A biztost feladatainak vltozsa az talakul egszsggyben Dr

A biztosító feladatainak változása az átalakuló egészségügyben Dr. Rendek Vilma mb. főigazgató 2008. november 6.

Biztosítás • előre meghatározott esemény bekövetkezése esetén • előre meghatározott feltételek szerint • előre meghatározott díjfizetés ellenében (kockázat alapú) szolgáltatás finanszírozása, kártérítés, vagy kárenyhítés

Egészségbiztosító (nemzeti kockázatközösségen alapuló, nemzeti szolidaritás elvű • • előre meghatározott esemény - egészségügyi ellátási szükséglet - egészségi állapot változása miatt bekövetkező keresetvesztés pótlása (TP, GYÁP, baleseti TP, GYED, TGYS) előre meghatározott feltételek: az egészségbiztosítási szolgáltatások vásárlására, illetve igénybevételére vonatkozó jogszabályok, szabályozások összessége (pl. : járulékköteles jövedelem) díjfizetés ellenében – járulékfizetés: - jövedelem-arányos - normatív (jogosultak) szolgáltatások költségének utólagos megtérítése, megtéríttetése - E. Alapnak - ha indokolatlan volt az igénybevétel - ha az igénybevétel elrendelésére nem volt feljogosítva - ha az igénybevételre 3. fél mulasztása vagy károkozása miatt került sor - más biztosítónak – ellátások külföldön történő igénybevételekor - biztosítottnak – térítésköteles külföldi ellátás visszatérítése

Egészségi állapot változása miatti keresetpótló ellátások Alapelv - járulékfizetéssel arányos mérték - ellátására való jogosultságot megalapozó biztosítási jogviszony időtartama Ellátások (2007) - betegség esetén (táppénz, gyermekápolási táppénz) - balesetén (baleseti táppénz) - terhesség/szülés esetén (TGYS) - gyermekgondozás idejére (GYED)

Az OEP, mint biztosító a nemzetközi kapcsolatokban • Kötelezően alkalmazandó európai uniós norma írja elő az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét és feltételeit (1408/71/EGK rendelet) • Az ellátások az illetékes intézmény (Magyarországon: egészségbiztosítási pénztárak) igazolásával vehetők igénybe a másik tagállamban • Minden biztosítottnak járó ellátás. - „orvosilag szükséges” átmeneti tartózkodás esetén - teljes körű ellátás – lakóhely áthelyezése esetén

Ellátásokra jogosító igazolások I. • Átmenetileg egy másik tagállamban való tartózkodás esetén az „orvosilag szükséges” ellátásokra: Európai Egészségbiztosítási Kártya Feltétele: aktuális, nyilvántartott vagy egyéb módon igazolt jogosultság a magyar egészségbiztosítási természetbeni ellátásaira (pl. munkaviszony, nyugdíjas jogviszony, tanulói/hallgatói jogviszony, szociális ellátás stb. ) Érvényes jogosultság nélkül a Kártya nem adható ki

Elszámolás a külföldi biztosítóval EU kártyával rendelkező beteg Külföldi biztosító Szolgáltató Megelő legezett finanszí rozás jelentés OEP Pénz E térítési kategória kigyűjtés, Ellenőrzés Utalványlista Számla kiállítása Belföldi költség Értesítés Összekötő szerv Utalványlista MÁK Pénz

Kiállított igazolások statisztikája • Több mint 1, 7 millió érintett személy! • Éves átlagban kb. 350. 000 EU-Kártya • 2007 -ben 2, 2 Mrd. Ft értékben finanszírozott ellátások más tagállamban

Közeljövő: elektronikus kapcsolat a biztosítók között

Baleseti megtérítés a biztosított balesete esetén teljesít Egészségbiztosító (Természetbeni ellátás gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás, baleseti táppénz) E. Alap védelme (Okozóval szembeni eljárás) (kiadások megtéríttetése)

Munkafolyamat Ügyintéző (Tb. ) Érkeztetés Iktatás Iratkezelés Levelezés Adatgyűjtés Munkavéd. szakember Helyszíni vizsg Sérült, tanuk meghallgatása Szakvélemény Tényállás tiszt. (bizonyítékok, dokumentumok besz. Rendőrség, Ügyészség Bíróság) Jogalap alátám. Felelősség megáll. Orvos Jogász Orvos Költségelemzés (Adattárház) Szakvélemény Eljárás vezetője FMH Kárszámla Jogalap Perképviselet

