A Dependncia Qumica na Ateno Bsica Antonio Sergio

A Dependência Química na Atenção Básica Antonio Sergio Almeida Fonseca Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria ENSP/Fiocruz Julho 2008

O que é Atenção Básica? Conceitos ØFunção central e núcleo principal do Sistema Nacional de Saúde; ØPrimeiro nível de contato com o sistema → “Porta de Entrada” responsável pela continuidade do cuidado e pela integralidade. Engloba um conjunto de ações de promoção, prevenção, diagnóstico, {. . . }, dirigida à população de territórios delimitados, pela qual assumem responsabilidade (Brasil, 2007) ØConstitui “local responsável pela organização do cuidado à saúde [. . . ] ao longo do tempo” (Starfield, 2002)

Conceitos O que é dependência a uma droga? O uso e a necessidade, tanto física quanto psicológica, de uma substância psicoativa, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde. Ø Existência de um padrão de auto-administração que, geralmente, resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga”. Ø ü Fonte: OMS e Associação Americana de Psiquiatria

Dependência a uma Droga Ø Classificado e abordado como agravo; Ø Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID 10ª revisão, OMS 1997.

Conceitos O que são drogas psicoativas ? Ø São substâncias naturais ou sintetizadas que ao serem ingeridas produzem alterações no SNC, modificando, assim, estado emocional e comportamental; Ø Por serem psicoativas produzem prazer, o que pode induzir ao abuso e dependência.

Diagnóstico de Dependência Ø Presença de 3 ou mais sintomas no último ano. 1. Forte desejo para consumir (compulsão); 2. Dificuldade de controlar o uso em termos de início, término ou nível de consumo(falta de controle); 3. Reações físicas com a retirada como: ansiedade, distúrbio do sono, depressão e convulsões (abstinência); 4. Necessidade de doses maiores (tolerância); 5. Abandono progressivo de outros prazeres e interesses e aumento de tempo para uso e/ou se recuperar dos efeitos (relevância); 6. Persistência no uso apesar das conseqüências (perda da crítica).

Ação das Drogas no S. N. C. Ø DROGAS DEPRESSORAS - diminuem a atividade mental. Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais lenta. Essas drogas diminuem a atenção, a concentração, a tensão emocional e a capacidade intelectual. Ex. tranqüilizantes, álcool, cola, morfina, heroína. Ø DROGAS ESTIMULANTES - aumentam a atividade mental. Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais acelerada. Ex. nicotina, cafeína, anfetamina, cocaína, crack Ø DROGAS ALUCINÓGENAS - alteram a percepção, provocando distúrbios no funcionamento do cérebro, fazendo com que ele passe a trabalhar de forma desordenada, numa espécie de delírio. Ex. LSD, ecstasy, maconha.

O Cuidado na Atenção Básica ØPromoção da Saúde; ØPrevenção; ØDiagnóstico Precoce e Tratamento; ØReabilitação.

Promoção da Saúde Ø Contrabalançar Autonomia x Proteção; Ø Risco Coletivo x Direito Individual; Ø Intersetorialidade e os múltiplos saberes; Ø Hábitos de Vida, a cultura local e seus valores; Ø A interferência da propaganda; Ø A questão lúdica da droga.

Prevenção Ø Conceito de risco, fatores de risco e população de risco; Ø Dimensionamento do problema na área de atuação e as prioridades para intervenção, planejamento; Ø Atividades nos domicílios, na comunidade e seus aparelhos, nas escolas, nos ambientes de trabalho e nas unidades de saúde; Ø A questão legal e os limites de uso; Ø Uso / Abuso / Dependência.

Diagnóstico e Tratamento Ø Utilização de protocolos testados e/ou roteiros adaptados, pela alta prevalência, sempre pesquisar; Ø Estratégias para os principais problemas: 1. 2. 3. 4. Tabagismo; Alcoolismo; Benzodiazepínicos; Drogas Ilícitas.

Tabagismo A nicotina como droga Ø Propriedades psicoativas; Ø Padrão de auto administração; Ø Compulsão; Ø Tolerância farmacológica; Ø Síndrome de abstinência.

