5700 KG MAX FELSZLL TMEG ALATTI LGIJRMVEK A

5700 KG MAX. FELSZÁLLÓ TÖMEG ALATTI LÉGIJÁRMŰVEK A 2007 -202 -4 REPÜLŐESEMÉNY ELEMZÉSE KBSZ SZAKMAI NAPOK- REPÜLÉS Siófok 2008. április 8 Badovszky György balesetvizsgáló

AZ ESEMÉNYEK KATEGÓRIÁJUK SZERINT Kategóriák Helikopter Merevszárnyú Accident (légiközlekedési baleset) 1 9 Incident (esemény) 2 34 Serious Incident (súlyos légiközlekedési esemény) - 9 Not determined (intézkedést nem igényel) 2 5 Összesen 5 57 62 2

AZ ESEMÉNYEK OKOK SZERINT Az esemény oka Műszaki okok Külső ok Tévesztés Emberi tényező Helikopter Merevszárnyú Sárkány 204 005; 115; 128; 160; 161; 162; 204; 210; 220; 292; 293; 335; 365; 398; 432; 512 Hajtómű 143 030; 202; 289; 476 Kormány - 153 Rádió-elektromos - 096; 145; 525 Egyéb - 095; 158; 238; 253; 320 Döntésképtelenség - 387 Hiányos kézség - Észlelés hiánya - Rutinszerű 362 Eseti 502 Szabályszegés 3 084; 127; 139; 427; 475 033; 233; 314; 345; 358; 489 088; 171; 244; 276; 311; 420; 362 199, 502

AZ ESEMÉNYEK LEÍRÁSA 4 Esemény száma Kelte Kategóriája 2007 -005 2007. 01. 04 Incident A kabintúlnyomás csökkent. 2007 -030 2007. 01. 26 Incident A motor túlfogyasztott. 2007 -033 2007. 02 Serious incident 2007 -039 2007. 02. 07 Incident TMA határ fölé emelkedett. 2007 -053 2007. 02. 18 Accident Megszakított felszállás. 2007 -084 2007. 03. 11 Incident TMA-ból téves irányon indult. 2007 -088 2007. 03. 04 Incident Az irányítás utasítását megszegte. 2007 -095 2007. 03. 17 Not determined Elszabadult reklámballon. 2007 -096 2007. 03. 18 Not determined Rádiókapcsolati hiba. 2007 -115 2007. 04. 01 Incident Gázbowden elszakadt. 2007 -127 2007. 04. 07 Accident Túlfékezés miatt átvágódott. 2007 -128 2007. 04. 08 Serious incident 2007 -139 2007. 04. 07 Incident Oldalszélben kitört, szárnyvég leért. 2007 -143 2007. 04. 20 Accident Motortörés miatt autorotált. 2007 -145 2007. 04. 21 Not determined 2007 -153 2007. 04. 22 Accident 2007 -158 2007. 04. 26 Serious incident Leírása Nem nyitott futót. Kifutás közben az orrfutó kitört. Felszállás után rádióhiba Magassági kormyányvezérlés megszűnt. Madárral ütközött.

AZ ESEMÉNYEK LEÍRÁSA 5 2007 -160 2007. 04. 26 Incident Felszálláskor a benzinszivattyú nem működött. 2007 -161 2007. 04. 27 Incident Benzin-mennyiségmérő hiba miatt leszállt. 2007 -162 2007. 04. 28 Serious incident Orrfutó kinematikai shimmy. 2007 -171 2007. 04. 21 Incident London TMA-ban műrepült. 2007 -199 2007. 05. 17 Incident Túlemelkedett APP alsó határán. 2007 -202 2007. 05. 20 Serious incident Fordulatszám-csökkenés miatt kényszerleszállás. 2007 -204 2007. 05. 20 Not determined Lejtőn állva, parkolófékkel, a levegő elszivárgott és vízmosásba gurult. 2007 -210 2007. 05. 24 Serious incident Benzinhiány miatt LHNY-ra kényszerleszállt. 2007 -212 2007. 05. 26 Serious incident Orrfutó dinamikai shimmy. 2007 -220 2007. 05. 29 Accident 2007 -233 2007. 06. 04 Not determined A légcsavar belevert a vontatóvillába. 2007 -238 2007. 06 Not determined Zivatar miatt LHKK-en leszállt. 2007 -244 2007. 06. 09 Incident Illegális ejtőernyősdobás. 2007 -253 2007. 06. 09 Accident Ejtőernyősugró-vízszintes vezérsíknak ütközött. 2007 -276 2007. 06. 24 Incident 31 L pályáról felszállva 31 R pályával szembefordult. 2007 -284 2007. 03 Incident Motorrázás miatt LHSK-en kényszerleszállt. 2007 -292 2007. 07 Serious incident Lászálláskor jobb futószár kitört. 2007 -293 2007. 08 Serious incident Orrfutó guruláskor kitört. Leszálláskor lepattant, orrfutó kitört.

