4 Nisan 2008 ROLOJK CERRAHNN ZELLKLER n Hastann

4 Nisan 2008

ÜROLOJİK CERRAHİNİN ÖZELLİKLERİ n Hastanın özellikleri n Cerrahi girişimi tipi: n Minör cerrahiler n n Sistoskopiler Majör cerrahiler: n n Laparoskopiler Radikal cerrahiler n Hasta pozisyonunun özellikleri

HASTANIN ÖZELLİKLERİ n Ekstrem yaşlar: n İleri yaşın getirdiği fizyolojik değişiklikler n Pediyatrik hastalar: n ÜSYE, konjenital anomaliler n Yandaş hastalıklar: n Kronik obstrüktif akciğer hastalığı n İskemik kalp hastalığı, hipertansiyon n Diyabetes mellitus n Renal hastalıklar

RENAL HASTALIKLAR n Renal fonksiyonun değerlendirilmesi n Glomerüler filtrasyon hızı n Kan üre nitrojeni n Kreatinin ve kreatinin klirensi n İdrar analizi n Tam Kan Sayımı n Serum ve İdrar Elektrolitleri

KRONİK RENAL YETERSİZLİĞİN PATOFİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ n Hipervolemi n Asidemi n Hiperkalemi n Kardiyak bulgular n Pulmoner bulgular n Anemi

RENAL FONKSİYONU AZALMIŞ HASTALARDA İLAÇLARIN ETKİLERİ TAMAMEN BÖBREKLER YOLUYLA ATILANLAR KISMEN BÖBREKLER YOLUYLA ATILANLAR Kas gevşeticiler: Gallamin, metokürin IV anestezikler: Barbitüratlar Digoksin Kas gevşeticiler: Panküronyum, veküronyum İnotroplar Antikolinerjikler: Atropin, glikopirolat Diğer: Aminoglikozidler, vankomisin, sefalosporinler ve penisilinler Kolinesteraz inhibitörleri: Neostigmin, edrofonyum Diğer: Milrinon, hidralazin, sülfonamidler ve klorpropamid

OPİOİDLER n Morfin: n KBY’nde proteine bağlanma oranı % 10 kadar azalır. n Karaciğerde metabolize edilir. n Aktif metaboliti, morfin-6 -glukuronid, idrarla atılır. n Meperidin: n Distribüsyon, proteine bağlanma ve atılımı morfin gibi n Metaboliti, normeperidin, SSS eksitatörü

OPİOİDLER n Fentanil n Karaciğerde metabolize olur n Serbest fraksiyonu düşük. n Sufentanil, alfentanil n Farmakodinami ve farmakokinetiği, böbrek yetersizliğinden etkilenmez n Remifentanil n Kanda doku esterazları ile metabolize olur

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ n Metabolizma n Çok düşük n Nonvolatil metabolizma ürünleri böbrekler ile atılır. n Etkilerinin sonlanması akciğerden atılım ile gerçekleşir. n Böbrek hastalıklarından etkilenmez

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ n İnorganik fluorür n Nefrotoksik sınır : 50 µM /L n Sınıra yaklaşanlar: n Metoksifluran ve Sevofluran n Renal fonksiyonda geçici depresyon n GFR, renal kan akımında azalma n İdrar miktarı ve sodyum atılımında azalma

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER n Tiyopental: n Karaciğerde metabolize olur. n KBY’de serbest fraksiyonu artar n Doz, azaltılmalıdır. n Propofol n Renal fonksiyon üzerine etkisi yok n İdrarla ürat atılımı artar n İdrar rengi yeşile dönebilir

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER n Ketamin n Renal yetersizlikte etkilenmez n Benzodiazepinler n Proteinlere büyük oranda bağlanırlar n KBY’nde serbest fraksiyonları artar n Anefrik hastalarda aktif metabolitlerinin idrarla atılımı gecikir n Deksmedetomidin n Serbest fraksiyonu artar