Por que as pessoas continuam a fumar? “ Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo, para fazer alguma coisa com as mãos. Mas na maioria dos casos, as pessoas fumam porque sentem que deixar de fumar é muito difícil. ” Phillip Morris: apresentação interna, 1984 “Nicotina causa dependência. Portanto nosso negócio é vender nicotina, uma droga que causa dependência e é efetiva no alívio do estresse. ” Addison Yeaman, Brown & Williamson, 17 de julho de 1963

Ciclo da dependência da nicotina Uso para prazer, melhora da performance e regulação do humor Tolerância e dependência física Uso para automedicação de sintomas de abstinência Abstinência de nicotina produz sintomas Benowitz NL. Med Clin North Am. 1992; 76: 423.

Dependência psicológica “Deixando de fumar privaria o espetáculo de seu interesse, a comida de seu sabor, o trabalho matinal de sua vivacidade e frescor. A vida se tornaria empobrecida. ” “Para deixar de fumar seria necessário reduzir o cigarro a não mais do que ele mesmo: uma erva que se queima” Jean Paul Sartre

Tabagismo – Enfoques para o Tratamento na ABS Ø Lugar que a droga ocupa na vida do tabagista (Crenças); Ø A dependência do tabaco envolve riscos à vida do fumante, o que sugere uma intervenção breve; Ø Na dependência do tabaco, o indivíduo não “se submete” ao tratamento, participa do processo; Ø Deixar de fumar é o primeiro passo, o segundo é manter, e o que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de comportamento.

Abordagem Cognitiva Comportamental 1. Modelo de intervenção centrado na mudança de crenças e comportamentos que levam um indivíduo a lidar com uma determinada situação. 2. É o eixo central do tratamento, com ou sem o apoio medicamentoso. Ministério da Saúde - MS Instituto Nacional de Câncer - INCA Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev Divisão de Programas de Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco de Câncer

Por Que Esta Abordagem No Tratamento Do Tabagista ? Ø Participação ativa do paciente e do profissional de saúde; Ø Orienta-se em metas que visam resolução do problema; Ø Utilizada com eficácia no tratamento de outras dependências químicas; Ø Visa ter um tempo limitado; Ø As sessões são estruturadas; Ø Ajuda o paciente identificar, avaliar e reestruturar os pensamentos; Ø Não invalida que outros trabalhos sejam realizados em seguida, após intervenção na “crise”.

Postura na Abordagem do Fumante Ø Empatia Ø Respeito Ø Acolhimento

Tratar Individualmente ou em Grupo? Ø Optar por tratamento em grupo porque o Programa usa esta interação para incentivar e apoiar as mudanças, sem estimular a dependência. Ø Optar por tratamento individual nas seguintes situações: § Transtorno Psiquiátrico. § Características de personalidade. § Opção do paciente por individual.

Apoio Medicamentoso ØObjetivos § Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência. § Deve ser sempre utilizado com a abordagem cognitivo-comportamental.

Teste de Fagerström 1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro? Dentro de 5 minutos = 3 Entre 6 -30 minutos = 2 Entre 31 -60 minutos = 1 Após 60 minutos = 0 2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc? Sim = 1 Não = 0

Teste de Fagerström 3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? O primeiro da manhã= 1 Outros = 0 4) Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 = 0 De 11 a 20 = 1 De 21 a 30 = 2 Mais de 31 = 3 5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã? Sim = 1 Não = 0

Teste de Fagerström 6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama? Sim = 1 Não = 0 Ø Grau de Dependência: 0 - 2 pontos = muito baixo 3 - 4 pontos = baixo 5 pontos = médio 6 - 7 pontos = elevado 8 - 10 pontos= muito elevado

Situações Potenciais para o Uso do Apoio Medicamentoso ØFumantes de 20 ou mais cigarros por dia; ØQuem fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fuma, no mínimo 10 cigarros por dia; ØTeste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5; ØQuem tentou parar com abordagem cognitivocomportamental, e não conseguiu devido aos sintomas de abstinência insuportáveis;

Alcoolismo Ø Estatísticas no Brasil e no mundo sugerem uma prevalência de 5 -10% da população adulta; Ø 9 - 32% dos leitos ocupados em hospitais gerais no Brasil apresentam padrão de consumo abusivo de álcool; Ø Alta prevalência X Baixo registro diagnóstico.