AZ ESEMÉNYEK LEÍRÁSA 6 2007 -300 2007. 12 Serious incident A benzin kifogyott, terepre leszállt. 2007 -311 2007. 15 Incident 2007 -314 2007. 17 Not determined Álló járműnek gurult. 2007 -320 2007. 21 Not determined Madárral ütközött. 2007 -362 2007. 31 Incident Engedély nélkül repült be a TMA-ba. 2007 -335 2007. 08. 02 Accident Szétesett a levegőben. 2007 -345 2007. 08. 07 Incident Bekötőheveder vége ajtón kívül zörgött, leszállt. 2007 -358 2007. 08. 14 Incident Légcsavar belecsapott a hangárajtóba. 2007 -365 2007. 08. 19 Incident Jobb futótömlő kidurrant. 2007 -387 2007. 09. 05 Incident Átstartolás. 2007 -398 2007. 09. 12 Incident Fékszárny hiba. 2007 -420 2007. 09. 21 Incident Zárt reptéren szállt le. 2007 -427 2007. 09. 29 Incident Oldalszélben szárnyvégre állt. 2007 -432 2007. 10. 04 Accident Felszállás közben jobb futó kitört. 2007 -475 2007. 11. 12 Incident Műhorizontot repülés közben kapcsolták be. 2007 -476 2007. 11. 14 Incident Kipufogócső átégett, motor melegedett. 2007 -489 2007. 11. 28 Incident Felszállás-megszakítás. 2007 -502 2007. 12. 05 Incident LHKE légterét megsértette. 2007 -512 2007. 12. 13 Incident Leszállás után a törzs-orr rész megrogyott. 2007 -525 2007. 12. 28 Incident Navigációs-rendszer hiba. Felszállás után visszaszállt.

KBSZ KIVIZSGÁLÁSBAN ESEMÉNYEK STÁTUSZA 33 Lezárva 127 Dusa János 143 Lezárva Papp István 158 Lezárva Storczer László 162 Badovszky György 199 Pál László 202 Dusa János 212 Badovszky György 220 7 Dusa János Lezárva Dusa János 292 Badovszky György 293 Dusa János 300 Oláh Zsófia 335 Ordódy Márton 432 Dusa János 476 Badovszky György

AZ ESEMÉNYEK OKAINAK ELEMZÉSE Műszaki okok miatt: Sárkány: Fődarab hiba: (335) Jobb szárny levált Benzinrendszer-hiba: (161) Jelzőműszer hibája (160) Benzinszivattyú-hiba (210) A közöltnél kisebb tartály- emiatt rossz navigációs számítás Kabintúlnyomás hiánya: (005) A megadottnál kisebb repülési magasságra tért át Vezérlés hibája: (115) A gázbowden elszakadt 8

Futótörés: (gurulás közben orrfutó törés) (128) (162) (220) (292) (293) (365) (432) (512) 9 Kitámasztórúd-repedés Orrfutó shimmy miatti törés Leszállás közben az orrfutó tört - durva leszállás Jobb futó műanyag rugóstagja eltört - konstrukciós hiba Leszállás utáni orrfutó shimmy miatti futókitörés Jobb futóabroncs defekt Felszállás közben jobb futószár rögzítő csapjai elnyíródtak Leszállás utáni elpattanásból eredő törzs jobb-első rész berogyása

Levegőrendszer: (204) Behúzott parkoló-fékről a levegő elszivárgott, a helikopter vízmosásba gurult Fékszárny: (398) A fékszárny-vezérlés működésképtelen Hajtómű (030) (202) (289) (476) (143) 10 A motor lehűlés miatt túlfogyasztott, kényszerleszállt Porlasztószűrő-dugulás miatt teljesítménycsökkenés Motorrázás szívócsőlyukadás miatt A jobb hajtómű a levegőben leállt A motor 1. hengerfeje és dugattyúja törött olajhiány miatt

Rádió-műszer (096) (145) (525) A fejhallgató hibája miatt a rádiókapcsolat megszűnt Felszállás után a rádió elromlott Felszállás-megszakítás navigációs rendszerhiba miatt Kormány (153) A magassági kormány vezérlése megszűnt Külső okok Egyéb: (095) (158) (238) (253) (320) 11 Elszabadult reklámballon Madárral ütközött Zivatar miatt az útvonalat megszakította Ejtőernyős nekiütközött a vízszintes vezérsíknak Madárral ütközött

