A COPD klinikuma Prof Dr Somfay Attila SZTE

A COPD klinikuma Prof. Dr. Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

E. L. 58 éves dohányos férfi 4 éve effort dyspnoe, egyre kisebb terhelésre Hátán nem bír feküdni, mert a „hasa nyomja” 15 éve subarachnoideális vérzés miatt klipp, recidív vérzés miatt 3 éve újabb műtét • Dg: card. decomp. , hypertonia, hypertrigliceridaemia • Echocard. : BP: 55, BK: 46 -23, EF: 65%, tág JK és JP

Deszki felvétel • BMI: 39 • TG: 3 m. M/L • Htk: 0. 55 • Hgb: 165 g/L • Vérgáz – Pa. O 2: 57 Hgmm, Pa. CO 2: 54 Hgmm, p. H: 7, 40

Spirometria

Chronicus obstructiv bronchitis és emphysema chronic obstructive airway disease (COAD, COLD) ( chronic obstructive pulmonary disease ) COPD

1. Kezelhető és megelőzhető betegség, melyet perzisztens légúti obstrukció jellemez. 2. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok és gázok ) belégzése okoz. 3. A társbetegségek és exacerbációk jelentősen súlyosbítják a kórlefolyást. GOLD 2011

Gyakor kórképek mortalitási adatai, US, 1965 -1998 1965 -höz képest 3. 0 ISZB Stroke Más CVD COPD Összes többi – 59% – 64% – 35% +163% – 7% 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0 1965 - 1998 1965 - 1998

Epidemiológia A felnőtt lakosság (40 év feletti) 5 -10%-a (ma a világon kb. 220 millió beteg van). Tiz éven belül a COPD –prevalencia várhatóan a háromszorosára emelkedik. 2020 -ra a 3. leggyakoribb halálokká válik ( 4, 7 millió haláleset – WHO, 1999)

Evidencia-alapu orvoslás (Science 1996; 274: 740 -743. )

Halálozási sorrend 1990 -2010 (Global Burden of Disease Study) COPD-s halál/ 100 000 lakos 77 1990 Lozano, Lancet 2012 44 2010

COPD morbiditás Magyarországon Prevalence Incidence 193 553 12 256 Korányi Bulletin, 20

Etiológia I.

Etiológia II.

GOLD 2017

A 3 fő patológiai fenotípusa: 1. Krónikus bronchitis - fokozott légúti nyáktermelés, krónikus, produktív köhögés

2. Obstruktív bronchiolitis – kislégúti obstrukció a hörgőfal gyulladásával és fibrosisával

3. Emphysema – alveoláris falpusztulás, hiperinfláció, tüdőrugalmasság-csökkenés, gázcserezavar, bronchiális obstrukció

Kis légutak COPD-ben Hogg, AJRCCM 200 Barnes, NEJM, 2004

Az alveolaris támaszték elvesztése COPD-ben Normális COPD Saetta et al. ARRD 1985

A légutak fala megvastagodik COPD -ben Non-smoker COPD Saetta. 1998

Gyulladásos sejtek és mediátorok Barnes, 2009

Patológia és gázcsere COPD-ben Stockley, Rennard, Rabe, Celli, 2007

A légúti obstrukció típusai Chronic bronchitis Emphysema COPD Airflow obstruction Asthma Adapted from Snider 1995

Diff. dg. • • Asztma Krónikus szívelégtelenség Bronchiectasia Bronchiolitis obliterans (young, non-smoker, RA, smoke exposition, HRCT: hypodens area) • Diffuse panbronchiolitis (non-smoker, sinusitis, HRCT: centrilobular foci and hyperinflation)

A dohányzás hatása a tüdőfunkcióra COPD-s és nem COPD-s egyénekben Fletcher C, Peto R: BMJ 1977: i: 1645

Jellemző fenotípusok bronchitisz dinamikus térfogatok csökkent emfizéma csökkent ( FEV 1 , FEV 1/FVC) statikus térfogatok TLC RV diffuziós kapacitás Vérgáz Terhelés Cor pulmonale normális vagy enyhén emelkedett jelentősen emelkedett mérsékelten emelkedett jelentősen emelkedett normális vagy enyhén csökkent alacsony hypoxaemia, hypercapnia hypoxaemia későn hypoxaemia nem változik, javul vagy romlik hypoxaemia romlik gyakran ritkán

COPD és a társbetegségek Cigarette smoke Pollutants Muscle Weakness / Wasting TNFα Metabolic Syndrome Type 2 diabetes IL-6 COPD Local&Systemic Inflammation Cardiovascular Events Osteoporosis Liver CRP Barnes, ERJ 2009