As Bebidas Alcoólicas Ø O etanol (álcool etílico ) é uma substância psicoativa com capacidade de produzir alterações no SNC, modificando o comportamento de quem usa e por ter efeito prazeroso, induz à repetição; Ø São obtidas a partir de dois processos : fermentação e destilação; Ø O teor alcoólico é medido em graus Gay-Lussac (GL) que equivale ao volume em ml de etanol / 100 ml da bebida; § CERVEJA : 4 - 5 graus GL § VINHO : 8 - 14 graus GL § DESTILADAS : 40 - 50 graus GL

Contra-indicação Absoluta ao Uso de Álcool Ø Indivíduos que manejam veículos ou máquinas industriais; Ø Gestantes principalmente no primeiro trimestre; Ø Mulheres em fase de aleitamento; Ø Crianças; Ø Pacientes em uso de determinadas medicações com efeito sobre o SNC ou comprovada reação adversa desta associação.

Diagnóstico de Alcoolismo Ø Deve ser investigado em todos os indivíduos que procurem atendimento, em face da alta prevalência; Ø Investigar quadros clínicos que possam estar associados ao alcoolismo; Ø Utilizar as 4 perguntas abaixo - questionário Cage : 1. Alguma vez sentiu que deveria diminuir ou parar de beber ? 2. As pessoas o/a aborrecem porque criticam o seu modo de beber ? 3. Você se sente culpado/a pela maneira com que bebe ? 4. Costuma beber pela manhã para diminuir o “nervosismo” ou a ressaca ? Duas respostas afirmativas - altamente indicativo de alcoolismo.

Tratamento do Alcoolismo Ø Três fases : 1. Abordagem; 2. Desintoxicação; 3. Manutenção. Ø Abordagem ao paciente e sua família : § Postura do profissional de saúde abordando a questão como um real problema de saúde; § Fazer correlações dos problemas do paciente como uso do álcool; § Informação da reversibilidade do quadro.

A Desintoxicação – Onde Tratar? Fatores para tomada de decisão: Ø Intensidade do quadro; Ø Nível das complicações clínicas e psíquicas; Ø Nível da aceitação do paciente a sua realidade; Ø Nível da retaguarda familiar e assistencial existente.

Roteiro para o Tratamento do Alcoolismo na ABS Ø Identificar se existe dependência; Ø Identificar distúrbios de personalidade e “deficit”de inteligência; Ø Identificar necessidades de tratamento de outros diagnósticos psiquiátricos associados; Ø Avaliar a dinâmica familiar, apoio ou dificuldades; Ø Identificar possibilidades de adaptação social e problemas ocupacionais; Ø Identificar e tratar complicações clínicas.

Dependência aos Benzodiazepínicos (BZDs) 1. Amplamente prescritos no tratamento dos transtornos ansiosos durante todos os anos 70, como uma opção segura e de baixa toxicidade. 2. O consumo em larga escala ao final dos anos 70 permitiu a detecção de potencial risco de dependência entre os usuários. 3. Hoje os BDZs possuem indicações precisas para controle da ansiedade e co-adjuvante dos principais transtornos psiquiátricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado. 2

Epidemiologia do Uso de BZD Ø 50 milhões de pessoas fazem uso diário de BZDs, mais em mulheres > 50 anos, com problemas médicos e psiquiátricos crônicos. Ø Os BZDs são responsáveis por cerca de 50% de toda a prescrição psicotrópicos. Ø Atualmente 10% dos adultos recebem prescrições de BZDs, a maioria destas feitas por clínicos e estima-se que todo clínico tenha clientes dependentes de BZDs. Ø 50% gostariam de parar o uso, e 30% pensam que o uso é estimulado pelos médicos.