KAS GEVŞETİCİLER n Süksinilkolin: n Süksinilmonokolin idrarla atılır n İnfüzyon şeklinde kullanılmamalıdır n Üremide psödokolinesteraz azalabilir. n Serum plazma konsantrasyonunda artış: n n n 0. 5 m. Eq/lt Travma, yanık, nörolojik hasarı olanlarda 7 m. Eq/lt’lik artışlar olabilir. Son 24 saat içinde hemodiyalize girmemiş hastalarda kullanılmamalı 5 -

KAS GEVŞETİCİLER n Nondepolarizan kas gevşeticiler: n Renal yetersizlikte eliminasyonları azalabilir n Metabolize eden enzim aktivitesi azalabilir n İdrarla atılımları azalabilir n Etki süreleri uzayabilir n Etkisi uzayanlar n Panküronyum, Pipeküronyum n Doksaküryum, Roküronyum n Veküronyum

KAS GEVŞETİCİLERİN ANTAGONİSTLERİ n Neostigmin, pridostigmin ve edrofonyum n Majör eliminasyon yolu: n Böbreklerle atılım miktarı: n Neostigmin: %50 n Pridostigmin: %70 n Edrofonyum: %70 n Etki süreleri bir miktar uzayabilir.

DİJİTAL n Üremik hastalarda en sık kullanılan dijital glikozid. n Parenteral dozun % 72’si değişmeden idrarla atılır. n Renal hastalıklarda doz azaltılmalıdır. n Kan seviyesi sık aralıklar ile takip edilmelidir. n Ameliyat öncesinde doz değişimlerinden kaçınılmalıdır.

VAZOPRESSÖRLER VE ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR n Tiyazidler ve furosemid n İdrarla atılır. n Propranolol n Karaciğerde metabolize olur n Esmolol n Eritrositlerde yıkılır n Kalsiyum kanal blokerleri n Karaciğerde metabolize olur

HİPOTANSİF AJANLAR n Trimetafan n Karaciğerde metabolize olur n Sodyum nitroprussid n Tiyosiyanat idrarla atılır n Nitrogliserin: n Karaciğerde metabolize olur n Hidralazin n Üremide yarılanma ömrü uzar

VAZOPRESSÖRLER n Alfa adrenerjik stimülanlar n Renal kan akımında azalma n Beta adrenerjik stimülanlar n Renal kan akımını etkilemezler n Miyokardiyal iritabiliteyi arttırırlar n Dopamin n Renal kan akımında artış

HASTA POZİSYONU n Supin n Litotomi n Lateral dekübitüs n Prone n Trendelenburg

LİTOTOMİ n Vasküler volüm, santrale transloke olur n Sinir ve kas hasarı olasılığı

LATERAL DEKÜBİTÜS n Alt ekstremitelerde venöz göllenme Hipotansiyon n Derin ven trombozu n

PRONE n Göze bası: n Santral retinal arter trombozu riski n Brakiyal pleksus paralizisi n Ulnar sinir hasarı n Ventilasyon güçlüğü

RENAL VE GENİTOURİNER GİRİŞİMLER

RENAL VE GENİTOURİNER GİRİŞİMLER n Endoürolojik girişimler n Orşidopeksi, orşiektomi, ürogenital plastik cerrahi n Ekstrakorporeal şok dalgalı litotripsi n Perkütan renal girişimler n Lazer cerrahisi n Laparoskopik cerrahi n Radikal cerrahi n Renal transplantasyon

GENİTOÜRİNER SİSTEMİN İNERVASYONU

ENDOÜROLOJİK GİRİŞİMLER n Sistoüretroskopi n Üreteral girişimler n Transüretral prostat rezeksiyonu n Üreteral stent yerleştirilmesi

ÜRETEROSKOPİ & SİSTOSKOPİ n Tanı: n Üreter n Böbrekler n Mesane n Prostat n Üretra n Tedavi: n Hematüri n Piüri n Taş n Travma n Obstrüksiyon n Kanser

SİSTOSKOPİ & ANESTEZİ n Mesane ve üretra distansiyonu → Ağrı n Lokal anestezi : n Kadınlar daha iyi tolere eder n Genel anestezi: n Sedasyon – analjezi n Laringeal maske n Rejyonel anestezi: n Böbrekler – Üreterler: T 6 n Mesane, prostat, üretra: T 10

