8 SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI Decembar 2016
8. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI Decembar 2016. Uvod u tretman bolesti zavisnosti 1
KONTEKST I CILJEVI TRETMANA BOLESTI ZAVISNOSTI 2
TRETMAN BOLESTI ZAVISNOSTI Svaka bolest remeti ponašanje pojedinca - kod BZ ponašanje je skoro apsolutno poremećeno: PONAŠANJE je obavezna, praktično glavna oblast �dijagnostičkog procesa �terapijskog delovanja Povoljni rezultati lečenja BZ nisu mogući bez promene ponašanja uslovljenih terapijskim metodom. 3
ADIKCIJA: loši izbori biološki poremećaji Prvi ponovljeni kontakti: najvećim delom IZBOR Adikcija (navika na drogu, kompulzivno uzimanje) BOLEST CNS NIKO NE ŽELI DA POSTANE ADIKT: �Adikti ne vole što su adikti �Nema srećnog adikta �Duboko suženi životi Hronični adikti su očajni, obeshrabreni ljudi , često mrze sebe i sa niskim samopoštovanjem Adikcija ima karakteristike hronične bolesti: �pogoršanje bolesti (recidiv) je uobičajeno �često su potrebni ponovljeni periodi tretmana 4
Obavezno lečenje - zakonske regulative Srpske zakonske regulative ne uključuju obavezno zadržavanje ili tretman zavisnosti od droga sam po sebi. �Zakonske regulative o mentalnom zdravlju: obavezan tretman zavisnosti se primenjuje samo kada su u pitanju mentalne bolesti uzrokovane zloupotrebom PAS. �Krivični zakonik RS – mera obaveznog lečenja od bolesti zavisnosti za osobu: �koja je učinila krivično delo usled zavisnosti od upotrebe alkohola/ narkotika i �kod koje postoji ozbiljna opasnost da će usled ove zavisnosti i dalje vršiti krivična dela. 5
Ciljevi tretmana 1. Uspostaviti apstinenciju – ključni preduslov 2. Redukovati ili sasvim sanirati medicinske probleme 3. Redukovati ili sasvim sanirati psihičke tegobe / psihijatrijske poremećaje 4. Rešiti probleme svakodnevnog življenja - posao, škola, problemi sa zakonom, organizacija domaćinstva… 5. Popraviti porodične odnose 6. Popraviti odnose sa okolinom 7. Postići neprekidnost i trajnost samokontrole u svakom periodu vremena - ne početi ponovo sa uzimanjem PAS – doživotna apstinencija 6
Uslov započinjanja tetmana zavisnosti Nužan uslov za početak lečenja BZ je APSTINENCIJA: �Jedini način da se u pojedinca i njegov sistem vrati dovoljno “energije” neophodne za zaustavljanje procesa, oporavak, a potom za rast. �Preduslov za prekid transmisije sa generacije na generaciju – transgeneracijskog prenošenja �Svako ponovno uzimanje droge ili alkohola je vraćanje unazad: �bolest postaje sve teža � porodične disfunkcije su sve izraženije 7
PRIMENA TRETMANSKOG PROCESA ZAHTEVA SLEDEĆA RAZMATRANJA/1 1. Odnosa bolesnika prema razumevanju sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja jedan od ključnih praktičnih i teorijskih problema Ključno: da li kod klijenta postoji motivacija za lečenje 2. Karakteristika klijenta (procena/dijagnostika) �oštećenja opšteg telesnog zdravlja �stepena mentalnih poremećaja pojedinca i �stepena patnje koju trpi bolesnik �rizika i snaga u odnosu na nastavak uzimanja PAS Inicijalna procena: stepen funkcionisanja u stanju zavisnosti- preduslov započinjanja lečenja i određivanje vrste lečenja Naknadna procena: nakon što se telo oporavi od uticaja PAS (apstinencija, dobra ishrana, veće doze vitamina i minerala) 8
Primena tretmanskog procesa zahteva sledeća razmatranja/2 3. Sistema kojima klijent pripada Potreban je multifokalni pristup: �fokus i na pojedinca i na njegovo okruženje �kod preventivnog delovanja – fokus i na širu zajednicu Procena obuhvata: �pregled sistema kojima klijent pripada i njihovih karakteristika �procenu načina funkcionisanja, rizika i snaga ovih sistema i njihovih ključnih članova �procenu stepena patnje kojii trpi njegova okolina 9