Problemas no Uso de BZDs Ø Sonolência excessiva diurna (“ressaca”) Ø Piora da coordenação motora fina; Ø Piora da memória (amnésia); Ø Tontura, zumbidos; Ø Quedas e risco de acidentes no trânsito; Ø Reação Paradoxal, excitação, agressividade e desinibição, mais freqüente em crianças, idosos e deficientes mentais; Ø Anestesia Emocional, indiferença afetiva a eventos da vida; Ø 50% de quem usa por mais de um ano, usam por 5 a 10 anos.

Custos sócio-econômicos do uso por 1 ano ou mais Ø Risco aumentado de acidentes: no tráfego, em casa, no trabalho; Ø Risco aumentado de overdose em combinação com outras drogas; Ø Risco aumentado de tentativas de suicídio, especialmente em depressão; Ø Risco de atitudes anti-sociais e contribuição para problemas na interação interpessoal; Ø Redução da capacidade de trabalho, desemprego; Ø Custo com internações, consultas, exames.

Sinais Menores da Síndrome de Abstinência por BDZ 1. Tremores, Sudorese e Palpitações; 2. Letargia; 3. Anorexia, Náuseas e Vômitos; 4. Sintomas gripais; 5. Cefaléia e Dores musculares; 6. Insônia, Irritabilidade e Dificuldade de concentração; 7. Inquietação, Agitação e Pesadelos; 8. Prejuízo da memória; 9. Despersonalização/desrealização.

Sinais Maiores da Síndrome de Abstinência por BDZ ØConvulsões ØAlucinações ØDelirium

Tratamento da Dependência a BZD Ø A melhor técnica é a retirada gradual da medicação; Ø Reduzir um quarto da dose por semana até a retirada, em torno de 6 a 8 semanas; Ø Retirar 50% da dose nas primeiras 2 semanas; Ø Substituir por BZDs de meia-vida longa como o Diazepam ou Clonazepam; Ø Medidas não-farmacológicas, suporte psicológico

Dependência de Drogas Ilícitas - Cocaína Ø Ingerida ou aspirada, a cocaína age sobre o sistema nervoso periférico, inibindo a reabsorção, pelos nervos, da norepinefrina Ø Assim, ela potencializa os efeitos da estimulação dos nervos. Ø A cocaína é também um estimulante do sistema nervoso central, agindo sobre ele com efeito similar ao das anfetaminas. Ø O efeito da cocaína pode levar a um aumento de excitabilidade, ansiedade, elevação da pressão sangüínea, náusea e até mesmo alucinações.

Por que a cocaína vicia? Ø A dependência à cocaína está relacionada as suas propriedades psicoestimulantes e ação anestésica local. Ø A dopamina e outros neurotransmissores “são as recompensas” do cérebro e o aumento gerado pelo bloqueio de recaptação feito pela cocaína, pode ser responsável pelo grande potencial de dependência da droga. Ø A cocaína causa um excesso de neurotransmissor, fato biológico cuja correlação psicológica é uma sensação de magnificência, euforia, prazer, excitação sexual, a "Sindrome de Popeye.

Evolução para a Dependência Ø Emagrecimento, insônia, sangramento do nariz e corisa persistente, lesão da mucosa nasal e tecidos nasais, podendo inclusive causar perfuração do septo podem surgir em alguns meses ou mesmo semanas. Ø Doses elevadas consumidas regularmente causam palidez, suor frio, desmaios, convulsões e parada respiratória. Ø Afeta especialmente as áreas motoras, produzindo agitação intensa. Ø A ação no corpo é breve, durando cerca de meia hora, e a droga é rapidamente metabolizada pelo organismo.

Síndrome de Abstinência à Cocaína Ø O uso prolongado da cocaína pode fazer com que o cérebro se adapte a ela, de forma que ele começa a depender da droga para funcionar normalmente diminuindo os níveis de dopamina no neurônio. Ø Se o indivíduo parar de usar cocaína, já não existe dopamina suficiente nas sinapses e então ele experimenta o oposto do prazer - fadiga, depressão e humor alterado.

Tratamento da Síndrome de Abstinência à Cocaína Ø Ao contrário da gravidade do quadro, os sintomas de abstinência subseqüentes à interrupção do uso de cocaína em pacientes com dependência de cocaína não complicada, são relativamente leves e progressivamente reduzidos no primeiro mês, sem tratamento medicamentoso. Ø Medidas não-farmacológicas, suporte psicológico.

