443 SCA CON ELEVACIN ST IAMEST UPDATE 2007

443 SCA CON ELEVACIÓN ST (IAMEST) UPDATE 2007 Fuengirola, 19 y 20 de Enero de 2007 J. Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid

444 IAM CON ELEVACIÓN DEL ST LO QUE SE HA CONTESTADO O INTENTADO CONTESTAR EN EL 2006 1. ¿Tiene sentido abrir la arteria responsable del infarto el segundo o tercer día en pacientes estables? 2. ¿Heparina NF, enoxaparina o fondaparinux? 3. ¿Qué retraso de la ICP primaria respecto a la fibrinolisis es aceptable? 4. ¿Cómo podemos acortar el tiempo puerta-balón en la ICP primaria? 5. ¿ICP primaria o trombolisis prehospitalaria en pacientes que se presentan en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas? 6. ¿Es efectiva la tilarginina en el shock cardiogénico? 7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria? 8. ¿Sirve para algo la tromboaspiración en la ICP primaria?

1. ¿Tiene sentido abrir la arteria responsable del infarto el segundo o tercer día en pacientes estables? HIPÓTESIS “ARTERIA ABIERTA” OCCLUDED ARTERY TRIAL (OAT) TOTAL OCCLUSION STUDY OF CANADA TRIAL (TOSCA-2) Paciente posinfarto (3 -28 días) Clínicamente estable Oclusión total persistente de la arteria responsable infarto ¿Hay que abrir la arteria? 445

446 OAT Trial 2116 pacientes con coronariografía entre los días 3 y 28 posinfarto, con evidencia de oclusión total de la arteria responsable del infarto (flujo anterógrado TIMI 0 o 1); con criterios de alto riesgo (FE<0. 50, oclusión proximal vaso epicárdico principal o ambos) Criterios de exclusión: ICC clase III o IV NYHA, shock, creatinina >2. 5; lesión tronco o de triple vaso; angina de reposo, isquemia severa en prueba de estrés Medicación concomitante: aspirina (97%), anticoagulación si indicada, IECA (80%), betabloqueante (87%) e hipolipemiante (80%) salvo contraindicación Aleatorizados ICP con stent Terapia médica Seguimiento medio: 3 años Hochman et al. N Engl J Med 2006; 355: 2395 -407

447 OAT Trial Muerte / Reinfarto / ICC clase IV NYHA . 2006; 355: 2395 -407 Hochman et al. N Engl J Med

448 OAT Trial Componentes End Point Primario (%) % pacientes p<0. 001 p=0. 13 • Mayor tasa reinfarto y de reinfarto no fatal (tendencia NS). p=0. 83 p=0. 08 p=0. 92 • Mayor tasa de reelevación enzimática en 48 h desde aleatorización con ICP (p<0. 001). • No diferencia en los end points individuales de muerte o ICC clase IV NYHA Reinfarto Total Reinfarto ↑ repetido No fatal Biomarcad cardiacos Muerte ICC Clase IV NYHA Hochman et al. N Engl J Med 2006; 355: 2395 -407

449 HIPÓTESIS “ARTERIA ABIERTA” OCCLUDED ARTERY TRIAL (OAT) En pacientes estables, con oclusión persistente de la arteria responsable del infarto, la ICP no aporta beneficio sobre el tratamiento médico y puede aumentar el riesgo de reinfarto (periprocedimiento y tardiamente) Hochman et al. N Engl J Med 2006; 355: 2395 -407

TOSCA-2 Trial 381 pacientes con coronariografía entre los días 3 y 28 posinfarto, con evidencia de oclusión total de la arteria responsable del infarto (flujo anterógrado TIMI 0 o 1); con criterios de alto riesgo (FE<0. 50, oclusión proximal vaso epicárdico principal o ambos) Criterios de exclusión: ICC clase III o IV NYHA, shock, creatinina >2. 5; lesión tronco o de triple vaso; angina de reposo, isquemia severa en prueba de estrés Medicación concomitante: aspirina (97%), anticoagulación si indicada, IECA (87%), betabloqueante (92%) e hipolipemiante (84%) salvo contraindicación Aleatorizados ICP con stent Terapia médica Coronariografía a los 12 meses: 87% (n=332 pts) Seguimiento medio: 1 año Dzavik et al. Circulation 2006; 114: 2449 -57. 450

451 TOSCA-2 Trial Patencia arteria responsable del infarto 12 meses (%) p<0. 001 Dzavik et al. Circulation 2006; 114: 2449 -57

