5 Lombalgies Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet
5 - Lombalgies Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 2012 1
La lombalgie est "une plaie" de nos sociétés • Prévalence des affections rachidiennes (lombalgies et cervicalgies) En 1990, la première phase d’une étude prospective, enquête ESTEV [29 -30], a été menée sur 21 378 salariés, tirés au sort parmi ceux nés en 1938, 1943, 1948 et 1953 (taux de participation 88 %). Les salariés ont été interrogés lors des visites médicales annuelles du travail. Si on limite l’analyse aux 7 134 ouvriers masculins, on constate que la fréquence des douleurs lombaires varie de 31, 7 % à 37 ans à 41 % à 52 ans. • « Coût » humain – Souffrances physiques : souffrances, dégradation de la qualité de la vie, handicaps, – Conséquences vie domestique et professionnelles. Handicap à long terme. perte d’emploi, • Coût économique – – – 2012 Arrêts de travail, Difficultés à répondre aux exigences du travail. Turn-over professionnel. Productivité Chirurgie : chirurgie hernie discale, arthrodèses. Hospitalisations, Soins, 2
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? • Les conditions de vie professionnelle ont changé. 2012 3
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? • Les conditions de vie familiale ont changé. 2012 4
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? • La communication a changé. 2012 5
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? • La motivation a changé Mais même la retraite est remise en question… 2012 6
Nous sommes au maximum de l’instabilité - 2012 Professionnelle, Familiale, Psychologique, Sociale, Politique… 7
Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy Cliniquement : Lombalgie : - Aigüe - chronique Lombalgie avec dysfonctionnement 2012 Lombo-sciatalgie Lombo-sciatique 8
La lombalgie aiguë (< 3 mois) 2012 9
Imagerie spécialisée de la lombalgie Lombalgies aiguës Scanner Symptomatiques 1% 2012 IRM Maladie 10 % des cas Idiopathique, Multifactorielle Chaotique 89 % 10
La lombalgie chronique (> 3 mois) • Absence de correlation clinique • Absence de correlation radiologique 2012 11
Aphorisme Il n’y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 2012 12
Lombalgie symptomatique (1 %) 2012 Neurinome intra-rachidien 13
Lombalgie maladie (10 %) Scoliose – dislocation rotatoire Reconstruction 2012 tri-dimensionnelle en couleur 14
Lombalgie maladie (10 %) Canal lombaire étroit 2012 15
Lombalgie maladie (10 %) Dystrophie Rachidienne de croissance 2012 16
Lombalgie maladie Fracture vertébrale La pratique du sport peut favoriser des pathologies : Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l’arc postérieur 2012 17
Lombalgie maladie (10 %) Spondylolyse 2012 18
Lombalgie maladie (10 %) Asymétrie d’orientation des articulaires 2012 19
Lombalgie maladie (10 %) sacralisation de L 5 2012 20
2012 21
2012 22
Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque) 2012 23
Hémibertèbre avec départ oblique 2012 24
Lombalgie maladie (10 %) Hémi-vertèbre L 5 -S 1 D 2012 25
Bloc L 4 -L 5 2012 26
Malformation pédiculaire : Regardez toujours les vertèbres dans les yeux 2012 27
Lombalgie maladie Arthrose articulaire postérieure 2012 28
Arthrose zygapophysaire 2012 29
Arthrose zygapophysaire 2012 30
Arthrose zygapophysaire 2012 31
Kyste synovial zygapophysaire 2012 32
Kyste synovial zygapophysaire 2012 33
Kyste synovial zygapophysaire 2012 34
Lombalgie maladie : le muscle Muscles : meilleure protection du rachis 2012 35
Lombalgie maladie Les sacro-iliaques – La scintigraphie 2012 36
Imagerie de la lombo-sciatique 4 - Hernie discale 2012 37
Rappel Mécanismes • Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale • Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale • Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d’estimation difficile et controversée 2012 38
Sémantique • Bombement – Débord global et concentrique – Observation banale chez l’asymptomatique 2012 G. Morvan Le rachis lombaire dégénératif 1998 39
Sémantique • Protrusion – Débord focal à plus large base que ses autres dimensions antéropostérieures – Occasionnellement observée chez l’asymptomatique 2012 40
Sémantique • Hernie discale (Extrusion) – Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres dimensions. – Exceptionnellement visible chez l’asymptomatique • Fragment discal exclu 2012 41
Hernie: critères topographiques 2012 42
Questions essentielles • Fragment discal exclu? – CI discectomie percutanée ou enzymatique – Cause la plus fréquente d’échec de la chirurgie • Migration? – CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la microchirurgie • Hernie discale postforaminale? 2012 43
q Conflit avec sac dural ou racine? q Pas de critère formel imputant la symptomatologie q Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l’image dans la clinique 2012 44
Sémiologie TDM et IRM • Sémiologie commune – Précision morphologique – Taille – Migration – Exclusion • Volume non corrélé à la clinique et à l’évolution thérapeutique 2012 45
Sémiologie Scanner (TDM) • Permet de distinguer débord discal et ostéophytose • Identifie calcifications et ossifications ligamentaires • État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal. 2012 46