Primena tretmanskog procesa zahteva sledeća razmatranja/3 4. Metoda, tehnika i sredstava promene ponašanja Primena farmakoterapije � Sve veće mogućnosti novih lekova za rešavanje ključnih simptoma BZ: apstinencijalnog sindroma, tegoba u produženoj apstinenciji i sprečavanja recidiva � Opravdana i logična težnja da se jedan veliki civilizacijski problem rešava efikasno i brzo � Rizik za preterano oslanjanje na lekove stvaranje nove forme zavisnosti? 5. Ustanova za lečenje i karakteristika terapijskih sistema 6. Edukacije i osobina terapeuta 7. Uporedna procena tereta koji se lečenjem nameće društvu u odnosu na teret koji društvo nosi od BZ 10
MREŽA USTANOVA I METODA U TRETMANU BOLESTI ZAVISNOSTI 11
Mreža ustanova i metoda lečenja BZ obuhvata/1: § istraživačke programe i ustanove (instituti, zavodi, klinike, univerziteti) § prikupljanje epidemioloških podataka, § istraživanje potreba, faktora rizika i zaštite § istraživanja efekata intervencija itd. § preventivne programe i ustanove (domovi zdravlja) § primarna, sekundarna i tercijarna prevencija § terapijske programe i ustanove(ambulate, bolnice. . . ) § lečenje zloupotrebe i zavisnosti § lečenje psihijatrijskih i medicinksih komplikacija BZ (komorbiditet) § supstituciona terapija 12
Mreža ustanova i metoda lečenja BZ obuhvata/2: § programe socijalne podrške: § organizovano stanovanje, sredinu bez droge, § obrazovanje za zanimanje, pravnu podršku, § programe samopomoći, socioterapijske grupe § obrazovne programe i ustanove (škole, univerziteti, klinike) § opšta edukacija § obrazovanje stručnjaka § kaznene ustanove i metode § zatvorske ambulante i bolnice § mera obaveznog lečenja 13
FAZE KONTINUUMA ZAŠTITE/1 Bolest zavisnosti je hronična bolesti, potreban je kontinuum zaštite. Tri faze u kontinuumu zaštite: 1. Faza pre tretmana �Identifikacija problema � vrste PAS koju osoba upotrebljava � stepena štete od supstance u svakodnevnom životu �Identifikovanje adekvatnih resursa u zajednici �Motivacija osobe za uključivanje u adekvatan tretman �Uključivanje u tretman
Faze kontinuuma zaštite/2 2. Tretman Pomoć zavisniku da postigne oporavak Pomoć članovima porodice i značajnim drugim da razumeju zavisnost i njen uticaj na njih, da se uključe u tretman i podrže promenu Ciljevi: � Uspostavljanje života bez droge (detoksikacija, stabilizovanje dnevnog funkcionisanja, prevazilaženje krize, pravljenje plana tretmana) � Rehabilitacija (oporavak, održanje apstinencije, lična nega, ukljjčivanje u socijalne aktivnosti, posao itd. ) 3. Faza kontinuirane nege Fokus na prevenciji recidiva
VANBOLNIČKI TRETMAN BZ/1 Uslovi: a) Pacijent može da uspostavi apstinenciju u vanbolničkim uslovima b) Psihosomatski status pacijenta ne zahteva hospitalizaciju Aktivnosti su usmerene na: 1. Produbljivanje početne motivacije za nastavak lečenja kod pacijenta i osoba iz neposrednog okuženja 2. Poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja i psihičkog statusa § Farmakoterapija (detoksikacija, psihofamakoterapija, terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizm, protektivna terapija) § Dodatna ispitivanja: labroatorija, EEG, internista 16