452 TOSCA-2 Trial Incremento % FEVI 12 meses p=0. 47 Dzavik et al. Circulation 2006; 114: 2449 -57

453 TOSCA-2 Trial Incremento Volumen td VI (ml/m 2) P=0. 07 Dzavik et al. Circulation 2006; 114: 2449 -57

454 HIPÓTESIS “ARTERIA ABIERTA” TOTAL OCCLUSION STUDY OF CANADA TRIAL (TOSCA-2) En pacientes estables, con oclusión persistente de la arteria responsable del infarto, la ICP comporta un bajo riesgo de reoclusión y reduce NS el volumen td VI (mejoría remodelado, contrarrestada por el aumento de la tasa de reinfarto) Dzavik et al. Circulation 2006; 114: 2449 -57

455 1. ¿Tiene sentido abrir la arteria responsable del infarto el segundo o tercer día en pacientes estables? No

456 2. ¿Heparina NF, enoxaparina o fondaparinux? OASIS-6 Trial Fondaparinux vs Placebo / Heparina NF Ex. TRACT TIMI 25 Trial Enoxaparina vs Heparina NF

457 OASIS-6 Trial Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6 Trial 12. 092 pacientes con IAMEST en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas (posteriormente 12 horas) tratados con ICP primaria, fibrinolítico o sin terapia de reperfusión Aleatorizados Fondaparinux 2. 5 mg/día sc 8 días o hasta alta Placebo / Heparina NF (Estrato 1) (Estrato 2) The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

458 OASIS-6 Trial Muerte/Reinfarto (%) Muerte / Reinfarto p=0. 008 p=0. 003 p=0. 008 The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

459 OASIS-6 Trial Muerte / Reinfarto 30 días Estrato 1 (Sin Heparina NF) p<0. 05 Estrato 2 (Heparina NF) p=NS • The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

460 OASIS-6 Trial Componentes of Endpoint Primario p=0. 03 p=0. 06 The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

461 OASIS- 6 Trial: Subestudio ICP Primaria Muerte / Reinfarto 30 días p=0. 19 The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

462 OASIS- 6 Trial: Subestudio ICPP Hemorragia severa 9 días p=NS The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

463 OASIS- 6 Trial: Subestudio ICPP Trombosis catéter guía p<0. 001 The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

464 OASIS - 6 Trial CONCLUSIONES FONDAPARINUX • No es útil en pacientes sometidos a ICP Primaria • No superior a heparina NF (estrategias distintas) • Superior a placebo en pts tratados con estreptoquinasa • Superior a placebo en pts sin terapia de reperfusión The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295: 1519 -30

465 Ex. TRACT TIMI 25 Trial 20506 pacientes con IAMEST en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas, tratados con FIBRINOLÍTICO (estreptoquinasa, rt-PA, TNK, reteplase) Criterios de exclusión: shock, pericarditis, creatinina >2. 5 (>2. 0 mujeres) Aleatorizados Enoxaparina Bolus iv 30 mg; 1 mg/kg/12 h sc hasta alta Pts>75 años: No bolus; 0. 75 mg/12 h Pts Acl. Cr<30: 1 mg/kg/día Heparina NF Bolus 60 U/kg; máximo 4000 U Infusión: 12 U/kg/h, máximo 1000 U/h a. PTT 1. 5 -2. 0 veces control Antman et al. N Engl J Med 2006; 354: 1477 -88

466 Ex. TRACT TIMI 25 Muerte / Reinfarto 30 días 12. 0 9. 9 Antman et al. N Engl J Med 2006; 354: 1477 -88

467 Ex. TRACT TIMI 25 Muerte / Reinfarto / Revascularización urgente 30 días 14. 5 12. 0 11. 7 9. 9 Antman et al. N Engl J Med 2006; 354: 1477 -88

468 Ex. TRACT TIMI 25 Hemorragias 14. 5 12. 0 11. 7 9. 9 Antman et al. N Engl J Med 2006; 354: 1477 -88

469 Ex. TRACT TIMI 25 Beneficio clínico neto 14. 5 12. 0 11. 7 9. 9 Antman et al. N Engl J Med 2006; 354: 1477 -88

470 Ex. TRACT TIMI 25 Trial CONCLUSIONES ENOXAPARINA superior a HEPARINA NF (tb en pts sometidos a ICP pasadas 48 h) Por cada 1000 pts tratados con ENOXAPARINA se evitan: 15 reinfartos no fatales 7 revascularizaciones urgentes 6 muertes (coste: 4 hemorragias mayores no fatales) Antman et al. N Engl J Med 2006; 354: 1477 -88

471 2. ¿Heparina NF, enoxaparina o fondaparinux? Enoxaparina

472 3. ¿Qué retraso de la ICP primaria respecto a la fibrinolisis es aceptable? Acelerar la ICP Primaria salva vidas USA NRMI 14. 5 12. 0 11. 7 9. 9 29. 222 pts con IAMEST tratados con ICP Primaria Mc. Namara et al. JACC 2006; 47: 2180 -86