PROSTATIN TRANSÜRETRAL REZEKSİYONU (TURP) n > 60 yaş erkekler n Prostat hipertrofisi tedavisi n Sistoskopi + rezeksiyon n Sürekli mesane irigasyonu

TURP & ANESTEZİ n Genel anestezi: n Ikınma ve öksürüğü baskılayacak derinlik n Rejyonel anestezi seviyesi n > T 10 dermatom Ventilatuar ve hemodinamik destek gerektiren hastalar ile rejyonel anestezi için kontr Epidural anestezi: sakral segmentlerde yetersiz uygulanmasınınkabul etmeyen hastalarda genel anestezi gerekli olabilir anestezi n Rejyonel anestezinin avantajları n Atonik mesane-operatif konfor n Mesane spazmının eliminasyonu n TURP sendromunun erken tespiti n Derin ven trombozu riski daha az n Kanama miktarı daha az Birkaç nedenden ötürü subaraknoid anestezi epidural anesteziye tercih edilir. Yaşlılar

TURP KOMPLİKASYONLARI n İrigasyon sıvıların komplikasyonları n Perforasyon n Geçici bakteriyemi ve septisemi n Hipotermi n Kanama ve koagülopati

SIK KULLANILAN İRİGASYON SOLÜSYONLARI SOLÜSYON Distile su OSMOLALITE AVANTAJLAR (m. Osm/L) 0 Görüş kalitesi DEZAVANTAJLAR Hemoliz Hemoglobinemi Hemoglobinüri Hiponatremi Glisin (1. 5%) 200 Sorbitol (3. 3%) 165 Mannitol (5%) 275 TUR sendromu olasılığı daha az Geçici postop. vizüel sendrom TUR sendromu olasılığı daha az Hiperglisemi, olası laktik asidoz İzoosmolar solüsyon Osmotik diürez Hiperamonyemi Hiperoksalüri Osmotik diürez Metabolize edilmez Akut intravasküler volüm ekspansiyonu olasılığı

İRİGASYON SOLÜSYONLARI & KOMPLİKASYONLAR n Distile su: n Hemoliz n Overhidrasyon: n Pulmoner ödem n Hiponatremi n Hipoosmolalite n Serebral ödem n TURP sendromu n Solütlerin etkisi n Glisin n Mannitol n Glukoz

İRİGASYON SIVILARININ ABSORBSİYONU n Absorbsiyonun miktarını etkileyen faktörler: İrigasyon solüsyonunu taşıyan sistemin hastadan yüksekliği n Rezeksiyon süresi n n Absorbsiyon miktarı n 10 -30 ml/dk

TURP SENDROMU n İrigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu n Dilüsyonel hiponatremi n Hipoosmolalite n Hipervolemi: n n Başlangıçta hipervolemi Daha sonra interstisyel dokuya redistribüsyon n Ortaya çıkış n Erken (doğrudan intravasküler absorbsiyon) n Geç (interstisyel dokudan resorpsiyon)

KLİNİK BULGULAR n Bilinçli hastalar: n Bulantı, kusma n Baş ağrısı, konfüzyon, ajitasyon n Dispne n Görmede bozulma n Ciddi olgularda: n Stupor, nöbet, koma n Kardiyovasküler kollaps

KLİNİK BULGULAR n Genel anestezi altındaki hastalar: n Kan basıncında açıklanamayan: n n Düşüş Yükseliş Israrlı bradikardi n EKG değişiklikleri: n n QRS genişlemesi (Na+: 120 m. Eq/lt) ST segment elevasyonu (Na+: 115 m. Eq/lt) VT / VF (Na+: 110 m. Eq/lt)

SERUM SODYUM DÜZEYİ Serum Na+ Santral sinir Kardiyovasküler sistem (m. Eq/lt) sistemi 120 Konfüzyon QRS genişlemesi Huzursuzluk 115 Somnolans Bulantı QRS genişlemesi ST segment elevasyonu 110 Nöbet Koma Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon

y ry /L) d e). (if TEDAVİ n Cerrahi ekibin uyarılması n Cerrahinin hızla sonlandırılması n Oksijenasyon, kardiyovasküler destek n İnvaziv monitörizasyon n Diürez, sıvı kısıtlaması n Sodyum replasmanı: n Sodyum > 120 m. Eq/lt : % 0. 9 Na. Cl n Sodyum < 120 m. Eq/lt : %3 Na. Cl (100 ml/st) n Sık plazma sodyum düzeyi ölçümü