Vanbolnički tretman BZ/2 Obuhvata: �Ambulantno lečenje – najmanji intenzitet i efikasnost �Dnevnu bolnicu – svaki dan po najmanje 6 sati Može se sprovoditi u: �specijalnim vanbolničkim ustanovama �centrima za kontrolisanu primenu tzv. supstitucione terapije ili terapije održavanja (metadonski centri i dr. ) �savetovalištima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti �privatnim lekarskim ordinacijama
Ambulantno lečenje BZ Faze ambulantnog lečenja mogu biti: �pripremna faza �psiho-edukacija �kratke intervencije za rešavanje kriznih situacija �na kraju: uključivanje pacijenta i njegove porodice u socioterapijski klub (npr. Klub lečenih alkoholičara KLA) Terapijski intenzitet ambulantnog lečenja: �U početnoj fazi dispanzerske kontrole: 1 -2 puta nedeljno �U stabilizacionoj fazi: 1 -2 puta mesečno tokom 1 - 1, 5 godine 18
Dnevna bolnica (poluhospitalni tretman) Uslovi: �kvalitetno postignuta početna motivacija i /ili �dobri potencijali porodice za promenu Sprovodi se intenzivna faza tretmana: �Svakog radnog dana u toku 4 - 8 nedelja �Min. 6 sati dnevnog terapijskog programa po precizno strukturisanom rasporedu (psihoedukacija, grupna terapija, rad sa porodicom, socijalizacija, rekreacija…) 19
BOLNIČKO LEČENJE BZ/1 Nikako jedina, već samo jedna od faza u lečenju – njeno trajanje uslovljeno dužinom trajanja akutne simptomatologije Ima više smisla i uspeha u sledećim slučajevima: �Vanbolničko lečenje je bilo neuspešno �Socijalna ili porodična situacija ne obezbeđuje osnovne uslove za apstinenciju �Mesto stanovanja je udaljeno od vanbolničkog terapijskog programa, pa se ne može obezbediti redovnost lečenja �Srednji i teški medicinski problemi – potrebna je zahtevnija dijagnostička procedura / intenzivnija stručna nega, npr. prilikom detoksikacije od opijata 20
Bolničko lečenje/2 �Mentalni problemi su toliko intenzivni da lečenje nije bezbedno van bolnice Najčešći za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apstinencijalne faze, prinudne ili voljne: �Predelirantno ili delirantno stanje �Krize svesti sa pretnjom epileptičkog statusa �Akutna psihotična stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom �Neurološka ili psiho-organska oštećenja koja ugrožavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolničku apstinenciju 21
TERAPIJSKI PROGRAMI U TRETMANU BZ/1 Individualni pristupi: �detoksikacioni programi: vanbolnički i bolnički �rehabilitacioni programi: vanbolnički i bolnički, terapijske komune, kuća na pola puta. . . �psihoedukativni programi: kognitivno razumevanje i praktične informacije �framakoterapija: substituti (metadon, buprenorfin), antagonisti (koji povećavaju negativne efekte supstancedisulfiram, ili smanjuju pozitivne efekte) �fokusirano individualno savetovanje: motivacioni intervju, terapija fokusirana na rešenje. . . 22
Terapijski programi u tretmanu BZ/2 Grupni pristupi �razvoj veština: življenja, komunikacije, rešavanja problema. . �grupna psihoterapija: art terapija, psihodrama, transakciona analiza… �grupe samopomoći (Udruženje anonimnih alkoholičara, KLA). . . Sistemski pristupi: �porodična terapija: uključivanje cele porodice �ekosistemski pristupi: uključivanje različitih nivoa socijalnog okruženja klijenta (porodicu, vršnjačku grupu, školu/posao, susedstvo, širu zajednicu itd. ) 23
FAZE TRETMANA BOLESTI ZAVISNOSTI 24
FAZE TRETMANA BZ �Početna faza �Srednja faza �Završna faza 25