473 ICP mejor 12 1. 5 1. 25 1. 0 Fibrinolisis mejor Odds de muerte con fibrinolisis La ventaja de mortalidad de la ICPP frente a la fibrinolisis disminuye conforme aumenta el retraso de la ICP 0. 8 0. 5 60 135 75 90 150 165 105 114 Retraso de la ICP (puerta-balón – puerta-aguja) (min) . Gibson et al. Circulation 2006; 114: 2019 -2025 180

474 El tiempo al que la ICP pierde su superioridad en supervivencia sobre la fibrinolisis depende del riesgo del paciente Retraso Pre-hospital (Min) 0 -120 121+ Edad <65 años e Infarto Anterior Edad <65 años e Infarto no-anterior Edad ≥ 65 años e Infarto Anterior 39 min 56 min 109 min Met goal without transfer: 2. 6% Met goal with transfer: Met goal without transfer: 20. 2% Met goal with transfer: Met goal without transfer: 94. 1% Met goal with transfer: 3. 6% 17. 3% 92. 8% (n=19, 517 pts; n=269 hospitals) (n=9, 812 pts; n=180 hospitals) 50 min 103 min 142 min Met goal without transfer: 7. 9% Met goal with transfer: Met goal without transfer: 89. 1% Met goal with transfer: Met goal without transfer: 98. 1% Met goal with transfer: 11. 9% 82. 2% 97. 1% (n=5, 296 pts; n=117 hospitals) (n=16, 119 pts; n=244 hospitals) (n=3, 739 pts; n=91 hospitals) Edad ≥ 65 años e Infarto No-anterior 154 min 99. 8% Met goal with transfer: 100. 0% Met goal without transfer: (n=20, 424 pts; n=271 hospitals) 183 min 100. 0% Met goal with transfer: 100. 0% Met goal without transfer: (n=10, 614 pts; n=191 hospitals) Gibson et al. Circulation 2006; 114: 2019 -2025.

475 3. ¿Qué retraso de la ICP primaria respecto a la fibrinolisis es aceptable? 120 min 14. 5 12. 0 11. 7 9. 9 60 min Presentación en < 2 h Edad < 65 años Infarto anterior 29. 222 pts con IAMEST tratados con ICP Primaria

476 4. ¿Cómo podemos acortar el tiempo puerta-balón en la ICP primaria? INICIATIVA D 2 B Aumentar el porcentaje de pacientes con IAMEST que son sometidos a ICPP con un tiempo P-B ≤ 90 minutos desde el 35% actual hasta un 75% Incluye 6 estrategias basadas en la evidencia ↓ Tp P-B (min) 1. El médico de Urgencias es el que activa al equipo de HDN 2. Una única llamada a una centralita activa el equipo de HDN 3. El equipo de HDN se activa mientras se traslada al paciente 4. Llegada del equipo de HDN en 20 minutos 5. Cardiólogo en presencia física 6. Informar a los médicos de Urgencias y HDN de los resultados 8. 2 13. 8 15. 4 19. 3 14. 6 8. 6 Bradley etal. N Engl J Med 2006

477 5. ¿ICP primaria o trombolisis prehospitalaria en pacientes que se presentan en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas? RIKS-HIA Registry Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions • Pacientes consecutivos con IAMEST (1999 -2004) que recibieron terapia de reperfusión en las primeras 15 horas desde el inicio de los síntomas • ICP Primaria (7084 pts) Fibrinolisis prehospitalaria (3078 pts) Fibrinolisis hospitalaria (16043) Stenestrad U, et al. JAMA. 2006; 296: 1749 -1756.

478 RIKS-HIA Registry Stenestrad U, et al. JAMA. 2006; 296: 1749 -1756.

479 ICPP vs Fibrinolisis hospitalaria Mortalidad 30 días de la ICPP frente a la trombolisis segun el retraso en la presentación (izquierda) y el retraso de la ICP (derecha) Presentation Number of 30 -day delay (h) patients death (%) FL PPCI PCI-related OR and delay (min) 95% Cl OR and 95% Cl Number of 30 -day patients death (%) FL PPCI 0 -1 747 6. 0 4. 7 0 -35 1417 8. 2 2. 8 >1 -2 2000 6. 2 4. 2 >35 -50 1292 6. 8 5. 4 >2 -3 1712 7. 3 5. 1 >50 -62 1425 5. 4 4. 8 >3 -6 1640 9. 5 5. 6 >62 -79 1280 9. 5 6. 9 >6 -12 664 12. 7 8. 5 >79 -120 1349 9. 6 6. 6 All patients 6763 7. 9 5. 3 0. 63 (0. 42, 0. 84) 0. 0 0. 5 1. 0 1. 5 PPCI better FL better La ICPP se asocia con menor mortalidad a los 30 días que la fibrinolisis, con independencia del retraso del tratamiento Boersma E, et al. Eur Heart J. 2006; 27: 779 -788.