Tratamento da Intoxicação Aguda Ø Os pacientes com intoxicação aguda por cocaína devem ser observados e monitorados em um serviço de emergência até a remissão dos sintomas. Ø Os principais objetivos do tratamento são a redução da irritabilidade do sistema nervoso simpático e dos sintomas psicóticos, enquanto acelera-se a excreção da droga. Ø Diazepam ou haloperidol são preferíveis para o tratamento da agitação, mas pode haver necessidade de contenção física.

Dependência de Drogas Ilícitas - Maconha Ø Os usuários de doses elevadas de canábis podem desenvolver uma dependência física caracterizada por sintomas de abstinência leve e tolerância. Ø Entretanto, na prática clínica é mais fácil evidenciar o padrão de uso compulsivo entre os usuários “pesados” de canábis. Ø Aliás, o padrão de uso compulsivo é mais comum nos usuários das preparações com maior concentração de delta-9 -THC (por ex. “haxixe”).

Evidências para a dependência de maconha Ø A crença a respeito de que a maconha não levava à tolerância e que não havia sintomas de abstinência foi mudado com um estudo em 1976. Ø Doses de THC foram ministradas a voluntários por 4 semanas, ao fim destas relatavam que "a maconha era muito mais fraca. " Ø A síndrome de abstinência tem se apresentado com inquietude, ansiedade, disforia, irritabilidade, insônia, anorexia, tremores musculares, aumento dos reflexos, alterações de batimentos cardíacos, pressão sanguínea, suores e diarréia. Ø A síndrome pode aparecer em torno de 10 horas de abstinência e atingir seu pico por volta das 48 horas e só diminuem após 3 semanas.

Tratamento do abuso de maconha Ø O abuso da maconha deve ser tratado como o das outras drogas, com o suporte psicológico daqueles que os cercam (amigos, família, etc. ) e de profissionais da área de saúde. Ø Programas de prevenção auxiliam as pessoas a se tornarem mais seguras e não usarem as drogas como forma de escapar de seus problemas.

Ecstasy Ø O metileno-dioxi-metanfetamina (MDMA), conhecido como ecstasy, é um tipo de anfetamina que, diferentemente das outras, pode produzir efeitos parecidos aos provocados pelos alucinógenos (tem dois componentes, um com efeito estimulante e outro alucinógeno). Ø O comprimido pode conter efedrina, ketamina (um anestésico de uso veterinário), cafeína e cocaína, além do MDMA.

Efeitos do Ecstasy Ø Os efeitos podem começar em até uma hora e durar até seis e alguns podem continuar por 32 horas. Ø Em dose baixa, 1 comprimido, causa: § § § Bem-estar e afetuosidade com outras pessoas; Ansiedade e paranóia (medo de ser machucada); Aumento na pressão sanguínea e da temperatura corporal; Sudorese intensa e desidratação; Náuseas; Ranger de dentes ou aperto da mandíbula.

Efeitos do Ecstasy em Altas Doses – mais de 2 comprimidos 1. Alucinações (visual, olfativa, tátil ou auditiva); 2. Sensação de que está flutuando; 3. Falar ou fazer coisas inadequadas ao contexto; 4. Vômitos; 5. Perda do apetite; 6. Depressão após cessar a intoxicação (pode ocorrer mesmo em pequenas quantidades); 7. Sensação de dores musculares; 8. Dificuldade de concentração, principalmente após cessar a intoxicação

Ecstasy e Dependência Ø Não existe evidência científica de dependência por ecstasy. Ø Os dois únicos casos descritos na literatura foram de usuários de múltiplas drogas. Ø Algumas combinações podem ser perigosas, como consumir outras anfetaminas, ou cocaína, que potencializam os efeitos sobre o coração e também podem aumentar a ansiedade e a paranóia. Ø Misturar com outros alucinógenos pode causar psicose.

Para refletirmos “A gente não se liberta de um hábito atirando-o pela janela: é preciso fazêlo descer a escada, degrau por degrau” Mark Twain