500 PERLAS EN BLEFAROPLASTIA Dr Hctor Manuel Marn

500 PERLAS EN BLEFAROPLASTIA Dr. Héctor Manuel Marín Méndez

• El parpado superior se origina de 4 -6 mm inferior de la ceja

• El pliegue palpebral superior esta localizado de 7 -10 mm del reborde ciliar

• En algunas personas existe un pliegue palpebral inferior de 3 -5 mm del reborde ciliar

• El canto medial es 12 mm inferior al canto lateral.

• Fisura palpebral es el espacio entre los márgenes del parpado superior e inferior

• Fisura palpebral medidas • Vertical de 10 -14 mm • Horizontal de 30 -34 mm

• La asimetría mas común de los ojos es la posición de las cejas

• El exceso palpebral puede ser por • Piel • Grasa • Músculo • Ptosis de glándula lagrimal • Reborde orbitario prominente

• Exoftalmos unilateral sugiere 1. Oftalmopatia tiroidea 2. Masa intraorbital 3. Miopía axial

• Aplanamiento malar predispone a ectropion

• Los punto lagrimales no deben ser vistos en caso de verse sin eversion sospechar laxitud del parpado inferior

• • • Función de los parpados Protección del globo ocular Lubricación por distribución de la lagrima

• 1. 2. 3. 4. 5. 6. Planos de los parpados Piel y tejido subcutáneo Músculo orbicular Septum orbitario Músculos retractores del parpado Tarso y conjuntiva grasa

• La piel del parpado es la mas delgada y flexible del cuerpo humano • Esta unida mediante fibras al orbicular.

• En blefaroplastia la cicatrización queloide es rara en caso de ocurrir ocurre en la región medial superior con mas frecuencia

definiciones • Dermatocalasia redundancia de piel por aumento en su laxitud , adelgazamiento y arrugas. • Blefarocalasia. O dermocalasia es redundancia de la piel por engrosamiento en relación a episodios recurrentes de edema idiopatico mas común en jóvenes

• 1. 2. 3. 4. Injertos para defectos de la piel palpebral De parpado mismo si hay disponible De región supraclavicular Región postauricular Aspecto medial del brazo

• Músculo orbital dos porciones • Orbital • Palpebral ( preseptal y pretarsal)

• Porción pretarsal superior e inferior se unen en la porción lateral contribuyendo a la formación del tendón cantal lateral que se inserta en el tubérculo de whitnall

• Medialmente la porción tarsal se divide en dos cabezas anterior y posterior se unen a las cresta lagrimales anterior y posterior respectivamente • Contribuye la formación del tendón cantal medial

• Porción preseptal se fusiona lateralmente para formar el rafe lateral

• A pesar de que la porción preseptal se excisióna durante la cirugía de parpado superior , es importante ser conservador ya que regula el cierre reflejo. • De ahí que en el postoperatorio pueda presentarse lagoftalmos

a • Septum, orbitario es la continuación del periostio del reborde orbitario

• Uniones del septum • Medial cursa por detrás de la cresta lagrimal posterior • Lateral con tendón cantal lateral y el cuerno del elevador

• Los vasos sanguíneos corren en los compartimentos adiposos siendo mas vascularizados el medial

• La grasa por debajo de la ceja puede dar una apariencia de plenitud en el parpado superior a través de un espacio potencial recese de eichel

• Músculos retractores del parpado • Elevador del parpado superior • Músculo de muller • Inervados por el tercer PC y • Cadena simpática respectivamente

• Clasificación clínica de la ptosis • Leve de 1 -2 mm • Moderada de 3 mm • Severa 4 mm

• Ptosis involucional • Es la mas común provocada por la cirugía se debe a desinsercion del M. elevador del tarso

• La contracción del músculo de muller eleva el parpado de 12 mm

• Medidas del tarso superior • 29 mm de ancho • 10 -12 mm de largo • 1 -2 mm de grosor

• Las laminas tarsales se fusionan medial y lateralmente contribuyendo a los tendones cantales

• Las laminas tarsales contiene numerosas glándulas de meiobio

La conjuntiva tienes tres divisiones 1. Segmento marginal 2. Segmento tarsal 3. Porción orbital

• Valoración del tono parpado inferior • No debe desplazarse mas de 6 mm del globo durante una tracción en sentido anterior

• La prueba del snap test. Valora las estructuras de soporte antigravitacional

• La maniobra de desplazamiento medial o lateral valora la integridad de los tendones cantales

• Retracción es la disminución de altura del parpado inferior sin desplazamiento anterior del margen

• Distancia intercantal es de 35 mm • 40 mm diagnostico de telecanto

• Ligamento de whitnall divide la glándula lagrimal en dos porciones • Y le da soporte.