MESANE PERFORASYONU n Ekstraperitoneal perforasyon: n Daha sık n Ağrı: Suprapubik, inguinal, periumblikal n Abdominal spazm n İntraperitoneal perforasyon: n Üst abdominal ağrı n Omuza yansıyan ağrı n Hipertansiyon, taşikardi n Abdominal distansiyon n Hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps

GEÇİCİ BAKTERİYEMİ VE SEPTİSEMİ n Prostatik venöz sinüslerden bakteri absorbsiyonu n Daha sık görülen hasta grubu: İdrar kateteri olanlar n Tedavi edilmemiş/subklinik prostatitler n n Tedavi: n Nedene yönelik

KANAMA VE KOAGÜLOPATİ n Kan kaybı miktarını tespit etmede güçlük n Sürekli postoperatif kanama: n Dilüsyonel trombositopeni n Trombosit disfonksiyonu n Dissemine intravasküler koagülopati n Prostattan ürokinaz salınımı n Hipovolemi bulgularının maskelenmesi: n İrigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu

AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER n Büyük prostat bezi veya tümörleri n Laparoskopik yaklaşım (bazı merkezlerde) n Diyagnostik boya kullanımı: n Metilen mavisi (% 1): n n n Hipotansiyon Pulse oksimetrede hatalı Sp. O 2 İndigo (%0. 8): n n Alfa adrenerjik agonist Geçici hipertansiyon

(AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER) KOMPLİKASYONLAR n Kan kaybı n Anemi n Hipotermi n Koagülopati

(AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER) ANESTEZİK YAKLAŞIM n Anestezi tipi: n Rejyonel / genel: (Hasta pozisyonu) n Damar yolu: n Geniş lümenli intravasküler kanüller n Santral venöz kateter n Monitörizasyon: n İnvaziv arteryel basınç takibi n Santral venöz basınç takibi

ORŞİDOPEKSİ, ORŞİEKTOMİ, ÜROGENİTAL PLASTİK CERRAHİ n Endikasyonlar n Konjenital deformiteler n Neoplazm n İmpotans n Testis torsiyonu n Anestezi tekniği: n Genel anestezi n Rejyonel anestezi: n Sensoryel seviye: T 9

EKSTRAKORPOREAL ŞOK DALGALI LİTOTRİPSİ (ESWL) n Su banyosunun fizyolojik etkileri: n Venöz dönüşte artış n Residüel ve vital kapasitelerde azalma n Hipo/hipertermi n Supin/prone pozisyon n İlk jenerasyon litotriptörler: n Ciddi ağrı n Genel / rejyonel anestezi n Yeni jenerasyon litotriptörler n İntravenöz sedasyon yeterli

ESKİ JENERASYON LİTOTRİPTÖRLER

YENİ JENERASYON LİTOTRİPTÖRLER

PERKÜTAN RENAL GİRİŞİMLER n Endikasyonlar: n Renal obstrüksiyon n Taş çıkarılması n Tümör biyopsisi n Üreteral stent yerleştirilmesi n Girişim tipleri n Perkütan nefrostomi (PCN) n Perkütan nefrolitotomi (PCNL)

PERKÜTAN RENAL GİRİŞİMLER n Anestezik yaklaşım n Perkütan nefrostomi (PCN) n n Lokal anestezi + iv sedo-analjezi Perkütan nefrolitotomi (PCNL) n n Prone pozisyon Genel anestezi

KOMPLİKASYONLAR n Travma: n Karaciğer, dalak, böbrekler, kolon n Plevra, pnömotoraks (<%1) n Kanama (%1 -3) n Ortalama: 1. 2 g/dl n İrigasyona bağlı komplikasyonlar: n Na. Cl (koter kullanılmaz) n TURP sendromu benzeri tablo n Ekstravazasyon (<%2)

