal nátrium tartalmát • • Indapamid 24 órás vérnyomáscsökkentő hatás Direkt értágító effektus Anyagcsere-semlegesség Kóros cukor- és lipidparaméterekkel rendelkező betegeknek kiemelten ajánlott (MHT 2009)5 1. Sassard J : Fundamental & Clinical Pharmacology 19 (2005) 637– 645; 2. Bataillard A: Clin Phramacokinet 1999, 37, Suppl 1, 7 -12; 3. Ames RP: Am J Cardiol 1996, 77, 12 B-16 B ; 4. Weidmann P: Drug Safety 2001; 24 (15): 1155 -1165; 5. MHT állásfoglalása és ajánlása. Hypertonia és Nephrologia; 13 (SZ) 81 -168, 2009

Indapamid vs hidroklorothiazid: cerebrovaszkuláris események kockázata Szakirodalmi közlemények adatainak grafikus ábrázolása 1. Brown MJ et. (INSIGHT): Lancet 356, 366– 372, 2000; 2. Wing LMH et al. (ANBP 2): N Engl J Med 348, 583 -592, 2003 ; 3. Jammerson K et al. (ACCOMPLISH): N Engl J Med 359, 2417 -2428, 2008. ; 4. Mac. Mahon S et al. (PROGRESS): Lancet 358, 1033– 1041, 2001; 5. Beckett NS et al. (HYVET): N Engl J Med 358, 1887 -1898, 2008; Patel A et al. (ADVANCE): Lancet 370, 829 -840, 2007.

Igazolt kedvező anyagcsere hatások Nádházi Zoltán: Antihipertenzív kombinációs terápiák anyagcserehatásainak elemzése: az ACES vizsgálat eredményei, Metabolizmus 2013 Szeptember XI évfolyam, 4 szám, 290 -295.

Indapamid preferenciája az ajánlásokban 1. Magyar Hypertonia Társaság kezelési ajánlása (szerk. : Kiss István dr. ): Hypertonia és Nephrologia 13 (S 2): 81– 168, 2009; . 2. Magyar Diabetológiai Társaság kezelési ajánlása (szerk. : Jermendy Gy. dr. ): Diabetologia Hungarica XIX. Évf. , 1. sz. , 5 -71, 2011; 3. Hypertension (CG 127) NICE guideline (2011): www. nice. org. uk/guidance/CG 127

Mérlegen a kombinációs partnerek A táblázat a három hatóanyaggal végzett jelentősebb vizsgálatok eredményeit és nemzetközi szaktekintélyek állásfoglalásait ismerteti. 1. Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP et al. : J Hypertens 16, 1677– 1684, 1998; 2. Weidmann P: Drug Safety 24(15), 1155 -1165, 2001; 3. Ames RP: Am J Cardiol 77, 12 B-16 B, 1996; 4. Grimm RH, et al. JAMA 1996; 275: 1549– 1556. 5. Harano Y, et al. Metabolism 1995; 44: 315– 319. 6. Bakris G, Molitch M, Hewkin A et al. (STAR): Diabetes Care 29, 2592– 2597, 2006; 7. PATS Collaborating Group: Chinese Med J 108(9), 710 -717, 1995; 8. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. (HYVET): N Eng J Med 358 (18), 1887 -1898, 2008; 9. Julius S et. al. Lancet 2004; 363(9426): 2022 -2031 (VALUE study) 10. Kaplan NM: Hypertension. 54, 951 -953, 2009; 11. Messerli FH, Bangalore S: Am J Med 124, 896 -899, 2011; 12. Brodszky V, Nagy V, Farsang Cs et al. : Orvosi Hetilap 148. évfolyam, 26. szám, 1203– 1211, 2007; 13. Pitt B et al. Circulation 2000; 102: 1503– 1510. (PREVENT study) 14. Di. Nicolantonio JJ: Expert Opin Pharmacother 13(6), 807 -814, 2012. 15. Nissen SE et al. JAMA. 2004; 292: 2217 -26. (CAMELOT study)

Amire a hipertóniás betegeinknek nagy részének tehát szüksége van… Krause T et al: Guideline Development Group: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 343: d 4891;

Összefoglalás 1. Preferált kombinációk alapja: ACE-gátló (AHA, ASA, ESC, MKT) 2. Preferált ACE-gátló, mely kemény evidenciákkal rendelkezik: originális perindopril (ASCOT, ADVANCE, PROGRESS, EUROPA, HYVET) 3. Preferált kombinációs partnerek: amlodipin (PREVENT, CAMELOT, ACCOMPLISH) indapamid (PATS, PROGRESS, HYVET, ADVANCE) 4. Preferált originális fix kombinációk: Covercard (perindopril+amlodipin) > PEARL, PAINT, PAPA-CAD, ACES Coverex-AS Komb Forte (perindopril+indapamid) > PICASSO, PIANIST, ACES

Köszönöm a figyelmüket!