• Aproximadamente un 15% de los pacientes que acuden para blefaroplastia tiene ptosis de la glándula lagrimal • Lo cual requiere una cirugía adicional que hay que explicar al paciente

Fotos en blefaroplastia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vista frontal con el rostro en reposo Vista frontal con los ojos cerrados Viendo hacia arriba ( acentuar las bolsas adiposas inferiores) Vistas laterales izquierda y derecha Vistas oblicuas Un close up de la unidad orbital.

Valoración oftalmológica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Agudeza visual con y sin lentes Movimientos extraoculares y balance Campos visuales con especial atención a los superiores Evaluación intraocular Valoración de cornea Valoración del vítreo y cristalino Funduscopia Schrimer prueba Evaluación de Ptosis Evaluación de la atonia de los parpados

• Hay que tener cuidado en la reseccion del colgajo cutáneo a nivel medial para evitar formar pliegues

• La incisión inferior no debe extenderse por arriba del canto externo • Debe dejarse al menos 4 mm entre ambas incisiones superior e inferior para favorecer drenaje vascular

• En caso de bolsas residuales el tiempo de reintervención es de 2 - 3 meses

Lipomodelado palpebral inferior • 98. • Las bolsas adiposas deben tener una liberación adecuada para evitar diplopía al momento de la acomodación de las mismas.

• 99. • Cuando hay exceso de grasa se hace remoción de una porción antes de acomodarla en el reborde orbitario inferior

• 100. • En estas técnicas también hay remoción del tendón cantal lateral

• 101. • La grasa se sutura el periostio del reborde orbitario

• 102. • La falla mas común de la técnica es el edema postoperatorio de 3 - 4 semanas

• 103. • La finalidad de la técnica es evitar el hundimiento del ojo después de la blefaroplastia

• 104. • Blefaroplastia inferior clásica sus complicaciones mas comunes son • Retracción del mismo • Redondeo del ángulo cantal aun con mínima remoción de la piel

• 105. • Durante la blefaroplastia Transconjuntival puede haber hundimiento del ojo dando aspecto de apariencia cansada en el postoperatorio tardío.

• 106. • Las técnicas ideales de la blefaroplastia inferior ahora incluyen • Reposición-remoción de grasa • Suspensión del tercio medio • y láser o peeling en piel.

• 107. • Anatomía de superficie del parpado inferior • Piel • M. Orbicular • Pliegue nasoyugal.

• 108. • Dentro de las complicaciones la grasa residual • La bolsa lateral es la mas común dejada

• 109. • Las bolsas son mas frecuentes en los dos tercios mediales inferiores

• 110. • La importancia de la blefaroplastia transconjuntival es que el septum orbitario se respeta

• 111. • La grasa orbitaria corre entre el septum y el músculo orbicular.

• 112. • Expansión arcuata del músculo oblicuo inferior • Extensión conectiva que separa los compartimientos medial del lateral.

• 113. • Se dice que cuando se remueva grasa en cantidades de 2. 5 CC el eje del globo se desplaza 1 mm inferiormente y 2 Mm. Posteriormente.

• 114. • se piensa que el pliegue nasoyugal se debe a la falta de un componente adiposo por debajo del músculo orbicular a lo largo de la porción medial del reborde orbitario.

• 115. • Incisión en blefaroplastia transconjuntival es de 4 mm por detrás del reborde.

• 116. • La experiencia de un autor dice que no debe hacerse remoción de los compartimentos medial y medio solo del lateral y parcialmente en blefaroplastia inferior

• 117. • Fotografías postoperatorias se toman • a los 3 • 6 • y 12 meses.

• 118. • Incidencia de perdida visual parcial o total en blefaroplastia es de 0. 04% según la literatura inglesa. 75 casos han sido reportados.

• 119. • La causa mas común de ceguera postblefaroplastia es la hemorragia retrobulbar

• 120. • Otras causas de ceguera asociadas a blefaroplastia son • Obstrucción de la arteria central de la retina • Neuritis óptica • Cierre de Angulo estrecho en glaucoma

• 121. • La teoría de la hemorragia retrobulbar es la tracción vigorosa de las bolsas adiposas con posible disrupción de los vasos profundos

• 122. • Otras teorías de la hemorragia retrobulbar son • Sangrado por los vértices de la incisión en músculos orbiculares • Lesión a glándulas lagrimales • Efecto de rebote por la vasoconstricción sostenida

• 123. • Hemorragia asociado a hipertensión y diabetes descompensada

• 124. • La epinefrina se cree esta asociada al fenómeno de rebote por vasoconstricción sostenida algunos autores sugieren no usarla

• 125. • Durante la infiltración evitar profundizarse para evitar hemorragias por lesión inadvertida de los vasos.

