A folyadk s elektrolitkezels alapelvei csecsem s gyermekkorban

A folyadék- és elektrolit-kezelés alapelvei csecsemő- és gyermekkorban Tulassay Tivadar Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

Latta T: Letter to the Central Board of Health, London: relative to the treatment of cholera by copious injection of aqueous and saline fluids into the vein Lancet. 1832. 2: 274 -277. • 15 moribund betegből 5 túlélt • az infúzió mennyisége kb. 5 l/óra volt • többszöri infúzió adása is szükségessé vált

Blackfan KD, Maxcy KF: Intraperitoneal injection of saline solution. Am J Dis Child 1918. 15: 19 -28. Isotoniás Na. Cl oldatot adtak intraperitoneálisan 9 hasmenéses dehydratioban szenvedő csecsemőnek. Mindannyiuk túlélte a betegséget.

Vízterek és szabályozásuk (A víztereket két paraméter állandósága jellemzi: osmolalitás és volumen) ICV ECV Osmolalitás PV Volumen ISV

Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Cations

Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Anions

Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Cations (m. Eq/L) (m. Eq/kg H 2 O)

Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Anions (m. Eq/L) (m. Eq/kg H 2 O)

A sejt térfogatának szabályozása ion transzporttal ECF osm K ECF osm H 2 O Na. Cl H 2 O Na H 2 O KCl H 2 O

Hypotonias dehydratio plazma Na és osmolalitás csökkent ICV ECV Osmolalitás PV H 2 O Volumen ISV

Hypertoniás dehydratio Hypernatraemia. ICV ECV Osmolalitás PV H 2 O Volumen ISV

Felnőtt és gyermek napi ECV vízforgalma Gyermek (7 kg) IN 700 ml ECV 1400 ml OUT 700 ml Felnőtt (70 kg) IN 2000 ml ECV 14 000 ml OUT 2000 ml

EC és IC vízterek megoszlását befolyásoló tényezők • • • Ozmotikus viszonyok Na-háztartás változásai Membrán diffúzió Membrán transzporterek Fehérje struktúrák

Osmotikus viszonyokat meghatározó tényezők Osm= 2(Na+K)+UN+glukóz • Elektrolitok (elsősorban Na+) • Karbamid • Glukóz

Kérdések a folyadék kezeléssel kapcsolatban 1. Mikor? 2. Mennyit? 3. Mit? 4. Hogyan?

Izotóniás dehydratio Egyenlő mértékű só- és vízvesztés • Hasmenés ( 70 %-ában) • Hányás • Vérvesztés • Plazmavesztés

Hipertóniás dehydratio Döntően vízvesztéses állapotok • Hasmenés (20 %-ban) • Hiperventilláció (asthmás roham) • Diabetes mellitus • Diabetes insipidus • Hipertermia • Ozmotikus diuretikumok • Anorexia

Hipotoniás dehydratio Döntően sóvesztéses állapotok • Hasmenések (10 %-ában) • Fokozott verejtékezés (cystas fibrozisban) • Krónikus veseelégtelenség polyurias szakasza • Mellékvese kéreg elégtelenség • Diuretikum krónikus alkalmazása

Mennyit? A folyadékszükséglet döntően három tételből tevődik össze: - fenntartási (nyugalmi) szükséglet - keletkezett hiány - folyamatos vesztés

Fenntartási szükséglet Hogyan ismerhető meg a fenntartási folyadék szükséglet mennyisége és összetétele? - Felhasznált kalóriára vonatkoztatva - Testtömegre vonatkoztatva - Testfelszínre vonatkoztatva

100 kcal metabolizációja kapcsán létrejövő víz, Na- és K-változások Perspiratio insensibilis Vizelet Széklet Összesen Oxydaciós víz Mindösszesen Víz (ml) Na (mmol) K (mmol) 40 65 10 10 -15 100 0 3 -4 0. 1 - 0 2 -3 0. 2 - ~4 ~ 3