Sémiologie IRM • État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire) • État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante) • Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux • Injection de gadolinium: – Fragment exclu – Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 2012 47
Protrusion discale médiane 2012 48
Protrusion L 4 -L 5 postéro médiane 2012 49
Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère 2012 50
Protusion discale paramédiane 2012 51
Extrusion non migrée postérolatérale 2012 52
Extrusion non migrée postérolatérale 2012 53
Hernie L 4 -L 5 postéro médiane extra ligamentaire 2012 54
Hernie L 4 -L 5 non migrée foraminale 2012 55
Hernie L 4 -L 5 postforaminale 2012 56
Extrusion migrée vers le bas 2012 57
Fragment discal exclu 2012 58
Fragment discal exclu 2012 59
Le rachis opéré : récidive ou fibrose ? 2012 60
Rachis opéré Récidive herniaire 2012 61
Fibrose cicatricielle T 1 axial GADOLINIUM 2012 62
Discarthrose débutante Stades de Modic 2012 63
La description de Modic? Michael Modic 1988 ; 474 lombalgiques IRM Classification élémentaire 3 stades (2) Trois altérations élémentaires de signal dans les territoires osseux sous-chondraux. Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging. Radiology 1988; 166: 194 -199. 2012 64
Moelle osseuse en IRM ? La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans. Volume total (moelle jaune = moelle rouge) La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial. 2012 65
Moelle jaune Riche en graisse +++ T 1 2012 T 2 FAT SAT 66
Moelle jaune Riche en graisse +++ 2012 67
Moelle jaune Riche en graisse +++ 2012 68
Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau T 1 2012 T 2 FAT SAT 69
Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau 2012 70
Variation avec l’age La conversion de moelle rouge en jaune est un processus physiologique par lequel la proportion de cellules graisseuses augmente avec l’âge 2012 71
Variation avec l’age Coupes sagittales T 1 et corrélations autopsiques Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans Involution graisseuse médullaire T 1 2012 physiologique liée à l’age. Augmentation du signal 72
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative IRM: bilan exhaustif d’atteintes lésionnelles souvent étagées. La dégénérescence discale s’accompagne dans plus de la moitié des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents décelable en IRM DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M. Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar Disk disease. AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531 -534. 2012 73
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative Les lésions osseuse élémentaires rupture de l’os sous-chondral érosions généralement superficielles hyperostose d’extension variable. Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle hématopoïétique. 2012 74
Stades de MODIC STADE 1 : Hyposignal T 1 / Hypersinal T 2 Asymétrique et unilatéral Prise de contraste après injection de gadolinium Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs proinflammatoires. BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM. Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator. 2012 75 J Bone Surgery 2002; 84 B: 196 -201
STADE 1 Atteinte isolée du coin antéro-inferieur de L 5 T 1 2012 T 2 76
STADE 1 T 1 2012 T 2 77
STADE 1 T 2 T 1 FS gd Discarthrose L 2 -L 3 avec signal des plateaux vertébraux adjacent de type Modic 1 L 2 -L 3 2012 78
STADE 2: Hypersignal T 1 / Hypersignal T 2 Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la moelle. Discarthrose L 2 -L 3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic 2012 T 1 T 2 79
STADE 2 T 1 2012 T 2 80
STADE 3 : Hyposignal T 1 / Hyposignal T 2 Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation. Discarthrose L 4 -L 5 avec hyposignal T 1 et T 2 en miroir des coins antérieurs. 2012 81
Évolution des stades Suivi linéaire: manque de séries longues Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à 3 ans Stades 2 stables sur 3 ans Stade 3 stade ultime de condensation 2012 82
Anomalies de Modic clinique 2012 83
Sujets sains ? Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral. Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%) MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C. IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROA In Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119 -128. D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998; 209: 661 -666. 2012 84
Modic et douleur ? discographie / IRM lombaire Tous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l’IRM étaient douloureux. Anomalies de signal => marqueur de la douleur d’origine discale D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS. Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging. Radiology 2001; 218: 420 -427. 2012 85
Modic et hernies Série histologique après chirurgie 2004 – Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales – Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER. Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging. Radiology 2004; 231: 352 -358 2012 86
Evolution post thérapeutique Discectomie laser Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier l’évolution clinique. Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1 OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation. 2012 87 AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363 -1369.
