A gestatis diabetes jelentsge a terhesgondozsban Dr Garamvlgyi

A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

Meghatározás „A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése. ” (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S 42–S 47) A meghatározás nem veszi figyelembe: q a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés) q IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?

Előfordulás • Előfordulása 6 -8% (USA: 3 -10%) 2000 -3000 eset/év Etnikum: q. Kaukázusi: qÁzsiai: q. Afroamerikai: q. Hispán: 1, 5 -2 % 5 -8 % Diabetes terhességben: 90 % GDM 8 % 2 -es típusú DM 2 % 1 -es típusú DM Gyakoribb előfordulás: Obesitas 2 -es típusú diabetes mellitus Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999 -2004. JAMA 295: 1549 -1555 Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 289: 76 -79 Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 95: 1545 -1551

Előfordulás U. S. A.

GDM pathomechanismusa A terhesség diabetogén hatású q Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, h. PL, GH, TSH, kortizol, prolactin) q Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken q Inzulinszekréció fokozódása q Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak TNF-α Adiponectin Leptin ? IGF 1 C-peptid

Degeneratív változások a lepény szerkezetében hyperglycaemia • Fibrinoid necrosis microangiopathia Placentatio zavara • Chorangiosis Chr. lepényi elégtelenség • Éretlen chorionbolyhok lepényi súly

Magzati morbiditás q Veleszületett fejlődési rendellenességek (1 -2 % vs. 4 -8 %, kardiovaszkuláris-, velőcső rendellenességek, Caudális regressziós szindróma, praeconcept. Hb. A 1 C-szint <6, 5%-min. 3 hó. , HBA 1 C<8, 5%: 3, 4%, >8, 5%: 22, 4%!!!) q IUGR (I. típusú diabetes, anyai vaszkuláris megbetegedés, hypertonia) q Macrosomia (90 -es percentilis görbe, magzati inzulinszint, subcut. zsírszövet centrális lerakódása, 15 -40 %, újszülöttkori morbiditás, újszülött és IGT) Polyhydramnion (GDM 20 %)

Caudális regressziós-szindróma In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation

Diabeteses fetopathia

Percentilis-görbék

Macrosomia Postprandiális átlag vérc. érték Macrosomia előfordulása > 120 mg/dl (6, 5 mmol/l) 20 % > 160 mg/dl (8, 9 mmol/l) 35 % Születési súly > 4000 g: 23 % (GDM) vs. 8 % (egészséges) p < 0. 001 Casey B, Lucas M, Mc. Intire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet. Gynecol. 90, 869 -873 (1997). Magzati haskörfogat (AC) > 95 percentilis: macrosomia előfordulása 90 % Macrosomia esetén AC növekedése a 24. héttől szignifikáns, magzati TGszint nő. II. és III. trimeszterbeli postprandiális átlag vérc. érték a születési súllyal nagyobb korrelációt mutat, mint az éhomi vérc. érték Jovanovic-Peterson L és mtsai Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development--Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. Jan 1991; 164(1 Pt 1): 103 -11.

Magzati morbiditás q Perinatális mortalitás (átl. : 10 ezrelék) (1922: inzulin, 1970 -es évek: intenzív ellátás, veleszületett fejl. rendellenességek, IRDS, koraszülöttség/éretlenség) q Szülési sérülések (I. típusú IDDM, vállak elakadása 0. 3 -0. 5 % vs. 1 -2 %, szigorú szénhidrát-anyagcsere ellenőrzés, macrosomia)

Újszülöttkori zavarok q Polycythaemia (Htc>65 %, 5 -10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia, infarctus) q Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés) q Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális hypoparathyreoidismus? ) q Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia) q IRDS (I. típusú IDDM, 1970 -es évektől jelentősen csökkent az előfordulása)

Újszülöttkori zavarok GDM 1 TDM 2 TDM Hyperbilirubinaemia 29% 55% 44% Hypoglycaemia 9% 24% IRDS 3% 8% 4% Átmeneti tachypnoe 2% 3% 4% Hypocalcaemia 1% 4% 1% Cardiomyopathia 1% 2% 1% Polycythaemia 1% 3% 3%

Anyai morbiditás Szövődmények q Húgyúti - és hüvelyfertőzések q Hypertonia (diabeteses terhességek 10%-a, krónikus hypertensio, rárakódásos praeeclampsia, praeeclampsia [12% vs. 8%])

Szh. -anyagcsere változása a terhesség során Terhesség magzati glükózigény anyai éhomi vércukor-szint Hypoglycaemia veszély: főként étkezések között, ill. alvás alatt! §Pp. vércukor-szint nő §Pp. inzulin-szint nő (2 -3 x) Ok: perifériás és hepaticus IR Éhomi vércukor-szint ritkán kórjelző, pp. vércukor-szint igen (ld. post- challenge, post-meal, post-load teszt). I. trimesterben dg. GDM: 　 Egészséges nem terhes nő Egészséges terhes nő Átl. éhomi vérc. -szint (mmol/l) 5, 33 4, 66 kóros éhomi vércukor-szint praeeclampsia neonat. hyperbilirubinaemia macrosomia

Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága GDM felismerésének ideje Hypertonia Inzulinkezelés I. trimeszter 18, 46 % 33, 85 % 24 -28. hét 5, 88 % 7, 06 % Diabetes mellitus diagnosed during early pregnancy. Jose L. Bartha, AJOG Volume 182, Issue 2, Pages 346 -350 (February 2000)

Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága Praeeclampsia Éhomi vérc. < 5, 9 mmol/l 7, 8 % Éhomi vérc. > 5, 9 mmol/l 13, 8 % Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004; 191(5): 1655 -60.

Szűrés és diagnózis (I. ) Az OGTT diagnosztikai kritériumai Vizsgálati módszer Carpenter. Coustan (100 g) ADA (100 g) Egy lépcsős Terhes WHO (75 g) Éhomi vérc. szint 5, 3 mmol/l 5, 8 mmol/l 5, 3 mmol/l 5, 6 -6, 9 mmol/l (IFG) 1 órás 10 mmol/l 2 órás 8, 6 mmol/l 9, 1 mmol/l 7, 8 mmol/l 3 órás 7, 8 mmol/l Két lépcsős Terhes 7, 8 mmol/l (80%) vs. 7, 2 mmol/l (90%) Nem terhes WHO (75 g) IGT O’Sullivan és Mahan (1964. )

Szűrés és diagnózis (II. ) Általános szűrés (WHO) Alacsony rizikójú q(35 -47%-kal több dg. ) q. GDM diagnózisa nem késik OGTT (WHO) 24 -28. hét q. Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan csökken Magas rizikójú q. Magasabb szenzitivitás (I. trimeszter) Alacsony rizikójú (nem szűri) Szelektív szűrés (ADA) q 82 % szenzitivitás q 35%-kal kevesebb szűrés Magas rizikójú csoportnál Átlagos rizikójú 24 -28. hét Magas rizikójú (I. trimeszter) >7, 8 mmol/l 50 g. GCT OGTT O’Sullivan, 1973. (ADA) OGTT (ADA)

Szűrés és diagnózis (III. ) Fokozott kockázatú várandósok: q Első fokú rokonságban diabetes mellitus q Anamnézisben -IGT, GDM -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás, macrosomia, magzati malformatio, hypertonia q BMI > 30 kg/m 2 q Életkor > 35 év q Ikerterhesség q Glucosuria American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1. : S 88 -S 90.

Szűrés és diagnózis (IV. ) Általános szűrés jelentősége, viszonylag magas prevalencia Életkor <25 év Terhesség előtt BMI <25 kg/m 2 (alacsony rizikójú csoport) GDM esetek 7, 9 %-a (23/277) BMI nem fejezi ki pontosan az inzulin rezisztenciáért felelős centralis (visceralis) obesitast. (derék-csípő hányados? ) A GESTATIÓS DIABETES KIALAKULÁSÁT VALÓSZÍNŰSÍTŐ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA HAZÁNKBAN Garamvölgyi Z. és mtsai. , Metabolizmus 2007; 3. 92 -96. Low predictive value of traditional risk factors in identifying women at risk for gestational diabetes (J. Ogonowski és mtsai. Acta Obstetricia et Gynecologica 2007; 86: 1165 -1170. )

Szénhidrát-anyagcserezavarral szövődött terhességek gondozása q Hb. A 1 C (3 havonta) + fructosamin (oedema, akut fázis proteinek, pm. zavarok, bilirubinaemia befolyásolják) q Vércukorszintek meghatározása kapilláris vérből naponta 6 -8 alkalommal q Szemészeti konzílium q Vese- és májfunkció q 24 -órás vizeletgyűjtés protein és creatinin meghatározás céljából q NST q Ultrahangvizsgálat (AFI, Doppler-vizsgálat) q Magzati echocardiographia (éhomi vércukor>6, 9 mmol/l, inzulinkezelést igénylő GDM)

Hb. A 1 C-meghatározás q Értéke a terhesség fejlődésével együtt kis mértékben növekszik q Cél: Hb. A 1 C< 6 % (fructosamin< 285 umol/l) q Normális érték +2 SD: 3% malformatio előfordulása (OR: 1, 2) q Emelkedett Hb. A 1 C-érték esetén következő terhességben GDM előfordulása nő (4 -9 x) . Griffiths RJ et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1987 Mar; 24(3): 195 -200 Haemoglobin A 1 c levels in normal and diabetic pregnancies

Kezelés Cél: euglycaemia glucosuria és ketonuria nélkül (Ön)ellenőrzés terhesség előtt és után