Fizetési meghagyás (kárszámla) tartalmazza Tőkekövetelések Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott Természetbeni ellátások • Fekvő, járó betegellátás, otthoni szakápolás • Fogászati ellátás • CT • Betegszállítás • Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdő ellátás • Esetfinanszírozott ellátások • Külföldi ellátások • Művese kezelés Pénzbeli ellátások • Táppénz, baleseti táppénz • Utiköltség

Eredményesség év Beérkezett Kiadott fizetési káresemények meghagyások (db) Megtérült összeg (Ft) 2006 24 800 2 956 4 041 774 000 2007 19 053 3 136 2 634 024 000 2008. I-IX. hó 20 932 4 672 4 275 509 820

1033/2008. (V. 22. ) Korm. határozat I. A Kormány 1. A kötelező egészségbiztosítási rendszer alapvető fejlesztési céljaként határozza meg: a) az egészségügyi ellátórendszert jellemző egyenlőtlenségek fokozatos felszámolását, területi b) az egészségügyi szolgáltatók felelős és rugalmasabb gazdálkodási feltételeinek kialakítását,

1033/2008. (V. 22. ) Korm. határozat II. 2. Szükségesnek tartja a kötelező egészségbiztosítás biztosítói szerepének megerősítéséhez: a) az egészségbiztosítási forrásokkal való gazdálkodás és szolgáltatás-vásárlás felelősségének és szabadságának kiterjesztését, b) az egészségügyi szolgáltatók tevékenységének és az Egészségbiztosítási Alapból származó források felhasználásának fokozott ellenőrzését, és az ehhez szükséges informatikai rendszerek megteremtését,

1033/2008. (V. 22. ) Korm. határozat III. c. ) a területi egyenlőtlenségek fokozatos csökkentését szolgáló, a népegészségügyi prioritásokat figyelembe vevő finanszírozási rendszer kialakítását, d. ) a szektorsemleges finanszírozás továbbfejlesztését, e. ) az egészségügyi szolgáltatások mennyiségi és minőségi mutatóinak nyilvánosságra hozatalát.

1033/2008. (V. 22. ) Korm. határozat IV. Feladatok: 1. ) biztosítói szerep megerősítése 2. ) a finanszírozási rendszer fokozatos átalakítása 3. ) a kötelező egészségbiztosítás szervezeti korszerűsítése, átalakítása

Biztosítói szerep megerősítése 1. Az egészségbiztosítási szervezet biztosítói szerepének megerősítése érdekében: a) A biztosító szolgáltatásvásárlási felelősségének és szabadságának növelése körében – a biztosítottak egészségügyi ellátáshoz való jogát és a helyi önkormányzatok ellátási kötelezettségét is figyelembe véve – az egészségügyi szolgáltatók egészségbiztosítási rendszerbe történő befogadására vonatkozó jogszabályi feltételek áttekintése, a befogadott egészségügyi szolgáltatók körének felülvizsgálatára vonatkozó jogszabályi feltételek áttekintése,

Transzparencia a közfinanszírozásba való befogadásban – szolgáltatói ellátó kapacitások – egészségügyi technológiák – gyógyszerek – gyógyászati segédeszközök – gyógyászati ellátások A döntési folyamat (kiválasztás, értékelés) főbb lépéseit és a döntés konkrét szempontjait nyilvánossá kell tenni.

Az elmúlt másfél évben a gyógyszerkassza egyensúlyba került 295 Mrd. Ft 295 Bn. HUF 295 Mrd. Ft A reformok hatása a közkiadási adatokra A dinamikus növekedés és túlköltekezés 2007 -ben megszakadt és a kiadások stabilizálódtak 300 Mrd. Ft körüli szinten

A kezdeti kiugrást követően a betegterhek konszolidálódnak

Biztosítói szerep megerősítése b) - jogviszony-ellenőrzés folyamatos feladata mellett a biztosítottak nyilvántartásának megbízhatóvá és teljes körűvé tétele érdekében a bejelentési rendszer felülvizsgálata, - informatikai fejlesztés a jogviszonyadatok és az APEH járulék -bevallási adatainak összefuttatására, - ellenőrzés erősítése (az egészségügyi ellátás mely szintjén legegyszerűbb és legcélszerűbb a jogviszony ellenőrzése) - további cél: nyilvántartási rendszer létrehozása (jogviszony/ járulékbevallás/ járulékbefizetés)