LAZER CERRAHİSİ n Endikasyonlar: n Genital organlarda Condyloma acuminatum n Üreteral darlık n Mesane boynu kontraktürü n İnterstitisyel sistit n Prostast hipertrofisi n Üreteral taş n Yüzeyel karsinom: n Penis, mesane, üreter, renal pelvis

LAZER CERRAHİSİ n Avantajlar: n Minimal kan kaybı n Postoperatif ağrıda azalma n Doku denatürasyonu n Tümör replantasyonu riskinde azalma n Güvenlik önlemleri: n Koruyucu gözlükler n Ciltte termal yaralanmaya dikkat n Condiloma vaporizasyonunda aktif virüs inhalasyonu

ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ n Endikasyonlar: n Orşiopeksi n Varikoselektomi n Mesane süspansiyonu n Nefrektomi / parsiyel nefrektomi n Prostatektomi n Sistektomi n Avantajlar: n Postoperatif ağrı: n Maliyet düşük

ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ n Uzun süren girişimler: n Hipotermi n Kan kaybı n Kan CO 2 düzeyinin takibi n Absorbe edilen CO 2: n İdrar çıkışı takibi: n İntravenöz hidrasyon

(LAPAROSKOPİK CERRAHİ) KOMPLİKASYONLAR n Pulmoner Pnömotoraks, pnömomediastinum n Hipoksemi, hiperkarbi n Aspirasyon n Kardiyovasküler n Disritmiler n Hipotansiyon / hipertansiyon n Venöz hava embolisi n Venöz tromboz n Çeşitli n Vasküler yaralanma n Oligüri n Hipotermi n Periferik sinir hasarı n

RADİKAL KANSER CERRAHİSİ n Endikasyonlar: n Prostat, mesane, böbrek kanserleri n Girişimlerin karakteristikleri n Uzun süren girişimler n Kardiyorespiratuar fonksiyonları etkileyen cerrahi pozisyonlar n Hemoraji tehlikesi n Cerrahi tipleri n Radikal prostatektomi n Radikal sistektomi n Radikal nefrektomi

RADİKAL PROSTATEKTOMİ n Özellikler: n Yaşlılığa eşlik eden hastalıklar n Koroner arter hastalığı n Kronik obstrüktif akciğer hastalığı n Renal disfonksiyon

RADİKAL PROSTATEKTOMİ n Anestezi n Rejyonel anestezinin genel anesteziye üstünlüğü tartışmalı n Mortaliteye etkisi bilinmiyor n Kan kaybı n Epidural anestezi ve spontan ventilasyon kaybını azaltır n Genel veya IPPV ile kombine anestezi kan kaybını arttırır

RADİKAL PROSTATEKTOMİ n İnvaziv monitörizasyon n Geniş lümenli iv kanüller n Ciddi kanama olasılığı: n Akut normovolemik hemodilüsyon, n Otolog kan nakli n Pozisyon n Hiperekstansiyon n Sinir yaralanması, yumuşak doku yaralanması, eklem dislokasyonları n Venöz hava embolisi

RADİKAL SİSTEKTOMİ n Endikasyon: n İnvaziv mesane tümörleri n Pelvik malignensi n Nörojenik mesane disfonksiyonu n Kronik alt üriner traktus obstrüksiynou

(RADİKAL SİSTEKTOMİ) ANESTEZİ YÖNETİMİ n Ciddi kan kaybı: n Geniş lümenli damar yolu n Santral venöz kateter n Arteryel kateter n Anestezi tekniği: n Genel anestezi n n N 2 O: Barsak distansiyonu Rejyonel anestezi

NEFREKTOMİ n Neoplazma, transplantasyon, kronik enfeksiyon, travma, kist, taş n Açık / laparoskopik yaklaşım n Renal hücreli karsinom: Vena kava inferior / sağ atriyuma uzanabilir n Venöz dönüşte bozulma, hipotansiyon n Pulmoner emboli n Kardiyopulmoner baypas gereksinimi n Masif kan kaybı n