Početna faza tretmana �procena (stanja klijenta, trenutne upotrebe PAS i klijentovog okruženja) – osnov za planiranje i procenu efekata tretmana �postizanje apstinencije �uspostavljanje radnog odnosa �edukacija klijenta �pravljenje plana tretmana �ako je vanbolnički tretman: podrška klijentu za korišćenje resursa u zajednici (npr. grupe samopomoći) Klijentu je potrebna podrška i prihvatanje: veća uspešnost introspektivnih, prihvatajućih i negujućih stručnjaka Često: stručnjak “pozajmi svoj ego” klijentu, čije je suđenje i procena realnosti smanjena zbog uticaja supstance i disfunkcionalnog sazrevanja 26
Srednja faza tretmana �podrška u prevazilaženju gubitaka: voljenih, godina izgubljenih u supstanci, same supstance, �podrška u prevazilaženju depresije, krivice, stida i učenje opraštanja sebi i drugima �razrešavanje ranih životnih trauma, uključujući fizičko i seksualno zlostavljanje �identifikacija i adekvatno korišćenje snaga klijenta, socijalne podrške drugih i resursa u zajednici �unapređivanje mehanizama prevazilaženja problema i kriza �unapređivanje interpersonalnih odnosa �učenje kako da prihvati i preventira recidiv �učenje kao da uživa bez upotrebe supstanci 27
Završna faza tretmana �Plan prevencije recidiva �Identifikovanje daljih potreba za razvojem i načina njihovog zadovoljenja �Fokus na upotrebu resursa iz zajednice �Podrška da klijent “prođe” kroz separaciju i gubitak odnosa koje je imao na tretmanu �Evaluacija 28
POSEBNE TEME I POPULACIJE �Uzrast: tretman veoma mladih ili starih zavisnika �Pol: zavisnost kod žena je specifična; �Seksualni identitet: osobe sa nejasnim polnim identitetom, sa interesovanjem za isti ili oba pola �Komorbiditet: zavisinici sa još jednim mentalnim poremećajem (afektivni poremećaji, poremećaj ličnosti…) �Etničke manjine: veća tolerancija na adikcije, veća verovatnoća prisilnog tretmana, kasniji početak tretmana… 29
MOTIVACIJA ZAVISNIKA ZA TRETMAN 30
MOTIVACIJA ZAVISNIKA ZA TRETMAN/1 Motivacija zavisnika za tretman je uslov uspešnog tretmana: �Bez obzira na motiv početka lečenja (slobodan izbor, pritisak okoline, sudska presuda) – uslov uspeha tretmana bolesti zavisnosti je saradnja klijenta �Tradicionalni pristup: klijent mora da želi pomoć i promenu pre početka bilo kakvog tretmana �Ali: uticaj droge je takav da osoba više nema slobodu izbora u odlučivanju �Savremeni pristup: motivacija klijenta je adekvatan cilj stručnjaka iz “pomagačkih” struka Motivacija je dinamičko stanje nastojanja ili spremnosti za promenu (Miller). 31
Motivacija zavisnika za tretman/2 Proces motivacije i pripreme za lečenje može imati od jedne do sto seansi: �motivacija za uspostavljanje apstinencije �motivacija za uključivanje u program lečenja Ključno: uključivanje porodice i socijalne mreže �angažovanje barem jednog ili dva člana nuklearne porodice u procesu dijagnostike i motivacije �sastanci sa većim brojem članova porodične i socijalne mreže („network seanse”) 32
Nivoi motivacije zavisnika za tretman/1 Motivacija za tretman je tesno povezana za sa dva stanja: neprijatnosti/stresa i nade (Perlman) Tri nivoa motivacije zavisnika za tretman: �individualni nivo �nivo neposredne socijalne okoline �nivo zajednice koja pruža staranje i stručnu pomoć 33
Nivoi motivacije zavisnika za tretman/2 1) INDIVIDUALNI NIVO �Nivo stresa klijenta vezanog za PAS (AA: “dodirnuti dno” - uviđanje da je uzimanje PAS van kontrole osobe; očaj, beznadežnost, usamljenost) �Klijentovi ciljevi i vrednosti �Nada: � Očekivanja ishoda tretmana (verovanje da može da postigne ciljeve tretmana) � Doživljaj sopstvene samoefikasnosti 34