Jogviszonyok számának alakulása 2007. április - 2008. október

4 350, - Ft-os egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetők számának alakulása 2007. április - 2008. október

Biztosítói szerep megerősítése c) Az egészségügyi szolgáltatók ellenőrzésének hatékonyabbá tétele érdekében a szankciórendszer differenciálásához szükséges jogszabály-módosítás előkészítése és a hatékonyabb ellenőrzés végrehajtásához szükséges személyi és tárgyi feltételekhez költségvetési források biztosítása Az ellenőrzési követelmények megalapozásához: - a biztosítói ellenőrzéseket szisztematikus, folyamatba épített monitoring rendszerre kell alapozni (az átlagtól jelentősen eltérő teljesítményeket, a rövid időn belüli jelentős növekményeket kötelezően ellenőrizni kell a helyszínen), egyértelmű közszolgálati szerződések, finanszírozási algoritmusra épülő ellenőrzési protokollok - a szankcionálást következetesen, előre meghirdetett elvek és egyenlő elbírálás alapján kell alkalmazni.

Ellenőrzési rendszerek fejlesztése Egészségtechnológiák összessége (szabályoktól mentes) Szakmailag elfogadott egészségtechnológiák (szakmai irányelvek) Elsődleges kontroll a támogatási rendszer felett Másodlagos kontroll Befogadási rendszer Finanszírozott egészségtechnológiák (finanszírozási protokollok/ellenőrzések)

Biztosítói szerep megerősítése Elsődleges szempontok: - a biztosított megkapta-e azt az egészségbiztosítási ellátást, amely őt biztosítotti (jogosulti) jogállásában megilleti, az egészségügyi szolgáltató maradéktalanul teljesítette-e a szerződésben foglalt kötelezettségeit, a szolgáltató nem terjeszkedett-e túl a szerződésben foglalt feladatain, a szolgáltató ténylegesen elvégzett teljesítményt jelentett-e. Szankciók: - többletkifizetés visszatéríttetése, - eszközként a szolgáltatás minőségének biztosítására = a szolgáltató tevékenységének szakmai felülvizsgálata = a szolgáltató ellátást nyújtó személyzete továbbképzési kezdeményezésének joga = közfinanszírozásból való átmeneti vagy végleges kizárás

Ellenőrzési rendszerek fejlesztése A 2009. évi költségvetési törvényjavaslatban az OEP és igazgatási szerveinek működési költségvetése tartalmazza az ellenőrzési rendszerek fejlesztéséhez szükséges 80 fő többletlétszám foglalkoztatásához szükséges fedezetet. - 40 fő orvos-szakmai ellenőrzési szakterületre, 40 fő a finanszírozói, pénzügyi-közgazdasági szakterületre. ellenőrzési A pénzügyi-költségvetési ellenőrzési szakterület kiépítéséhez és működtetéséhez ezen felül további 40 fő - jelenleg OEP és igazgatási szerveinél állományban lévő köztisztviselő –átcsoportosítására van szükség.

Finanszírozási rendszer átalakítása a) a szükségletbecslésen alapuló fejkvóta alapján működő új forrásallokáció kidolgozása Nagy időigényű háttérmunka: - a lakosság egészségügyi kockázatainak, ezekhez kapcsolódó szükségleteknek számbavétele után - kockázatok / szükségletek régiós szintű kiegyenlítésének kidolgozása

Finanszírozási rendszer átalakítása b) a tényleges költségeken alapuló finanszírozási díjparaméterek rendszeres karbantartásával az igazságos, az elismerten szükséges ráfordításokkal arányos finanszírozási díjak meghatározása. - költségfelmérés intézményi mintán („ráfordítás-adatgyűjtés”) • • • - távlat: intézményi adatgyűjtés biztosítói ellenőrzés, elemzés valós költségekből és az egyes eljárások költségeinek egymáshoz viszonyított arányaiból finanszírozási díjparaméterek megállapítása valós ráfordítások és szakmai, finanszírozási protokollok összekapcsolása a megfelelő díjképzésben

Finanszírozási rendszer átalakítása c) teljesítményvolumen szabályozásának átalakítása - differenciált szabályozás, amely biztosítja = a vásárolt teljesítmények mennyiségének = az ellátott lakosság számának és = a finanszírozott intézmények által ellátott feladatok összhangját.

