A DIABETESES RETINOPATHIA KEZELSE Dr Vmosi Pterfy Sndor

A DIABETESES RETINOPATHIA KEZELÉSE Dr. Vámosi Péterfy Sándor utcai Kórház Szemészeti Osztály Budapest

DIABETESES RETINOPATHIA FŐ LÁTÁST RONTÓ SZÖVŐDMÉNYEI IDDM → proliferativ diabeteses retinopathia NIDDM → maculopathia diabetica - diabeteses macula oedema=DMO (fokális/diffúz), CSMO, (centrumot involváló /centrumot nem involváló) - ischaemiás MD

PANRETINALIS LÉZER KEZELÉS DIABETESES RETINOPATHIÁBAN Indikációk: 2 papillányinál nagyobb intraretinalis NV Papilláris NV Üt-be törő NV bárhol Súlyos RPD nonproliferativa Rubeosis iridis Technikai kivitelezés: Full scatter (min. 2000 góc, ½ góctáv. ) Mild scatter (kb. 1200 góc, 1 góctáv. ) 3 -4 ülés, hetente Látótér spóroló technikák: - nasalis periféria kihagyása - küszöb alatti energia

KLINIKAILAG SZIGNIFIKÁNS MACULA OEDEMA (CSMO) Retina megvastagodás, ami érinti a macula centrumát vagy azt legalább 500 µm-re megközelíti Retina megvastagodás, ami 1 PD-nél (1500 µm) nagyobb és bármelyik része 1 PD-nél közelebb van a macula centrumához Kemény deg. góc, ami legalább 500 µm-re megközelíti a macula centrumát és retina megvastagodás van a közelében Ezek az állapotok lézer kezelést igényelnek, mert ezáltal lényegesen csökken a látásromlás rizikója ETDRS = Early treatment of Diabetic Retinopathy Study ajánlása (1985)

CSMO KLASSZIKUS LÉZER KEZELÉSI SÉMÁI Fokális oedema - fokális lézer Diffúz oedema - grid pattern lézer Diffúz oedema fokális leakage pontokkal - módosított grid pattern

DMO MODERN LÉZER KEZELÉSE Cél: maximális hatékonyság mellett maximális szövetkímélet A FAZ-t nem érintő, érelváltozáshoz köthető megvastagodás kezelhető csak direkt koagulumokkal Küszöb alatti energia használata Diffúz oedema esetén küszöb alatti konfluáló gócok

MODERN LÉZERFÉNYFORRÁSOK: DIÓDA VAGY SÁRGA FESTÉKLÉZER Kezelési stratégiák: Hagyományos, látható lézer koagulumok létrehozására küszöb alatti (subthreshold) kezelések - a retina szöveteit a lehető legjobban megkímélő, láthatatlan gócok Preferencia: Sárga festéklézer sárga festéklézerrel a látható lézer koagulumok képzése sem különösebben fájdalmas a betegnek >< infravörös tartományban működő dióda lézer DMO küszöb alatti kezelése dióda vagy sárga festéklézerrel → mikroperimetriával vizsgálva a macularis érzékenységét a centrális 12 fokban, csak a festéklézerrel kezelt betegcsoportban következett be javulás Vujocsevic S et al. Retina (2015).

KORSZERŰ LÉZERSUGÁR KÖZVETÍTŐ RENDSZEREK Lézergócokat: egyenlő távolságra, egyenlő intenzitással, minél gyorsabban tudjuk elhelyezni PASCAL (Top. Con, USA) NAVILAS (OD-OS Inc. , Németország) Preferencia: NAVILAS különféle mintázatok mellett az OCTvel összekapcsolva pontosan a kezelni kívánt és kijelölt retinaterületen helyezi el a koagulumokat digitálisan elmenti a kivitelezett lézerkezelés minden adatát konfluáló subthreshold gócok felvitele

CENTRUMOT INVOLVÁLÓ DMO INTRAVITREALIS ANTIVEGF INJEKCIÓVAL VALÓ KEZELÉSE Eylea, Avastin, Lucentin Eredmények → 1 éves követésig jó vízusú szemeken (0, 5 - 0, 625) nem volt szignifikáns különbség Vízusjavulás: 0, 5 -0, 6 → 0, 8 rosszabb vízusú szemeken (< 0, 5) az Eylea volt a legjobb Vízusjavulás: 0, 25 → 0, 6 Eylea Vízusjavulás: 0, 25 → 0, 5 Avastin, Lucentis Eredmények → 2 éves követésig Eltűnt a különbség a 3 szer között DRCR. net Protocol T study, N Engl J Med (2015)