Testtömegre vonatkoztatott napi kalória ill. fenntartási folyadék igény <10 kg 100 ml/kg 10 -20 kg 1000 ml + 10 kg felett minden kg-ra 50 ml/kg (pl. : 20 kg esetén 1000 + 500 = 1500 ml) > 20 kg 1500 ml + 20 kg felett minden kg-ra 20 ml/kg (pl. : 30 kg esetén 1500 + 200 = 1700 ml

Fenntartási szükséglet • Mennyisége meghatározható a testtömegből • Összetétele tehát ~0. 25 % Na. Cl oldatnak felel meg.

Miért fiziológiás a 0, 9 % Na. Cl és miért nem nevezhetjük fiziológiásnak? 0, 9 % Na. Cl: 154 mmol Na+ és 154 mmol Cl- az ECV Na+ koncentrációja 140 mmol/l az ECV Cl- koncentrációja 100 mmol/l A kation és az anion koncentrációk alapján a 0, 9 % só-oldatot nem lehet fiziológiásnak nevezni

Hipertóniás-e a 154 mmol/l Nakoncentrációjú 0, 9 % só-oldat? Izotóniás oldat: ~ 300 mosm/kg. H 20 Izotóniás oldatban 154 mmol/l monovalens kation (Na+K) van, vizes fázisban

154 mmol/l vagy 140 mmol/l? A 140 -145 mmol/l valójában pszeudohyponatraemiát jelent Humán plazmában ui. a plazma térfogat cc. 7%át albumin és lipid tölti ki, amely „tévesen” csökkenti a Na koncentrációt 10 mmol-lal. (154 -nek 7%-a: 10)

Keletkezett hiány megbecsülése Közelítőleg meghatározható a folyadék hiány alapvető és ágy mellett észlelhető egyszerű klinikai tünetek és jellemzők alapján. Így a testtömeg %-s hiánya is becsülhető. Három kategória: 4 -5 % hiány 6 -8 % hiány > 10 % hiány

Dehydratio mértékének megbecsülés klinikai tünetek alapján Enyhe Közepes Súlyos Testsúly Pulzus Vérnyomás Nyelv 3 -4 (5)% norm. ( ) száraz Kutacs Szemek Turgor nivóban aláárkolt norm. >10 (15) % szapora, elnyomható száraz, tapló barna besüppedt beesett hasbőr elemelhető Bőr Vizelet meleg enyhén csökkent 6 -7 (10) % szapora norm. száraz fehér lepedék besüppedt aláárkolt hasbőr ráncolható hűvös kifejezetten csökkent hideg, Cap. Refill oligo-anuria

Keletkezett folyadék hiány Mennyisége jól megbecsülhető. Összetétele, ill. a kialakult következményes állapot jellemezhető a szérum Na meghatározásával.

Folyamatos vesztés Mennyisége mérhető (hasmenés, hányás, bélnedv, vizelet, stb. ). Összetételére tapasztalati tények utalnak.

Napi folyadékigény meghatározható 1. Bazális alapanyagcsere alapján számított fenntartási szükséglet 2. A kezelés megkezdéséig kialakult hiány 3. Folyamatos vesztés

Folyadékterv összeállítása 1. példa 7 kg súlyú csecsemő. Két napja enteritisze van, felvételekor is. A testtömeg becsült vesztése ~5 %. Se Na: 137 mmol/l. Becsült valós testtömeg 7. 37 kg. Folyadékterv mennyisége 24 órára vonatkoztatva: Hiány: 368 ml (5 x 7, 37) Fenntartási szükséglet: 740 ml (7, 37 x 100) Folyamatos vesztés (bélnedv): 200 ml Összesen: 1308 ml

Folyadékterv összeállítása 1. példa A 7 kg súlyú csecsemő 24 órás i. v. folyadékszükséglete tehát 1308 ml. Összetétele: 0. 3 % Na. Cl/5 % glukóz Na bevitel 51 mmol/l összesen 66 mmol/nap. Ez 8. 9 mmol/kg/nap Na bevitelnek felel meg. Hyponatraemia ?

