9me Journe de Pdiatrie Pratique Sidi Bel Abbes

9ème Journée de Pédiatrie Pratique Sidi Bel Abbes 08/04/2016 Quels dispositifs d’inhalation à prescrire chez l'enfant asthmatique ? A. Radoui Groupe Algérien d’Allergologie et de Pneumologie Pédiatriques Société de pédiatrie de l’ouest societepediatrieouest@yahoo. fr www. spo-dz. com

Les principes fondamentaux du traitement de l’asthme Inflammation chronique Hyper réactivité bronchique Obstruction : variable dans le temps- réversible ANTI INFLAMMATOIRES ß 2 MIMÉTIQUES

Avantages traitement inhalé / voie orale Atteinte directe de l’organe cible Plus faibles doses de produits Peu d’effets secondaires Rapidité d’action ( IV) Plus grande efficacité

Trop de dispositifs & médicaments ! Choix compliqué pour le praticien !

Prise en charge de l’exacerbation d’asthme

MÉDICAMENTS INHALÉS (1) Broncho-dilatateurs B 2 -mimétiques: » Salbutamol : Ventoline® 100 µg spray /asthalin Spray Ventoline ® nébulisation : asthalin ® nébulisation 2, 5 mg/ml » Terbutaline : 1 mg/1 ml Bricanyl ® 500 µg Bricanyl ® nébulisation 2, 5 mg/ml

MÉDICAMENTS INHALÉS (2) Broncho-dilatateurs (BDLA) anti-cholinergiques » Bromure d’Irpratropium : Atrovent ® nébulisation 250µg/500µg

Exacerbation B 2 mimétique par voie inhalée Chambre d’inhalation +++: Salbutamol spray: 1 bouffée /2 Kg À renouveler toutes les 20 minutes pendant 1 heure Nébulisation: Salbutamol : 2, 5 mg (poids <16 kg), 5 mg (poids >16 kg), 3 nébulisations à 20 mn d’intervalle Corticoïdes oraux 2 mg/kg/j prednisone Oxygénothérapie si Gene respiratoire 01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, Sa. O 2

01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, Sa. O 2 Bonne réponse: Clinique - DEP>75% Réponse incomplète: Symptômes persistent. U SI 3 nébulisations Salbutamol + bromure d’ipratropium à 20 min d’intervalle Oxygénothérapie Évaluation 01 heure après Pas de réponse Aggravation des symptômes. DEP < 50 % Observation pendant 4 Heures Réponse stable SORTIE Réponse incomplète: Symptômes persistent. Hospitalisation Poursuivre le traitement Salbutamol 1 b/2 Kg/4 heure Oxygénothérapie

Traitement de fond de l’asthme

Qui traiter? Asthme non controlé A tout age

Quelle molécule utilisée ?

Corticostéroïdes inhalés : CSI La corticothérapie inhalée est la pierre angulaire du traitement de l’asthme Traitement initial d’asthme non contrôlé en cas d’atopie évidente On définit des doses légère, moyenne, forte Objectif : LA DOSE MINIMALE EFFICACE

Corticoïdes inhalés » Budésonide: Budécort® 200 Pulmicort ® 200 µg Pulmicort® » Béclométhasone: Clénil® 200 » Fluticasone: Flixotide® 50, 125. Neb

Posologie quotidienne des corticoides : Doses en µg/jour Doses faibles à fortes moyennes Beclometasone AD 250– 500 Doses fortes Doses maximales. > 500 1000 (4 bouffées) 200– 400 > 400 800 (4 bouffées) 100– 200 > 200 400 (8 bouffées) 1 – 2 mg Non applicable 250 µg Budesonide AD 200 µg Fluticasone AD 50 µg Budesonide Sus 0, 5 – 1 mg

CSI : Effet dose réponse

Broncho-dilatateurs à libération prolongée : LABA Formotérol (Foradil ®) Formotéro (Foratec ®) Traitement additionnel aux CSI pour l'asthme non contrôlé. Efficacité non encore documentée chez les enfants moins de 4 ans

Association fixe BDLA – corticoïdes Symbicort Turbohaler ® (formotérol + budésonide) : 100 – 200 – 400 Serétide Diskus ® 100 – 250 – 500 (salmétérol +fluticasone)

Adaptation du traitement en fonction du niveau de contrôle de l’asthme.