• 126. • En el periodo postoperatorio se recomienda dormir a 30 grados de inclinación y evitar maniobras de valsalva.

• 127. • Datos de hemorragia retrobulbar • Dolor • Pérdida de la visión • Diplopía • Lesión central pupilar • Quemosis • Edema palpebral • Edema subconjuntival.

• 128. • Tratamiento Hematomas palpebrales pequeños observación • Grandes drenaje ya que puede favorecer fibrosis y retracción de la piel palpebral.

• 129. • Mal posición del parpado inferior • La complicaron mas común de la blefaroplastia

• 130. • Recordar realizar la prueba del pellizco para determinar laxitud de la piel de los parpados inferiores.

• 131. • Epifora puede persistir por varias semanas y resolverse en forma espontánea

• 134. • Puede presentarse diplopía debido a irritación corneal o abrasión discreta sin estar lesionados los músculos extraoculares.

• 135. • Una causa de lesión a músculo oblicuo inferior es con el cauterio o la remoción excesiva de la grasa con exposición y lesión del músculo

• 136. • En caso de diplopía puede mejorar en 1 -2 meses.

• 137. • Siempre esperar de 2 – 3 meses en caso de ptosis palpebral.

• 138. • Dos causas de lagoftalmos • Excesiva remoción de piel • O fijación del septum orbitario durante el cierre de la piel.

• 139. • En parpado inferior se dividen en tres lámelas • Anterior compuesto por el orbicular y la piel • Media por el septum y el tarso • Posterior por la conjuntiva y los retractores del parpado

• 140. • Lámela anterior la evaluamos con inspección abriendo la boca o movimientos de la región malar con la tracción del parpado inferior

• 142. • Lámela media se evalúa con elevación manual del parpado superior esta debe desplazarse sin restricciones en caso contrario nos indica fijación del septum.

• 143. • En Caso de exceso de piel postoperatorio se puede resecar

• 144. • La simetría del pliegue palpebral superior es el indicador mas constante de una blefaroplastia exitosa.

• 145. • Pacientes con esteroides de Reemplazo disminuye la producción de la película lagrimal pueden cursar con ojo seco en el postoperatorio.

• 146. • • Preguntar por Diabetes Uso de esteroides AINES Nefropatas Edema por alergias Irritación corneal crónica Síndrome de ojo rojo.

• 147. • Proceso de envejecimiento se dividen en aquellos extrínsecos e intrínsecos

• 148. • La ceja en las mujeres debe alcanzar su punto mas alto en el borde lateral del limbo esclerocorneal en posición fija.

• 149. • Característica única de los músculos de la región frontal es que se insertan en la piel.

• 150. • El complejo occipitofrontal es el único músculo elevador de la cejas

• 97. • Rejuvenecimiento centro facial • Disección anterior e inferior hasta el pliegue naso geniano y medial al infraorbitario

• 96. • Evitar la desinsercion de los músculos zigomáticos al hueso malar durante las blefaroplastia inferior extendida

• 95. • Cuando se hace la reposición de la grasa se realiza disección supraperiostica por debajo de los zigomáticos hasta encontrar el borde inferior del orbicular.

• 94. • Incisión transconjuntival • Va de 4 - 9 reloj.

• 93. • Blefaroplastia conservando la grasa los abordajes son • subciliar en pacientes menores de 40 años • y transconjuntival en mayores de 50.

• 362. • El levantamiento de las cejas inicialmente parece mas alto del resultado final

• 363. • En elevación directa de las cejas mediante escisión cutánea frontal • las arrugas se eligen aquellas que están 1 cm. por arriba del reborde orbitario

• 364. • Recordar que hay que escoger dos arrugas a diferentes niveles en caso de que se bilateral la elevación directa de las cejas

• 365. • Casi siempre las necesidades de elevación de las cejas se hacen en los dos tercios medio y lateral

• 366. • La incisión es echa en forma arqueada por encima de la arruga escogida con su mayor arqueamiento de 4 mm este se escoge de acuerdo al punto donde mas se necesite elevar.

• 367 • Se usa de 3 – 4 puntos de sujeción para elevar el músculo suborbicular y fijarlo en forma subgaleal • Sutura mersilene del 4 -0

• 369. • La incisión de l a blefaroplastia inferior es de 2 mm por debajo del reborde ciliar.

• 370. • Se dice que el pinzar las bolsas adiposas en la blefaroplastia es una practica riesgosa debido a la tracción de los vasos posteriores de la orbita y posible hemorragia en el postoperatorio

• 371. • Maniobra para la reseccion de piel en blefaroplastia inferior • Se indica al paciente que abra la boca y mire hacia arriba. • Se reseca entonces la piel redundante

• 379. • La inserción superior del músculo frontal es a nivel de la sutura coronal.