+ Hypovolemia RAAR Vasopressin Szimpatico (nem-osm. inger) adrenerg rendszer Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás

+ Hypovolemia RAAR Vasopressin Szimpatico (nem-osm. inger) adrenerg rendszer Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás Ha AVP aktivitás >RAAR hyponatraemia, ödéma(? ) (SIADH: tüdőbetegség, agyödéma, intra-posztoperatív időszak)

Folyadékterv összeállítása 1. példa (alternatív) • A 368 ml hiány izotóniásnak felel meg (Na-hiány=56, 6 mmol; [154 x 368/1000]) • Az izotóniás hiányt rövid, bólus-szerű infúzióban adom, a hypovolémia gyorsabb korrekciója miatt. (20 ml/kg izotóniás só-oldat 2 -4 óra alatt) • Bólus-szerű: 140 ml 0. 9 % Na. Cl (22 mmol Na) • Fenntartó: 1168 ml (59 mmol Na) • Na összesen: 81 mmol/24 ó, (10. 9 mmol/kg/24 ó)

Hogyan? A dehydratiok nagy része ORF kezeléssel rendezhető. I. v. folyadékbevitel indokolt: • perifériás keringési zavar, vagy shock • 3 hónapos kor (4. 5 kg) alatt • orális folyadékbevitel elégtelensége esetén A folyadék és elektrolit hiány korrekciójának kivitelezése

ORF Kezdete : 1962 Phillips a pakisztáni kolerajárvány idején Elve: a sérült bélnyálkahártya is rendelkezik Na/glukoz transzport kapacitással

Éva ide jön az első kép

Éva ide jön a második kép

Fecal Sodium Concentration and Water Losses Accordind to Etiology and Duration of Diarrhea Organism Day Fecal Sodium Concentration (m. Eq/L) Fecal Water Losses (ml/kg/hr) Cholera 1 98 72 63 24 Enterotoxigenic 1 67 40 Escherichia coli 2 44 42 Rotavirus 1 53 20 2 33 35

Rehydratios folyadék összetétele WHO 1975 Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) HCO 3 (mmol/l) Glucose (g/l) Osm (mosm/l) 90 20 80 30 20 311 WHO 2002 75 20 65 30 13. 5 245 ESPGAN 60 20 60 30 16 240

ORF kezelés kivitelezése 1. Korrekciós kezelés (hiánypótlás) 50 -100 ml/ttkg 3 -4 órán keresztül 2. Fenntartó kezelés < 10 kg: 60 -120 ml ORS minden hasmenés v. hányás epizódra > 10 kg: 120 -140 ml ORS minden hasmenés v. hányás epizódra 3. Szoptatást folytatni kell!

Hét szabály a diarrhea és a dehidráció megfelelő kezeléséhez 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ORS az első választandó kezelés. OR terápiát gyorsan kell végrehajtani (3 -4 óra). A dehidráció korrekciója után kornak megfelelő, változatlan étrend ajánlott. A szoptatást nem szabad abbahagyni! Tápszer táplálás esetén nincs hígítás! Ha a hasmenés folytatódik, ismételt ORS terápia szükséges. Nem szükséges felesleges labor vizsgálat, vagy gyógyszeres kezelés.