Quel dispositif utilisé ?

Le choix du dispositif dépend essentiellement de l’age du patient AGE SYSTEME D’INHALATION Aérosol-doseur + chambre d’inhalation avec masque facial * < 4 ans n 4 - 8 ans n Aérosol-doseur + chambre d’inhalation et embout buccal Aérosol-doseur + chambre d’inhalation n Diskus n Turbohaler n > 8 ans

Quel dispositif d’inhalation est le plus efficace? Aucune étude n’a réussi à démontrer la supériorité d’un dispositif Vs aérosol doseur seul utilisé adéquatement. Le principal défi est au niveau de la manipulation et de l’observance D Brocklebank et al. BMJ 2001, 323: 896 -900 FSF Ram et al. BMJ 2001, 323: 901 -905 MB Dolovich et al. Chest 2005; 127: 335 -71

Quelle chambre d’inhalation utilisée? Cipla spacer

Avantages des chambres d’inhalation Facilité d’administration : pas de coordination mainpoumon nécessaire Diminution des dépôts oro-pharyngés (diminution des effets indésirables locaux et systémiques; diminution du risque de dysphonie et de candidose oro-pharyngée avec corticostéroïdes) Amélioration du dépôt bronchique: augmentation de l'efficacité du produit Efficacité similaire à un nébuliseur lors de traitement des exacerbations aux urgences

Désavantages des chambres d’inhalation Encombrement ++ Nécessite une manipulation adéquate Nécessite un nettoyage hebdomadaire Durée de vie : 6 mois

Disparité selon les chambres

Malheureusement, peu de patients réalisent pleinement les avantages d'un traitement inhalé et beaucoup inhalent leur médicament sans en obtenir une efficacité maximale en raison d'une prise médicamenteuse défectueuse ne permettant pas l'obtention d'une déposition pulmonaire optimale.

Les fausses croyances !

Les b 2 mimétiques sous forme de sirop sont plus efficaces que la forme inhalée ? FAUX

L’aérosol doseur seul peut être prescrit chez le grand enfant ? FAUX 70 à 90 % des erreurs

Le masque de la chambre d’inhalation doit être toujours utilisé chez l’enfant ? FAUX

Les LABA peuvent être prescrits seuls ? FAUX

Les systèmes poudres sont plus simples que les sprays ? FAUX Système poudre : Erreur : 20 à 70% Spray + Chambre : Erreur : 30 -40%

Les nébulisations sont plus efficaces que les autres systèmes inhalés ? FAUX

Les traitements inhalés sont simples et ne nécessitent pas d’instruction FAUX 28 à 68% des patients ont une mauvaise technique d’inhalation Après entrainement spécifique réussi : récurrence des erreurs à 4 -6 semaines Respir Care 2005; 50(10): 1360 -1374 Crompton Res Med 2006

Les médecins maitrisent les techniques d’inhalation ? FAUX 40 à 67% des infirmiers, généralistes et pneumologues aux USA sont incapables de décrire ou réaliser correctement les étapes d’utilisation des systèmes. Respir Care 2005; 50(10): 1360 -1374

CONCLUSION Le choix d’un système d’inhalation est toujours délicat chez l’enfant. Il tient compte de l’âge du patient, de la molécule et bien sûr du dispositif lui-même et de sa facilité de réalisation par le patient. Ce choix être remis en cause en fonction de contrôle de l’asthme, des souhaits du patient, et du résultat du contrôle de la technique d’inhalation de celui-ci.