Emberi tényező Döntésképtelenség: (387) Magasan érkezett, átstartolt Hiányos kézség: (084) Félrehallás miatt nem a megadott ponton lépett ki a TMA-ból (127) Leszállás után a repülőgépet túlfékezve átvágódott (139) Gyakorlatlan pilóta oldalszélben berádlizott, szárnyvég leért (427) Oldalszélben szárnyvég leért (475) Műhorizontot repülés közben kapcsolták be, hibás jelzés 12

Észlelés hiánya: (039) (033) (233) (314) (345) (358) (489) 13 Túlemelkedett az irányítás által adott magasságon, a magasságmérőt nem állította be Siklópályán nem engedett futót, hasra szállt Légcsavar belevert a vontatóvillába Álló járműnek gurult Felszállás előtt a bekötőheveder végét kívül hagyták, repüléskor zörgött, megszakította az útvonalát Légcsavar belecsapott a hangárajtóba Felszállás-megszakítás a navigációs műszerek kereszt ellenőrzése során késve tapasztalt eltérés miatt

Szabályszegés Rutinszerű: (088) A várakozási utasítást megszegve TMA-ból Románia felé távozott (171) London Heathrow légterében engedély nélkül műrepült (244) Illegális ejtőernyős ugratás (276) 31 L pályáról felszállva megfordult és 31 R pályára leszállt (311) Felszállt, majd utána visszaszállt a reptérre (420) Zárt reptéren szállt le (362) Megsértette a TMA határát 14 Eseti: (199) (502) Emelkedés közben veszélyes megközelítés LHKE légterét engedély nélkül megközelítette

2007 -202 -4 REPÜLŐESEMÉNY A 2007 -202 -4 repülőesemény ismertetése: ¯ A repülőgép 2007. május 18 -án indult Szentkirályszabadjáról Tökölre. ¯ A repülőgépet indulás előtt átvizsgálták, feltöltötték tüzelőanyaggal ¯ Székesfehérvár-kelet térségében a motor fordulatszáma fokozatosan csökkent 1300 f/p-ig. A gázt elvéve és újból ráadva a fordulatszám ismét felment 2300 f/p értékre, aztán ismét 1300 f/p-re csökkent. ¯ A repülőgépvezető emiatt Börgönd repülőtéren kényszerleszállást hajtott végre. A fenti jelenség tipikusan a benzinrendszer dugulásának jelét mutatja. 15

2007 -202 -4 REPÜLŐESEMÉNY A vizsgálat megállapította, hogy a porlasztó-úszóház csatlakozó csonkjába helyezett szűrőbetét 60 -70 %-ban eldugult, emiatt az átfolyó benzinmennyiség korlátozott volt. A dugulás oka: A motort a beépítés előtt öt évvel nagyjavították, azóta raktáron volt. A nagyjavításnál nem bontották meg a porlasztót és nem tisztították a szűrőt. Erre valló tények: 1. A szűrőbetét tömítése elöregedett, töredezett. 2. A betétet rendkívül nagy nyomatékkal lehetett oldani. 3. A szűrőbetét felületének 60 -70%-a megkeményeedett iszapréteggel tömődött el. 16

2007 -202 -4 REPÜLŐESEMÉNY 17

2007 -202 -4 REPÜLŐESEMÉNY A szűrőbetét kemény iszapos réteggel volt lezárva. 18

2007 -202 -4 REPÜLŐESEMÉNY További oka az esemény bekövetkezésének az volt, hogy beépítés előtt a motort nem konzerválták ki. Ennek megtörténtekor fény derült volna a szűrő és a tömítés állapotára. A vizsgálat a benzinrendszer szűrőjében kb. 200 ml tartalomban mintegy 100 ml vizet és üledéket talált. Ez a körülmény nincs összefüggésben az eseménnyel, de később eseményhez vezetett volna. Fontos: motorcsere alkalmával az első üzemórában ellenőrizni kell a tüzelőanyag és kenőanyagszűrőket, így az elváltozások rögtön felismerhetők. 19

2007 -202 -4 REPÜLŐESEMÉNY 20 Következtetés: Hanyag, nem a technológia szerinti hibafeltárás és nagyjavítás. Üzemeltető hibája: Beépítéskor a kikonzerválás felületes és körültekintést nélkülöző volt. Arra mutat a rendszer ülepítő szűrőjének tartalma is: mintegy 100 ml vizes üledék és iszap a szűrőházban. Tanulság: Új motor beépítése előtt teljes kikonzerválás, beépítés után az első órában olaj és benzinszűrő-ellenőrzés.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! www. kbsz. hu 21