Gamble, JL

Gamble JL, 1923 • bevezette a milliaequivalens fogalmát • leírta az összefüggést a Na és Cl vesztés és az ECV változás között • leírta az összefüggést a K és UN vesztés és a sejt katabolizmus között • felismerte renális szabályozás jelentőségét a dehydratioban és az éhezés során

Kerpel Fronius Ödön

Hypovolaemia

+ Hypovolemia RAAR Vasopressin Szimpatico (nem-osm. inger) adrenerg rendszer Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás

+ Hypovolemia RAAR Vasopressin Szimpatico (nem-osm. inger) adrenerg rendszer Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás Ha AVP aktivitás >RAAR hyponatraemia, ödéma(? ) (SIADH: tüdőbetegség, agyödéma, intra-posztoperatív időszak)

Hypovolaemia • ECV contractio: dehydratio, renális só-vesztés • Harmadik tér-be történő vesztés plazma vesztés az interstitialis térbe, vagy másfelé (infekció, égés, trauma) • Vérvolumen diszlokációja a kapacitancia erekbe (szeptikus shock, izom hypotonia) Mindhárom esetben a vénás befolyás → ADH aktivitás

Lélegeztetés alatti relaxáció Hypovolaemia • ECV contractio: Intraoperatív állapot dehydratio, renális só-vesztés • Harmadik tér-be történő vesztés plazma vesztés az interstitialis térbe, vagy másfelé (infekció, égés, trauma) • Vérvolumen diszlokációja a kapacitancia erekbe (szeptikus shock, izom hypotonia) Mindhárom esetben a vénás befolyás → ADH aktivitás

„Folyadék reszuszcitáció” • Mikor? Fenyegető keringés összeomlás • Mennyi? 20 ml/kg/30 min 0, 9 % Na. Cl i. v. bolus • Eredményesség mérése Keringési paraméterek monitorizálása • Veszélye Oedema, hypernatraemia • Alternatív vagy kiegészítő lehetőségek Catecholaminok alkalmazása

Hyponatraemia

Hyponatraemia oka súlyos gyermekbetegségekben 1. ECV diluciója • Magas ADH SIADH Hypovolaemia Fájdalom. Hányás. Nausea. Hypoxia. Gyógyszerek. Lélegeztetés • Vese fokozott érzékenysége ADH-ra Gyógyszer. • Szabadvíz felvétel excesszív enterális vízfogyasztás • Iatrogén szabadvíz hypotoniás i. v. folyadék

Hyponatraemia oka súlyos gyermekbetegségekben 2. Fokozott renális Na vesztés • ANP/BNP fokozott pitvari nyomás • Cerebrális só-vesztés trauma, meningitis, poszt-op. • Diuretikumok • Corticosteroidok • ECV expanzió víz-retenció, ADH aktivitás

Perioperatív folyadék kezelés. Kérdések • Intraoperatív volumen státusz biztosítása: 0, 9 % Na. Cl (10 -20 ml/kg bólus)? • Posztoperatív folyadék megszorítás „keep on the dry side” 80 ml/kg/d beleszámolható az intraoperatív folyadék? • Újszülöttek esetében milyen összetételű oldattal ? nincs Na bevitel ECV posztnatális contractioja beleszámolható az intraoperatív folyadék? • Kolloidok alkalmazása • Vazoaktív vegyületek alkalmazása

Pre-perioperatív folyadékigény mennyisége (éhezés esetén, és ha nincs előzetes i. v. folyadékpótlás) (Jöhr, M: Kinderanaesthesie, 2001) Alapja a fenntartó folyadékigény: 4 ml/kg/óra (~100 ml/kg/nap) 4 ml/kg x éhezési órák száma. Ennek fele az első órában, ¼-¼ a második, harmadik órában adandó! Másképpen: 15 -25 ml/kg infúzió az első órában.