Biztosítói szerep megerősítése Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXX. törvény módosítása I. kapacitás felosztás módosítására (RET, ÁNTSZ részére) Az eljárások során figyelembe kell venni: - az adott régió megbetegedési és halálozási mutatóit, - az ellátandó lakosság számát, - az egy ágyra jutó betegforgalmi adatokat szakterületenként, - az egy esetre jutó ápolási időt szakterületenként, - a külön jogszabály szerinti esetösszetételi indexet (CMI) szakterületenként, - az ágykihasználtsági mutatókat szakterületenként, - a sürgős és nem sürgős esetek arányát,

Biztosítói szerep megerősítése - szakterületenként az elvégzett beavatkozások arányát, - a továbbküldött betegek arányát, - az átvett betegek arányát, - a külön jogszabály szerinti TVK-teljesítés arányát, a védett TVK arányát a teljes TVK-hoz képest, - a külön jogszabály szerinti járóbeteg-szakellátásban szakterületenként az egy órában átlagosan ellátható esetszámot, - a progresszivitásban betöltött szerepet, - a területen kívülről ellátott betegek arányát, - az elérhetőség szempontjából a helyi tömegközlekedési viszonyokat.

Biztosítói szerep megerősítése II. - A biztosító ellenőrzi a finanszírozási szerződés tárgyát képező egészségügyi szolgáltatás nyújtásának minőségét (eltérés az érvényes finanszírozási eljárásrendtől – ennek hiányában a szakmai eljárásrendben meghatározott követelményektől) - eltérés esetén felszólítja a szolgáltatót 60 napos határidővel - Nem – teljesítés esetén szerződéskötési ajánlatot tesz más szolgáltatónak, vagy pályázatot ír ki.

Minőség értékelése az egészségügyi ellátásban • szolgáltatás strukturális feltételei (ÁNTSZ, minimum-feltétel rendszer) • szolgáltatás tartalma: – szakmai irányelvek alkalmazása – szakmai folyamatok szabályozottsága – ellátási folyamatok szervezése – ellátás biztonsága, képessége (felszereltség) – szerződések teljesítése, jelentési gyakorlat (tartalom, időszerűség) – adatminőség – finanszírozási protokollnak való megfelelőség • szolgáltatás formája – betegjog, emóció

Minőség értékelése az egészségügyi ellátásban Feltételrendszer: • szakmai irányelvek fejlesztése (Egészségügyi Minőségfejlesztés és Kórháztechnikai Intézet) • klinikai auditok végzése (Országos Módszertani Intézet) • akkreditáció – szolgáltatások egységes megítélése, tanúsítása • minőségi indikátorok kidolgozása és tesztelése (OEP – 2002 – – betegkövetésen alapuló szolgáltatás elemzés kistérségi egyenlőtlenségek feltárása közösségre alapozott ellátása értékelése kórházi ellátás gyakorlatának megismerése)

Minőség értékelése az egészségügyi ellátásban Minőség figyelembe vételi lehetőségei 1. ) szelektív szerződéskötés 2. ) minőségi szempontok szerinti fizetési különbözőségek (bónusz, csökkentés) 3. ) összehasonlító szolgáltatói tájékoztatók támogatása - nyilvánosan elérhető teljesítési adatok (veszélye: adatmanipuláció, alkalmatlan indikátor) Jelenlegi tanusítási rendszerek az auditokat - különböző módszerekkel, - különböző részletezettséggel és - különböző kritériumokkal végzik – nem alkalmasak arra, hogy szerződéskötéskor minőségi kritériumként alkalmazzák azokat.

