6 Curso Evaluacin y Seleccin de Medicamentos Palma

6 Curso Evaluación y Selección de Medicamentos Palma de Mallorca, 6 -8 Mayo 2008 Posicionamiento terapéutico antimicrobianos Dra. Olga Delgado Hospital Universitario Son Dureta odelgado@hsd. es

“Every unnecessary antibiotic prescription written undermines the success of subsequent therapies” Fraser GL, 2005 Antibiotic Optimization Gérmen Paciente Fármaco Ecosistema Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica

¿qué características tiene el posicionamiento de los antimicrobianos? Eficacia Seguridad Conveniencia Coste

Eficacia Tratamientos muy eficaces Curación Ensayos Clínicos No-inferioridad enfocados al registro no dan respuesta a dudas clínicas Equivalente terapéutico

Posicionamiento terapéutico Jerarquización de los criterios primarios y secundarios (2) Eficacia Mejora importante Mejora modesta Similar Seguridad Similar Superior ¿? Adecuación Coste eficacia STOP Muy superior: Que incida en la efectividad Similar OK desfavorable Coste adecuacion Equivalente terapéutico Incorporar Uso restringido o selectivo OK Desfavorable Incorporar Uso restringido o selectivo Hospital Homologos Comunidad: Seleccionar El de menor coste

Eficacia Intercambio terapéutico Tratamientos previos AP Parámetros PK/PD Bactericida/bacteriostático “When choosing empiric antibiotics for treatment of surgical site infection you should change the class of antibiotics. That is something that we critically look at in the ED. ” 2008.

¿Eficacia?

¿El más eficacia de primera elección? Ertapenem en profilaxis quirúrgica ¿Linezolid en neumonía MRSA?

Seguridad Budnitz DS. National Surveillance of Emergency Department visits for Outpatient Adverse Drug Events. JAMA 2006; 296: 1858 -66.

Seguridad • Seguridad a corto plazo • Alergias

Seguridad • Paciente: Modificación flora comensal Selección microorganismos multirresistentes Diarrea asociada Clostridium difficile Candidiasis • Ecosistema hospitalario: Presión selectiva para incrementar gérmenes multirresistentes (superbugs) MRSA, BLEEs, Pseudomonas aeruginosa, VRE, Acinetobacter sp. Cefalosporinas 3 G Quinolonas

“Traditionally, the choice of any antimicrobial agent for use as prophylaxis or treatment hinged on two key questions: Is the drug safe, and is it effective? Perhaps the concept of safety should include the risk of promotion of antimicrobial resistance that can harm the individual patient, as well as others in the community. ” Carbapenems for Surgical Prophylaxis? Sexton, Daniel J. N Engl J Med 2006; 355: 2693 -2695

Conveniencia l Microbiología Flora local “So empirically we now must choose an anti-MRSA antibiotic for complicated skin structure infections. Here it is very important as well to achieve adequate tissue concentrations”. Sensibilidad y resistencias locales La misma vancomicina pero distinto MRSA

Wang. J Clin Microbiol 2006; 44: 3883 -6.

Conveniencia l l Antibióticos relacionados resistencias Política antibióticos Reservar Diversificar

Conveniencia l Indicaciones fuera ficha técnica The highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%). Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358; 142729.

Conveniencia l Indicaciones fuera ficha técnica The highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%). Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358; 142729. Dificultad hacer estudios indicaciones raras Uso guiado datos microbiológicos y CMI

Clinical Infectious Diseases 2008; 46: 567– 70

ERTAPENEM • Carbapenem no antipseudomónico administrable una vez al día e ineficaz frente a no fermentadores, Enterococcos, legionella. • Indicado en tratamiento de: – – Neumonía adquirida en la comunidad Infecciones intraabdominales Infección ginecológica aguda Pie diabético que afecta a piel y partes blandas Principal ventaja potencial: actividad frente a enterobacterias BLEE y ausencia de actividad frente a Pseudomonas aeruginosa

Enterobacterias productoras de BLEE en la comunidad Atención primaria Escherichia coli BLEE+ % (Uropatógenos) Ana Mena, IICurso de Antibioterapia Hospitalaria HSD 2008

EFICACIA Limitaciones de su principal ventaja: • Infección intraabdominal – Desconocemos la magnitud de las infecciones por en nuestro medio. • Infección urinaria: – El mayor problema clínico con las enterobacterias BLEE (indicación no EMEA) • Infección respiratoria: – En infección respiratoria comunitaria las BLEE no plantean problemas. – En infección respiratoria nosocomial, no útil en tratamiento empírico.

Conveniencia l Seguimiento uso Uso general hospital Datos indican utilización puede mejorar Infección en diferentes localizaciones ITU y tigeciclina Daptomicina Neumonía

Coste l Tratamientos cortos Es más importante valorar la duración del tratamiento o de la estancia hospitalaria que el coste del tratamiento antimicrobiano l Tratamientos ambulatorios Dalbavancin l. Terapia secuencial l. Facilidad dosificación: DUD en Hospitalización Domicilio

Guías clínicas I think that everyone is aware of the IDSA guidelines that were published by Dennis Stevens and colleagues in 2005, and although they reviewed all of the antibiotics that we have talked about, they really do not review the newer agents, some of which are FDA approved and some of which are just finishing up their phase 3 trials. Dr. Stevens and colleagues are in the process of revising this guideline. Lena M. Napolitano, MD, FACS, FCCP, FCCM Managing the Complicated Skin and Soft Tissue Infection CME Marzo 2008

Recuperación antibióticos Colistina Fosfomicina Cotrimoxazol Rifampicina Clindamicina Tetraciclina…