DMO INTRAVITREALIS STEROID INJEKCIÓVAL VALÓ KEZELÉSE triamcinolon acetát lassan oldódó dexametazon ivt. implantátum (Ozurdex, Allergan) lassan oldódó fluorokinolon acetonid ivt. implantátumok Retisert (Bausch & Lomb) Iluvien (Alimera Sciences)

PARS PLANA VITRECTOMIA FŐ INDIKÁCIÓI RETINOPATHIA DIABETICABAN Üt-i vérzés Tractiós vagy rhegmatogen retina leválás Maculára irányuló üt-i tractio

DMO KOMBINÁLT LÉZER ÉS IVT. ANTI VEGF INJEKCIÓS KEZELÉSE 0, 06 -0, 6 vízus, a foveát is érintető DMO, fokális/grid lézer Azonnali lézer (7 -10 nap), halasztott lézer (leghamarabb 24 hét) 4 kezelési csop. -ban a vízus változása 1 év múlva (ETDS betűk): Ranibizumab inj. + azonnali lézer → +7, 5 betű (p<0, 001) Ranibizumab inj. + halasztott lézer → +8, 6 betű (p<0, 001) Triamcinolon inj. + azonnali lézer → +2, 7 betű (p=0, 31) Azonnali lézer = kontroll csoport → +2, 6 betű Vízus változása 2 év múlva a kontroll csoporthoz/kiinduláshoz viszonyítva: Ranibizumab inj. + azonnali lézer → +3, 7 betű (p=0, 03) / +7, 2 betűp=0, 06 Ranibizumab inj. + halasztott lézer → +5, 8 betű (p<0, 001)/ +9, 0 betű Triamcinolon inj. + azonnali lézer → -1, 5 betű (p=0, 35) Eredmények 3 év múlva (vízus a kinduláshoz viszonyítva) Ran. inj. + azonnali lézer → +6, 8 betű, 12 inj. , lézer 100%-ban Ran. inj. + halasztott lézer → +9, 7 betű , 15 inj. , lézer 46%-ban (p=0, 02) Elman MJ et al. , DRCRnet, Ophthalmology (2010 -2011 -2012)

KOMBINÁLT KEZELÉS TANULSÁGAI DMO-ban a kombinált kezelés hatékonyabb, mint a lézer kezelés önmagában El lehet kezdeni a DMO kezelését csak ivt. anti. VEGF injekcióval, és a lézer kezelést csak akkor alkalmazni kiegészítésként, ha az injekciókkal nem érünk el kellő vízus javulást Ivt. Triamcinolon adásával nem lehet javítani a lézer kezelés hatékonyságát

MÁS KOMBINÁLT KEZELÉSEK A megfelelő időben és technikával kivitelezett lézerkezelés szignifikánsan csökkenti a DMO-ban 1 év alatt adott ivt. anti. VEGF injekció szükségletet Barteselli G. et al. : 12 -month results of the standardised combination therapy for diabetic macular oedema: intravitreal bevacizumab and navigated retinal photocoagulation. Br J Ophthlamol 98: 1034 -1041 (2014) A lézerkezelés megnégyszerezi azon betegek számát, akik a három hónapos feltöltési fázis után már nem szorulnak további ivt. anti. VEGF injekcióra Liegl R. et al. : Comparative evaluation of combined navigated laser photocoagulation and intravitreal ranibizumab in the treatment of diabetic macula edema. PLo. S One 9: el 13981 (2014)

FOLYAMATBAN LÉVŐ VIZSGÁLATOK AMIKTŐL SOKAT VÁRUNK Kérdések: A DMO-át egyensúlyban tartó ivt. anti. VEGF injekciók száma csökkenthető-e olyan módon, hogy a perifériás retina ischemiás területein szelektív lézer kezelést végzünk? Tudjuk-e javítani a DMO kezelésének hatékonyságát azzal, hogy a macula micropulzus lézer kezelését ivt. anti. VEGF injekciók adásával kombináljuk?

ÖSSZEFOGLALÁS Korszakok a DRP kezelésében: - lézerkezelések - műtéti megoldás - ivt. steroid inj. - ivt. anti. VEGF inj. Jövő: - kifinomult lézer kezelés + ivt. anti. VEGF inj. - (kifinomult lézer kezelés + ivt. steroid inj. ) - jól körülhatárolt indikációjú PPV

AMI RENDELKEZÉSRE ÁLL, ÉS AMI NAGYON HIÁNYZIK A TERÁPIÁS OLDALON Van: Hozzáférhető és elegendő számú ivt. anti. VEGF injekció Jól felszerelt műtő, ahol elvégezhető a korszerű pars plana vitrectomia Ami nagyon hiányzik: Modern lézer kezelésre alkalmas készülékek hálózata (nincs egyetlen működő NAVILAS sem az országban)