GOLD Workshop Report A COPD Kezelésének Elemei 1. Kórlefolyás nyomonkövetése 2. Rizikófaktor csökkentése 3. Stabil COPD kezelése l Nevelés l Gyógyszeres l Nem-gyógyszeres 4. Exacerbáció kezelése

Dohányzás, leszokás és mortalitás Doll, BMJ 2004 34 439 brit férfi orvos, 1951 -2001

Kombinált állapotfelmérés COPD-ben (C) (D) Rizikó 3 (Exacerbációs előzménn az előző évben) 4 ≥ 2 vagy > 1 ami kórházi kezelést igényelt Rizikó (GOLD osztályozás a FEV 1 alapján) GOLD 2014 2 (B) (A) 1 1 (nem kórházban kezelt) 0 CAT < 10 m. MRC 0– 1 CAT > 10 Tünetek Légszomj m. MRC > 2

A dyspnoe kérdőív (m. MRC) Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka 0 Csak megerőltető terhelésre fullad 1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel 2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt 3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt 4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt

CAT kérdőív

Az új ABCD GOLD 2017

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Nem-gyógyszeres Beteg Lényeges Javasolt A Dohányzás leszoktatás (gyógyszerrel is segíthető) Fizikai aktivitás B, C, D Dohányzás leszoktatás (gyógyszerrel is segíthető) Rehabilitáció Fizikai aktivitás Helyi irányelvek alapján Influenza/ Pneumococcus oltás

A COPD gyógyszeres kezelése 1. . SAMA – antikolinergikum, ipratropium bromid adagoló aeroszol, naponta 4 x, inhaláció SABA - β 2 agonista, salbutamol Rövid, gyors hatású hörgőtágító adagoló aeroszol, naponta 4 x, inhaláció 2. . + LAMA - porbelégző (tiotropium, glycopyrronium, umeclidinium napi 1 x, aclidinium napi 2 x) LABA - porbelégző (salmeterol, formoterol Hosszú hatású hörgőtágító napi 2 x), (indacaterol, olodaterol napi 1 x) 3. . + ICS/LABA (gyakori AE, asztmatikus előzmény, eosinophilia) Gyulladásgátló flutikazon/salmeterol, budezonid/formoterol, Beklometazon/formoterol, napi 2 x Exacerbáció = szisztémás kortikoszteroid ± antibiotikum 32 mg methylprednisolon per os, 5 -10 napig

Terápiás javaslat GOLD 2017

Tartós oxigénkezelés COPD-ben NOTT: Ann Intern Med, 1980 BMC: Lancet, 1981 egyetlen élethosszabbító kezelés krónikus légzési elégtelenségben Indikáció: nyugalmi helyzetben: • Pa. O 2 < 55 Hgmm vagy SAT < 88% • 55 Hgmm < Pa. O 2 < 60 Hgmm, továbbá pulmonális hypertonia, polyglobulia vagy szívelégtelenség Cél: Pa. O 2 ≈ 60 Hgmm vagy SAT ≈ 90 % Pa CO 2 emelkedés<15 -20 Hgmm Adagolás: > 15 óra/nap, 1 -2 L/min orrszondán

A COPD akut exacerbációjának definíciója Rodriguez-Riosin R, Chest 2000 A beteg állapotának elhúzódó, legalább 2 napig tartó rosszabbodása, ami - hirtelen kezdődik - meghaladja a napi panaszok ingadozását - a fenntartó kezelés megváltoztatását teszi szükségessé

A COPD akut exacerbációjának fő klinikai tünetei fokozódó dyspnoe sipoló-ziháló légzési hang, mellkasi feszülés, fokozódó köhögés, gennyes, bő köpetürités +/- csökkenő fizikai terhelhetőség, láz , új mellkasrtgeltérések, leukocytosis +/- gyengeség, alvászavar, aluszékonyság, depresszió, zavart tudat (CO 2 retenció)

A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak antibakteriális kezelése (fvs, CRP, procalcitonin) patogének 1. / akut tracheobronchitisz atipusos ? 2. / krónikus bronchitisz szövődmény nélkül H. influenzae ( FEV 1 > 50% ) kezelés makrolid ? aminopenicillin/cv M. catarrhalis cefalo. II, III res. S. pneumoniae ? makrolidek II. 3. / szövődményes krónikus bronchitisz ( FEV 1 < 50% ) „ res. Pneumococcus ! 4. / krónikus bronchiális infekció „ Gram-neg bélbakt. „ respirációs kinolon Ps. eruginosa esetén ciprofloxacin

Légzési elégtelenség COPD-ben acute exacerbation pink puffer parciális (hypoxaemic/transfer failure) blue bloater globális (pump-, ventilatory failure)

Nem-invaziv gépi lélegzetés globális légzési elégtelenségben ABG: p. H < 7, 35 és Pa. CO 2 > 50 Hgmm