Évolution post-thérapeutique 17 Arthrodèses postérieures Lombalgiques + Modic 1 1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l’évolution naturelle vers le stade 2. VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis. Spine 2003; 28: 715 -20. 2012 88
Conclusion Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître. Décrites en 3 stades de Modic Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu’elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique. Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur. 2012 89
Limites TDM et IRM • Examen réalisé patient couché • Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner – Recherche d’amputation radiculaire – Refoulement du sac dural – Manœuvres dynamiques 2012 90
2012 91
Bases physiologiques du traitement orthopédique conservateur • Massage local cutané, au niveau de la zone douloureuse pouvant entraîner comme pour l’acupuncture des décharges d’endorphines cérébrales, et restauration de l’intégrité tensionnelle tissulaire • Chaleur locale favorisant la décontraction musculaire, • Limitation de l’amplitude des mouvements permettant une diminution de l’inflammation des structures ligamentaires, • Diminution de la charge du disque d’environ 30 % facilitant sa cicatrisation, alors que la ceinture élastique augmente la pression intra-abdominale, • Immobilisation en position antalgique, notamment en lordose • Sécurité psychologique avec sensation de soutien du rachis. L’orthèse pouvant être portée en cas de douleurs plus importantes. 2012 92
Le tissu cellulaire sous-cutané 2012 93
Limitation des mouvements 2012 94
Effet sablier - 30 % 2012 95
Stretch 2012 96
Mise en lordose 2012 97
Sécurité psychologique 2012 98
Le protocole Lombostat plâtré test : 3 semaines, Réalisé en ambulatoire : permet un fluage avec réajustement des tensions ligamentaires Orthèse polyéthylène 3 mm bivalves emboîtées, adaptée en ambulatoire 2012 99
Réalisation du corset plâtré (1) Le plâtre est habituellement réalisé en lordose, mains croisées derrière l’occiput 2 jerseys et feutrage au niveau des crêtes iliaques 2012 100
Réalisation du corset plâtré (2) 3 bandes circulaires 4 attelles de 30 cm de large et 7 épaisseurs 2012 3 circulaires en plaquant les attelles 101
Réalisation du corset plâtré (3) Modelage soigneux du pince taille 2012 Traçage des découpes Sous l’omoplate en arrière Sous la poitrine en avant 102
Réalisation du corset plâtré (4) Découpe iliaque permettant une position assise à 90° 2012 Bordurage en commençant par les fenêtres antérieures et postérieures 103
Réalisation du corset plâtré (5) Finitions. Le jersey externe est coupé à ras, l’interne rabattu sur 2 cm. Un feutre est collé au niveau lombo-sacré et au niveau thoraco-lombaire. 2012 104
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre 51 % 2012 49 % 105
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre 12 % 15 % 2012 71 % 106
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre 12 15 2012 Répartition des pathologies 70 107
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset 16 14 12 10 8 hommes 6 femmes 4 2 0 hommes 20 30 40 50 60 70 80 Répartition des âges en début de traitement 2012 108
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset 60 50 40 avant 30 après 20 10 0 =0 2012 1 h - 5 h Pratique du sport > 5 h avant 109
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset 25 20 15 10 Ancienneté 5 0 6 mois 18 mois 2012 Ancienneté des douleurs 3 ans 5 ans 110
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset • pas de différence en fonction du sexe • 4/5 des patients ne pratiquent pas de sport 22 % 78 % oui non • La moitié des canaux étroits récidivent • aucun spondylolisthésis 2012 Récidive douloureuse 111
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset • la chirurgie antérieure n’est pas un facteur de récidive • l’arrêt de travail avant le traitement est un facteur de récidive (x 2. 5) 22 % 78 % oui non • La récidive est 2 fois moins fréquente dans les lombosciatiques que dans les lombalgies isolées. 2012 Récidive douloureuse 112
Discussion • Le traitement est élitiste et sans doute le simple fait d’accepter le corset plâtré fait que l’on est psychologiquement prêt à guérir… • Contrairement à la chirurgie segmentaire, on traite l’ensemble du rachis lombaire… • On répond à un problème mécanique par une solution mécanique. 2012 113
Les avantages majeurs 1. Confirmer l’origine mécanique des douleurs 2. Immobiliser la charnière lombo-sacrée, tout en permettant la poursuite d'une activité normale. Pas d’interruption de l’activité professionnelle 3. Récupérer la lordose lombaire physiologique 4. Rompre le cercle vicieux de la douleur 5. Faciliter la rééducation en fournissant au kinésithérapeute un point fixe et une antalgie lombo-pelvienne qui favorise l'étirement de la chaîne postérieure et l'assouplissement des ceintures 6. Contrôler l'économie du rachis dans tous les gestes de la vie quotidienne 2012 114
Aphorisme N° 1 La lombalgie n’est pas une maladie, mais le mécanisme naturel de protection du rachis 2012 115
Aphorisme N° 2 Il n’y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 2012 116
Aphorisme N° 3 Ne pas confondre REPOS et ARRÊT DE TRAVAIL 2012 L’arrêt de travail est une contre indication 117
EPILOGUE La lombalgie n’est pas une fatalité. Le traitement orthopédique conservateur permet d’éviter le cercle vicieux de la désadaptation et du handicap 2012 118
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