OEP hivatalos honlapja Az OEP hivatalos honlapja a témáit alapvetően 2 fő csoportra bontotta: Lakossági oldalak elsősorban az állampolgárok számára kíván segítséget nyújtani, a főbb témákat érintve: • Általános információk (pl. ügyfélszolgálatok nyitva tartása, elérhetősége) • Information (Angol, német, francia nyelveken) • Egészségbiztosítási ellátások (pl. EU-n belüli és kívüli ellátások, gyógyszerkereső) • Üvegzseb • Hírek és események (pl. szakmai publikációk, Eü. közlöny) • Nyomtatványok (pl. mintatár, letölthető nyomtatványok) • Egyéb (pl. állásajánlatok)

OEP hivatalos honlapja Szakmai oldal elsősorban szerződött partnereink számára gyűjti össze az információkat, a főbb témákat érintve: • Foglalkoztatók (pl. információk a bejelentési kötelezettségről) • Kifizetőhelyek (pl. Keresőképteleneségi esetek jelentő programja) • Szolgáltatóknak (szakmánként kiemelt információk, rekordszerkezetek, letölthető alkalmazások) • Mindenkinek (pl. hírlevél, pályázatok, tb naptár)

OEP hivatalos honlapja A legtöbbet látogatott oldalaink toplistája www. oep. hu látogatottsági 1. OEP. hu - Lakossági oldalak főoldal (nyitólap) 2. Letölthető nyomtatványok 3. Ügyfélszolgálatok statisztika A 2008. évben összesen: 4. OEP. hu - Szakmai oldalak főoldal 1. 870. 741 látogató 5. Gyógyszer 7. 203. 429 lapletöltés 6. Fővárosi és Pest Megyei EP 7. Ellátások Magyarországon 8. Ellátások az Európai Unióban 9. Alap és szakellátás 10. Táppénz Havi átlag: 170. 067 látogató 600. 286 letöltés

Jogviszony lekérdezés (szolgáltatók) Jogviszony lekérdezés on-line (szolgáltató) (heti 3 millió) - TAJ-szám alapján - természetes azonosítók alapján A lekérdezések számának havonkénti alakulása

OEP ügyfélkapu integrált elektronikus szolgáltatásai (regisztráció szükséges – biztosított, jogosult) • TAJ autorizáció (érvényes / nem létezik /érvénytelen) • Személyi adatok szerinti keresés (szerepel-e a nyilvántartásban, érvényes-e a TAJ) • TAJ + személyi adat (összetartozik-e) • Jogviszony lekérdezés (1998. Január 31. Utáni bejelentett jogviszonyok kezdete, vége) - eddig 411 386 lekérdezés • Betegéletút lekérdezés (TAJ szám és időszak megjelölés) - igénybe vett ellátások - kiváltott vények - pénzbeli ellátási adatok - eddig 384 081 lekérdezés

Biztosítói szerep megerősítése d) Az informatikai eszközök szerepének fejlesztése a finanszírozási elszámolások on-line rendszerében, illetve az elszámolások ellenőrzésében - szabványosított adattartalmú jelentések, - folyamatba épített ellenőrzés lehetősége, - szolgáltatók számára az orvosi dokumentáció, a kódolás, és a finanszírozási jelentések irányelveinek, protokolljainak biztosítása.

e-Jelentés Elektronikus adatszolgáltatási rendszer Cél: - jelentésgenerálás, hibajavítási idő-, és erőforrás szükségletének csökkentése - elő-, és utóellenőrzési eljárások alkalmazhatósága Szolgáltatók eltérő informatikai és humánerőforrásaira figyelemmel többféle megoldást kínálunk, melyek közös jellemzője: ü ü ü Szabványos, elterjedt megoldásokon alapul Platform független Interneten elérhető Service-oriented architecture alkalmazása Egyszerű és gyors Megbízható és biztonságos

Elektronikus egészségbiztosítási kártya Cél: és az biztosítottak, ellátásra jogosultak azonosítása elektronikus eljárások kezdeményezése egészségügyi rendszerben Feltétel: kiépítése elfogadó és alkalmazási rendszerek -EU megfelelőség

Regionális szervezeti átalakítás „Biztonság és Partnerség: Feladatok az egészségügyben 2010 -ig” program: - az átalakítás az egészségügyi rendszer fejlesztésének egyik eszköze - ügyfélközpontú működés kiterjesztése Szervezeti szintek: - Országos Egészségbiztosítási Pénztár - Regionális Egészségbiztosítási Pénztárak - megyei és kistérségi ügyfélszolgálatok • TAJ, EU-kártya • • • jogviszony ügyintézés pénzellátási igénylések átvétele panaszügyek intézése

Létszám

Létszám

Létszám

Létszám

Köszönöm a figyelmet!