Nivoi motivacije zavisnika za tretman/3 2) NEPOSREDNA SOCIJALNE OKOLINA � Nivo stresa vezanog za PAS - problemi na poslu, u porodici, sa zdravljem, novcem, institucionalizacija… � Dostupnost resursa i podrške 3) ZAJEDNICA KOJA PRUŽA STARANJE I STRUČNU POMOĆ � Postojanje stručnih službi � Razvijenost mreže i kontinuiteta usluga 35
PET STADIJUMA MOTIVACIONE SPREMNOSTI ZA PROMENU/1 Šta motiviše zavisnike da se obrate za pomoć? Prochaska , Di. Clemente i sar: motivaciona spremnosti za promenu je rezultat interakcije dve dinamičke sile: namere i akcije PET STADIJUMA MOTIVACIONE SPREMNOSTI ZA PROMENU 1) “Pre razmišljanja” �ne povezuje životne teškoće sa uzimanjem PAS �nema nameru da se promeni u tome 36
Pet stadijuma…/2 2) Razmišljanje �visoka ambivalencija oko promene u odnosu na PAS (hoće pa neće, pa hoće, pa neće…) �slaba namera da se promeni �nema održive akcije 3) Priprema �prihvatanje potrebe za promenom �ozbiljna namera da se promeni �više akcije, ali još uvek neodržive - ne zna kako da se promeni �možda ne veruje da promena može biti stalna 37
Pet stadijuma…/3 4) Akcija �poduzima jasne korake ka promeni �nastavlja da se trudi uprkos preprekama 5) Održavanje � održava promenu tokom značajnog vremenskog perioda (6 mes. ) �fokusira napore u sprečavanju recidiva i razvijanju kapaciteta za trezan način života Motivacija klijenta je cirkularni proces, posle recidiva motivacija se može vratiti na bilo koji od navedenih stadijuma. Stručni rad na motivaciji za tretman BZ treba da bude prilagođen stadijumu u kome se klijent nalazi. 38
MOTIVACIONI INTERVJU/1 Cilj: motivisati klijenta da pređe u akciju i da prihvati tretman BZ. U tom cilju stručnjak treba da: a) stvori radni savez sa klijentom: � kreiranje sigurnog mesta � kolaborativno partnerstvo sa klijentom � preliminarna saglasnost da problem postoji b) nivo intervencije prilagodi stadijumu motivacione spremnosti klijenta c) uključi porodicu ili značajne osobe iz neposredne okoline klijenta 39
Razmatranje uključivanja porodice ili značajnih drugih u okviru motivacionog intervjua Proceniti: �voljnost klijenta da prihvati uključivanje drugih osoba �značaj tih drugih za klijenta – što je veći, to je pozitivniji uticaj na tretman �odnos značajnih drugih prema PAS �njihovu voljnost i spremnost za uključivanje u tretman Specifikovati ulogu značajnih drugih u tretmanu. Mogu biti: �posmatrači (razmena informacija o BZ i posledicama) �aktivni učesnici (u planiranju tretmana, osnaživanje klijenta u promeni) – visok značaj interpesonalnog odnosa između klijenta i značajnog drugog 40
Pet principa motivacionog intervjua (Miller i Rollnick): 1) Izražavanje empatije klijentu 2) Razvijanje kod klijenta diskrepance između sposobnosti da se dosegne neki cilj i klijentove kontiniurane upotrebe PAS 3) Izbegavanje rasprave sa klijentom (npr. da li je zavisnik ili ne) 4) Ne zadržavanje na otporu klijenta 5) Podržavanje samoefikasnosti klijenta 41
Faze motivacionog intervjua: 1) Podsticanje motivacije za promenu 2) Osnaživanje privrženosti promeni 42
Literatura �Nastasić, P. (2011), Bolesti zavisnosti u adolescenciji. Beograd, Publikum, str. 79 - 94. �Straussner, Shulamith L. A (2004)Assessment and Treatment of Clients with Alcohol and Other Drug Abuse Problems: An Overview. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance-Abusing Clinets. New York: The Guilford Press, str. 3 -35. �Meredit Hanson, Nabila El-Bassel (2004) Motivating Substance-Abusing Clients through the Helping Process. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance-Abusing Clinets. New York: The Guilford Press, str. 39 -64. 43
- Slides: 43