480 5. ¿ICP primaria o trombolisis prehospitalaria en pacientes que se presentan en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas? ICP primaria

6. ¿Es efectiva la tilarginina en el shock cardiogénico? TRIUMPH Trial Tilarginine Acetate for Injection in a Randomized International Study In Unstable AMI Patients with Cardiogenic Shock cardiogénico: “Algo mas que un problema mecánico” Respuesta inflamatoria sistémica con liberación de mediadores inflamatorios y expresión de sintetasa óxido nítrico inducible (i. NOS) que causa depresión miocárdica y vasodilatación Efectividad de L-NMMA (inhibidor i. NOS) en estudios pilotos previos Cotter et al. Circulation 2000 (11 pacientes) Cotter el al. Eur Heart J 2003 (30 pacientes Suspendido estudio TRIUMPH En análisis de datos a mitad del estudio por inefectividad de la tilarginina ¿Actuación en fases mas precoces del shock? 481

482 7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria? TYPHOON Cypher vs stent no recubierto PASSION Taxus vs stent no recubierto

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485 7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria? TYPHOON vs PASSION • Tasa de eventos con stent no recubierto en PASSION menor esperable • Sten no recubierto EXPRESS en PASSION (cualquiera en TYPHOON) • Enfermos con tronco, bifurcaciones y trombo extenso en PASSION • Tiempo desde inicio de síntomas a inflado de balón mayor en TYPHOON • No seguimiento angiográfico en PASSION (no reflejo oculoestenótico) • Estudios pequeños, con definiciones diferentes de algunos end points

486 7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria? ?

8. ¿Sirve para algo la tromboaspiración en la ICP primaria? 487

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490 8. ¿Sirve para algo la tromboaspiración en la ICP primaria? Dispositivos Protección Embólica: 6 estudios (todos negativos) Dispositivos de Trombectomía: 10 estudios (8 positivos) Probablemente (en pts con alta carga trombótica) SI

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494 Medidas clave a aplicar en todos los pacientes con IAMEST • Aspirina al ingreso y en tto de alta • Betabloqueantes al ingreso y en tto de alta • IECA/ARA-II al alta si FE deprimida • Aconsejar el abandono del tabaco • Determinar el LDL-c • Iniciar terapia con hipolipemiantes si se precisa • Medir el tiempo hasta la terapia de reperfusión • Documentar la proporción de pacientes que no reciben terapia de reperfusión Krumholtz et al. JACC. 2006; 47: 236 -265.

495 MUCHAS GRACIAS J. Ortigosa Unidad Cardiopatía isquémica Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid

496 ESTRATEGIAS ORGANIZATIVAS EN CARDIOLOGÍA ASISTENCIA AMBULATORIA LA EXPERIENCIA MADRILEÑA (HOSPITAL PUERTA HIERRO) CONSULTAS EXTERNAS EN EL HOSPITAL (13/semana) ESPECIALIZADAS MARCAPASOS 2/semana (Enfermera, Auxiliar) DAI (1/semana) ARRITMIAS (1/semana) INSUFICIENCIA CARDIACA Y TRASPLANTE (3/semana) HEMODINÁMICA (POSINTERVENCIONISMO): 2/semana GENERAL CARDIOLOGÍA (4/semana) CONSULTAS EXTERNAS EN CENTRO DE ESPECIALIDADES (25/semana) GENERALES (17/semana) - CUPOS ALTA RESOLUCIÓN (8/semana) 18 -20 PACIENTES/CONSULTA (15 -20 MIN) CITACIÓN CENTRALIZADA

497 ESTRATEGIAS ORGANIZATIVAS EN CARDIOLOGÍA ASISTENCIA AMBULATORIA LA EXPERIENCIA MADRILEÑA (HOSPITAL PUERTA HIERRO) AREA SANITARIA: 550. 000 HABITANTES HOSPITAL 500 CAMAS HOSPITAL DE APOYO “EL ESCORIAL”: 120 CAMAS BAJA FRECUENTACIÓN (HOSPITALES PRIVADOS) SERVICIO DE CARDIOLOGÍA: 20 STAFF, 10 RESIDENTES 1 JEFE SERVICIO 4 JEFES DE SECCIÓN 15 ADJUNTOS

498 ESTRATEGIAS ORGANIZATIVAS EN CARDIOLOGÍA ASISTENCIA AMBULATORIA LA EXPERIENCIA MADRILEÑA (HOSPITAL PUERTA HIERRO) CARDIOPATIA ISQUÉMICA 2 ARRITMIAS 2 INSUFICIENCIA CARDIACA 2 PLANTA HOSPITALIZACION 1 REGISTROS 3 HEMODINÁMICA 5 AMBULATORIO 4