Kezelés q Diéta (napi 6 -szori étkezés, azok napi elosztása, dietetikus) q Inzulin terápia (növekvő inzulinrezisztencia és magzati glükózigény, hypoglycaemia, időzítés) q Orális antidiabetikus készítmények (teratogenesis és hypoglycaemia? )

Diéta BMI 20 -25 kg/m 2 26 -34 kg/m 2 >35 kg/m 2 Étrend összetétele (%) szénhidrát 50 -55 % fehérje 20 % 30 kcal/kg zsír 25 -30 % 25 kcal/kg Napi étkezések megoszlása (%) Reggeli 10 -20 % Ebéd 20 -30 % Vacsora 30 -40 % „snacks” 30 % CH-diéta 20 kcal/kg BMI > 30 kg/m 2 – táplálék energiatart. megszorítása szüks. Főétkezés szh. Köztes étkezés szh.

Inzulinkezelés Mikor alkalmazzuk? (GDM esetek 20 -25 %-ban) ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ADA (American Diabetes Association) WHO (World Health Organization) Éhomi vércukor >5, 3 mmol/l > 5, 9 mmol/l > 5, 3 mmol/l 1 órás érték 7, 2 -7, 8 mmol/l > 8, 6 mmol/l > 7, 0 mmol/l 2 órás érték > 6, 5 mmol/l > 7, 2 mmol/l > 6, 7 mmol/l

Inzulinkezelés Inzulin dózist meghatározza §terhességi kor : GDM: éhomi vérc. -szint és inzulin igény/nap (bólus kezelés kiegészítése bázis inzulinnal: kezdő D. 4 -8 E) §tápláltsági állapot (endogén hyperinsulinaemia miatt túlsúly esetén ellentmondásosan alacsony D. ) §hyperglycaemia mértéke- pp. vérc. -szint! (pp. vérc. < 8 mmol/l: 20 -24 E/nap elegendő) Trimester Inzulin szükséglet (E/kg/nap) I. 0, 7 II. 0, 8 III. 0, 9 -1, 0 Obesitas 1, 5 -2, 0

Inzulinkezelés GDM és az analóg inzulinkészítmények Ultragyors Pp. vérc. emelkedés Humalog megelőzése Novorapid Hosszú Anyai hypoglycemia Lantus (glargin) Levemir (detemir) Kevert Novomix 30 Humalog Mix 25 Módosított inzulinszerkezet: teratogén hatás?

Orális antidiabetikus készítmények Név Gyógysz. csoport Hatás Placenta átjárhatóság I. trim. -ben adható Hypoglycaemia +Inzulin Lact. Glyburide Szulfanilurea II. generációs Inzulin kibocs. (pancreas) kis mértékben (T 1/2 , pl. proteinhez kötés ) nem igen Metformin Biguanoid Glükóz kibocs. (máj) Glükóz felvétel (perif. ) nagy mértékben Nem (PCOS!) nem igen (30%) nem

A szülés időpontja Mikor? (koraszülöttség vs. érettség, magzati morbiditás és mortalitás) Spontán (? ) hüvelyi szülés vs. császármetszés? ADA ajánlása szerint a gestatiós diabetes önmagában nem képezi a császármetszés javallatát. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004: position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S 88 - S 90 Az intenzív inzulinkezelés csökkenti a macrosomia kockázatát és a császármetszés gyakoriságát. Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes during pregnancy. Guide for family physicians. Can Fam Physician 2003; 49: 761 - 767.

Szülésvezetés GDM egészséges p szülésindítás 38, 6 % 10, 8 % <0, 001 császármetszés 34 % 20 % <0, 001 Peled Y, Perri T, Cen R et al. Gestational diabetes mellitus - implications of different treatment protocols. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 17(6), 847 -852 (2004).

Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés Cél: anyai euglycaemia biztosítása a szülés során (80 -110 mg/dl) q Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió (GIK, 120 mg/dl felett sze. 2 -4 U inzulin) q Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként) q Magzati szívműködés monitorizálása (intrauterin asphyxia)

Postpartum időszak q Inzulin? q Diéta változtatása q Reklasszifikáció q Fogamzásgátlás q Szoptatás

Postpartum időszak, reklasszifikáció 170 g szh. -diéta 6 hét múlva OGTT (WHO) Normális OGTT Ismételt OGTT ½-1 év múlva Kóros OGTT IFG IGT DM World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Baranyi Éva

Távoli, generációs hatások GDM + LGA Gyermek 10 -16 évesen: q obesitas Anya q hypertonia q dyslipidaemia q IGT/DM (15 %) q IGT (19, 3 %) q GDM ismétlődése (30 -69 %) Evans E, Patry R. Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists'role in patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61, 1460 -1465 (2004). Mc. Kinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U. K. Diabetes Care. Jun 1999; 22(6): 928 -32.

Köszönöm a figyelmet!