• 316. • Hendidura palpebral 30 mm longitud y 15 mm de alto.

• 317. • Cuando el ojo esta abierto el canto lateral es mas alto que el interno y cuando esta cerrado es al contrario.

• 318. • Parpado superior cubre de 2 -3 mm el limbo corneal superior.

• 319. • La línea grey presente en el parpado inferior demarca la interfase entre el epitelio escamoso estratificado que contiene las pestañas las glándulas sudoríparas y sebáceas , del epitelio columelar con glándulas de meiobio posteriormente.

• 320. • La piel del parpado es de 1 mm de grosor.

• 321. • Las glándulas de zeiss están asociadas a los folículos pilosos.

• 322. • Otras glándulas en parpado • Apocrinas (moll) • y Ecrinas.

• 409. • Relación de la ceja al pliegue palpebral es 2/3 y del pliegue a las pestañas 1/3

• 410. • La localización normal de las bolsas adiposas superiores es en el arco superciliar.

• 411. • • Según esto la bolsa adiposa medial suele ser la mas difícil de encontrar.

• 412. • Septum de tejidos finos conectivos rodean y separan las bolsas adiposas • son conocidos como septum de Koorneef.

• 413. • El retractor del parpado inferior deriva de fibras terminales del músculo y tendón del recto inferior • Este contiene la grasa orbitaria en forma posterior y superior.

• 414. • Mezcla de lidocaina epinefrina mas hialuronidasa • 25 ml al 2% • + un vial de 125 ui de hialuronidasa.

• 415. • en el parpado superior se prefiere una sola punción para toda la infiltración disminuyendo la posibilidad de hematomas.

• 416. • La infiltración del parpado inferior la aguja se dirige hasta tocar el reborde de la orbita en sentido inferior.

• 417. • Efecto de la hialuronidasa • Permite la diseminación del anestésico en sentido posterior y no es raro ver problemas de visión por efecto sobre los músculos extraoculares y dilatación pupilar.

• 418. • Aun con el uso de la epinefrina el efecto de la lidocaina empieza a decrecer a partir de los 45 minutos.

• 419. • El marcado para blefaroplastia superior • Se hace en el centro lo mas importante es cuanto dejar • Los bordes mediales y laterales se deciden en base a lo necesario.

• 482. • En el hombre es deseable una que otra arruga como marcador de su carácter. • En región frontal

• 483. • Los hombres que buscan cirugía de parpado acuden más por la sensación de caída lateral del mismo.

• 484. • Se menciona una distancia critica de al menos de 1 cm. entre la ceja y las pestañas

• 485. • En promedio un hombre busca 10 años mas tarde la cirugía estética comparado con las mujeres. • Por ende mayor riesgo anestésico en teoría.

• 486. • La Piel del parpado es la más delgada del cuerpo.

• 488. • Después de la blefaroplastia inferior clásica se presenta hundimiento dando apariencia cadavérica con los cambios seniles.

• 505. • Recordar que el retiro de suturas en parpados es al 4 to día.

• 506. • Ejercicios en blefaroplastia • al mes ya en forma normal.

• 507. • En caso de persistencia de bolsas se espera al menos 3 meses para reoperación.

• 508. • Cuando hay separación del centro de la herida en la blefaroplastia se puede formar una cicatriz.

• 509. • se supone que la sutura menos reactiva es el polipropileno.

• 510. • Al término de la cirugía en caso de lagoftalmos debe ser menor a 4 mm (explicado por el edema) • Mas de 6 mm puede quedar con lagoftalmos permanente.

• 511. • La sobrereseccion de las bolsas adiposas es más común en compartimiento central del parpado superior.

• 512. • Epifora persistente puede indicar obstrucción del canalículo lagrimal.

• 513. • Diplopía en blefaroplastia superior extremadamente rara • Mecanismo es la lesión del oblicuo superior durante al remoción de la bolsa medial.

• 525. • La bolsa medial superior corre entre los m. rectos mediales y oblicuo superior pero tienen poco riesgo de ser lesionados

• 526. • Prolene es el menos reactivo de las suturas.

• 527. • Respecto a lentes de contacto postblefaroplastia • Algunas veces el peso del parpado se altera y puede ocurrir distorsión del lente • Ocupando cambio de los mismos.

• 528. • El lagrimeo postblefaroplastia puede ocurrir durante la noche por ligero lagoftalmos se recomienda lagrimas artificiales.

• 529. • El Peeling periorbitario sus limites en parpado inferior es 2 mm por debajo del reborde ciliar • y solo se aplica en la parte lateral del superior