Pre-perioperatív folyadékigény mennyisége (éhezés esetén, és ha nincs előzetes i. v. folyadékpótlás) (Jöhr, M: Kinderanaesthesie, 2001) A Ringer-Laktát iskola ajánlása: 1. Az első órában hidratáló mennyiség: 25 ml/kg <20 kg 15 ml/kg >20 kg 2. A további órák alatt: 4 ml/kg/ó (+ az ECV eltolódás kiegészítése: min. szöveti trauma: 2 ml/kg/ó közepes szöveti trauma: 4 ml/kg/ó nagy szöveti trauma: 6 ml/kg/ó + vérvesztés pótlása)

Larsen R: Anaesthesie, 2006 Intraoperatív folyadékigény mennyisége 1. Kisebb sebészeti beavatkozásokhoz (hernia, hydrokele stb. ) intraoperatív folyadékpótlás nem is szükséges, ha a preoperatív hidráltság megfelelő 2. Hosszabb beavatkozások esetében irányadó számok: csecsemő: 6 -8 ml/kg/óra kisded: 4 -6 ml/kg/óra iskolás: 2 -4 ml/kg/óra Az éhezés, szomjazás figyelembe veendő: (4 ml/kg x órák) 3. Nagyobb hasi műtéteknél 8 ml/kg/óra

Posztoperatív folyadékigény 80 ml/kg/nap az első posztoperatív napon (életkornak megfelelő összetétel)

Folyadék összetétele • Előkészítés esetén i. . v. fenntartó 1/3 -os, ½-es oldat • Intraoperatív időszakban: Natriumban gazdag oldat (Ringerlaktát, 1% glucose, 0. 9% Na. Cl) Glucose-ban szegény oldat (kivéve koraszülött) • Posztoperatív időszak: i. . v. fenntartó 1/3 -os, ½-es oldat

Preoperatív 4 ml/kg/ó életkor szerinti módosítással Intraoperatív Posztoperatív csecsemő: 6 -8 ml/kg/óra kisded: 4 -6 ml/kg/óra iskolás: 2 -4 ml/kg/óra 80 ml/kg/nap életkor szerinti módosítással 0 ó 24 ó Összetétel: 1/3, ½ Na. Cl 5 % glucose Összetétel: Ringer-Lactate 0, 9 % Na. Cl Összetétel: 1/3, ½ Na. Cl 5 % glucose

Sav bázis szabályozás • p. H: 7, 35 -7, 40 • p. H=7, 40 H+ Konzentration =40 nmol/l Na+=140 mmol/l (1, 0 Million x nagyonn koncentráció) • p. H= 6, 1+log HCO 3/CO 2 Henderson-Hasselbalch

Balance is Achieved by Three Defense Mechanisms: • First defense: Chemical buffering • 2 nd defense: Respiratory (alteration in arterial CO 2) • 3 rd defense: Renal (alteration in HCO 3 - excretion)

1. Chemical Buffer system: – Responds within seconds – Does not eliminate or add H+ from body – Operates by binding or to tied up H+ till balance is reestablished. a. In ECF: – Mainly HCO 3 -/CO 2 Buffer system – Plasma Proteins – HPO 4–/H 2 PO 4 - Buffer system b. In ICF: – Proteins Mainly e. g. : Hb in RBCs – HPO 4–/H 2 PO 4 - Buffer system Routes of excretion of acids; lungs & kidneys

2. Respiratory Mechanisms: – Responds within minutes – Takes 6 -12 hours to be fully effective – Operates by excreting CO 2 or (adding H 2 CO 3/HCO 3 -)

3. Renal Mechanisms: • Responds slowly (effectively in 3 -5 days) • Eliminates excess Acids or Base from body • The most powerful mechanism e. g. i. HCO 3 -/CO 2 Buffer system ii. NH 3/NH 4+ Buffer system iii. HPO 4–/H 2 PO 4 - Buffer system

Az egyes puffer rendszerek részvétele a szabályozásban Nem bikarbonát puffer 47 % Bikarbonát puffer 53 % Hb és oxy. Hb 35 % Plazma bikarbonát 35 % Organikus foszfát 3 % Vvt bikarbonát 18 % Anorganikus foszfát 2 % Plazma proteinek 7 %