RADİKAL NEFREKTOMİ n Kanserin karakteristikleri: n Renal hücreli kanser: %85 -95 n İnferior vena kava ve sağ atriyuma invazyon (%5 -10) n Eşlik eden hastalıklar n Paraneoplastik sendrom n Hiperkalsemi, eosinofili; prolaktin, eritropoetin ve glukokortikoidlerde artış n Koroner arter hastalığı, KOAH n Renal yetersizlik n Hastaların özellikleri: n Erkek > Kadın hasta n Hastalar sık olarak kronik sigara içicisi

NEFREKTOMİ & POZİSYON n Abdominal insizyon: n Supin pozisyon n Retroperitoneal yaklaşım: n Lateral dekübitus pozisyonu n Vena kava inferior basısı n Hipotansiyon n Anestezik amaçlar: n Yeterli hidrasyon n Renal kan akımının korunması

RADİKAL NEFREKTOMİ n Anestezide dikkat edilecek noktalar n Geniş lümenli iv kanüller n Arter hattı n IJV kateterizasyonu n (IVC tutulumu varsa, sol IJV tercih edilmeli) Yeterli hidrasyon n Renal kan akımının korunması n n Postoperatif analjezi: n Opioidler: iv, PCA n NSAI ilaçlar

RENAL TRANSPLANTASYON n End-stage renal hastalık: n Hipertansiyon n Elektrolit anormallikleri n Asit-baz dengesizlikleri n Anemi n Preoperatif diyaliz n Donör böbreğin korunması: n Wisconsin Üniversitesi solüsyonu: n Hipersensitivite reaksiyonları

(RENAL TRANSPLANTASYON) ANESTEZİ YÖNETİMİ n İntravenöz yol bulmada güçlük n Fistül ve şantlar n Hiperkalemi: n Süksinilkolin kontrendike n Koagülopati: n Rejyonel anestezi kontrendike n Normal salin tercih edilmeli n Vasküler anostomoz öncesi yeterli hidrasyon n Metilprednizolon, diüretikler

(RENAL TRANSPLANTASYON) TRANSPLANTE BÖBREK FONKSİYONU n Transplante böbreğin fonksiyonunda gecikme: Akut greft rejeksiyonu n Akut tubüler nekroz n n Transplante böbreğin canlılığını etkileyen faktörler: Böbrek vericinin (canlı/kadavra) yönetimi n Greft böbreğin korunması n Alıcının perioperatif yönetimi n

(RENAL TRANSPLANTASYON) POSTOPERATİF YÖNETİM n Operatif girişimin yönetimi: n Sıvı dengesinin gözetimi n Osmotik diürez n İdrarın konsantre edilememesi n İmmünosüpresyon

(RENAL TRANSPLANTASYON) KOMPLİKASYONLAR n Gecikmiş greft fonksiyonu n Vasküler kökenli komplikasyonlar: n Arteryel tromboz (%2 -10) n n Renal arter trombozu → Nefrektomi Venöz tromboz (%0. 5 -4) n Üreter kökenli komplikasyonlar: n Obstrüksiyon n İdrar sızıntısı

ÖZET n Genitoüriner sistemin inervasyonu: n Başlıca torakolomber (T 8 -12) düzeyinde n Kronik renal yetersizlik göstergeleri: n Hipervolemi, asidemi, hiperkalemi, kardiyorespiratuar fonksiyon bozukluğu, anemi ve kanama bozuklukları n TURP sendromu: n Kardiyovasküler ve nörolojik değişiklikler hipoosmolalite, hiponatremi ve hipervolemiye bağlıdır.

ÖZET n TURP’de 30 günlük mortalite: n İki anestezi yöntemi arasında fark yok n Laparoskopik ürolojik cerrahide n baş ve boyunda pnömomediastinum ve subkütanöz amfizem olasılığı n Renal tümörlerin %5 -10’u renal venler, inferior vena kava ve sağ atriyuma uzanabilir. n Cerrahi sırasında tümörden parça kopması ile embolizasyon veya dolaşım kollapsı gibi komplikasyonlar oluşabilir.

ÖZET n Radikal prostatektomi: n Ciddi kan kaybı olasılığı n Spontan ventilasyonun korunduğu rejyonel anestezi tekniklerinde kanama miktarı, pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan genel anesteziye kıyasla daha az n Renal transplantasyon n Yeterli hidrasyon n Forse diürez