APPROPRIATE COMPENSATION DURING SIMPLE ACID-BASE DISORDERS DISORDER EXPECTED COMPENSATION Metabolic acidosis Pco 2 = 1. 5 × [HCO 3−] + 8 ± 2 Metabolic alkalosis Pco 2 increases by 7 mm Hg for each 10 -m. Eq/L increase in serum [HCO 3−] Respiratory acidosis  Acute [HCO 3−] increases by 1 for each 10–mm Hg increase in Pco 2  Chronic [HCO 3−] increases by 3. 5 for each 10–mm Hg increase in Pco 2 Respiratory alkalosis  Acute [HCO 3−] falls by 2 for each 10–mm Hg decrease in Pco 2  Chronic [HCO 3−] falls by 4 for each 10–mm Hg decrease in Pco 2

A sav bázis változások következményes kompenzációja Sav-bázis változás Elsődleges eltérés Másodlagos kompenzáció Respirációs acidózis ↑ Pa. CO 2 ↑ HCO 3 - akut ∆HCO 3 -/∆Pa. CO 2 = 0, 1 m. Mol/L per Hgmm krónikus Respirációs alkalózis A kompenzáció elvárt mértéke ∆HCO 3 -/∆Pa. CO 2 = 0, 35 m. Mol/L per Hgmm ↓ Pa. CO 2 ↓ HCO 3 - akut ∆HCO 3 -/∆Pa. CO 2 = 0, 2 m. Mol/L per Hgmm krónikus ∆HCO 3 -/∆Pa. CO 2 = 0, 4 m. Mol/L per Hgmm Metabolikus acidózis ↓ HCO 3 - ↓ Pa. CO 2 ∆Pa. CO 2 /∆HCO 3 - = 1, 2 Hgmm per m. Mol/L Metabolikus alkalózis ↑ HCO 3 - ↑ Pa. CO 2 ∆Pa. CO 2 /∆HCO 3 - = 0, 7 Hgmm per m. Mol/

PCO 2 = 1. 5 × [HCO 3−] + 8 ± 2 Ha a [HCO 3−] 10 -el csökken (14), akkor az elvárt PCO 2 29 Hgmm ∆Pa. CO 2 /∆HCO 3 - = 1, 2 Hgmm per m. Mol/L Ha a [HCO 3−] 10 -el csökken, akkor a ∆Pa. CO 2 =12. 40 -12 = 28 Hgmm

Key apical membrane ion transporters and channels in various segments of the gastrointestinal tract. Gennari F J , and Weise W J CJASN 2008; 3: 1861 -1868 © 2008 by American Society of Nephrology

Hypokalaemia → alkalózis Hyperkalaemia→ acidózis ECV Interstitium Hypochloraemia→ alkalózis ❶ Hyperchloraemia→ acidózis ❷ ❸

F. John Gennari and Wolfgang J. Weise Acid-Base Disturbances in Gastrointestinal Disease; Clin J Am Soc Nephrol 3: 1861– 1868, 2008. doi: 10. 2215/CJN. 02450508 State Normal stool Volume (L/d) <0. 15 [Na+] (mmol/L) 20 to 30 Vomitus/NG drainage Inflammatory diarrhea Secretory diarrhea Congenital chloridorrhea 0. 00 to 3. 00 20 to 100 10 to 15 120 to 160 0 1. 00 to 3. 00 50 to 100 15 to 20 50 to 100 10 1. 00 to 20. 00 40 to 140 15 to 40 25 to 105 1. 00 to 5. 00 30 to 80 15 to 60 120 to 150 1. 00 to 3. 00 70 to 150 15 to 80 50 to 150 1. 00 to 1. 50 115 to 140 5 to 15 95 to 125 40 to 90 5 20 Villous adenoma Ileostomy drainage     new     adapt 0. 50 to 1. 00 ed [HCO 3−] (mmol/L) [K+] (mmol/L) [Cl−] (mmol/L) 55 to 75 15 to 25 0 b 20 to 75 <5 Unknownc 30 15 to 30