3mes Journes de RFLEXION clinique Urgences Maladies Neuromusculaires

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Pathologie musculaire et réanimation Introduction Réa : plusieurs situations • décompensation affection connue : défaillance respiratoire sur pneumopathie, insuffisance cardiaque, mixte, gros troubles de déglutition, complications systémiques: myopathies sévères, myasthénie • programmées : suites d’intervention chirurgicale lourde chez patient fragile • affection non connue ou d’apparition récente et non encore diagnostiquée : ex : myasthénie, myopathie métabolique… • apparition d’une affection absente à l’entrée et acquise en réanimation : neuromyopathie de réanimation

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Quand penser à une affection musculaire ? Visage : déficit facial, ptosis, atrophie temporaux, masseters ophtalmoplégie Déficit des ceintures Déficit abdominaux, spinaux Atrophie, hypertrophie Rétractions Atrophie Myotonie Dépendance à la ventilation Cardiopathie troubles conductifs, rythmiques, dysfonction VG BAV

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Absence de troubles sensitifs fasciculations signes centraux

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 TITRE

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Affections se manifestant par une atteinte motrice aigue Déficit motivant l’hospitalisation Déficit survenant au cours du séjour en réanimation Diagnostic différentiel Guillain-Barré

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Crise myasthénique 3 Aggravation en quelques heures, quelques jours 3 Essoufflement 3 Toux inefficace 3 Troubles sévères de déglutition 3 Détérioration motrice 3 Hospitalisation en réa 3 Diagnostic différentiel : crise cholinergique un faux problème : même attitude

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 épisodes paralytiques récidivants kaliémie lors de l’accès paralytique Risque trouble du rythme si kaliémie très anormale ou corrigée intempestivement héréditaires, autosomiques dominants – paralysie familiale hypokaliémique : mutation du canal calcium et canal sodium, KCNJ 2 / Andersen) – paralysie familiale hyperkaliémique : mutation du canal sodium (chr 17), +/- paramyotonie, myotonie à l'EMG – Paralysie normokaliémique : les mêmes canaux acquis – hypokaliémie : thyrotoxicose (asiatique) , diarrhée, vomissements, diurétiques, hyperaldostéronisme – hyperkaliémie : insuffisance rénale et surrénalienne

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Neuromyopathie de réanimation • Nerf (axonopathie sensitivomotrice) + muscle avec destruction de la myosine • Déficit musculaire sévère survenant lors du séjour en réanimation • Contexte : patient ventilé, état de mal asthmatique nécessitant curarisation, corticothérapie sepsis, choc septique, défaillance multivicérale, inactivité, • Déficit sévère membres et axial • Sevrage ventilation impossible • CPK taux variable • Récupération lente, Mortalité ++ • Dg differentiel : Guillain-Barré

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Syndrome de renutrition inadaptée après dénutrition profonde et prolongée • Contexte : anorexie mentale grave apport alimentaire inadapté , trop rapide, trop calorique • Installation rapide en quelques jours d’un déficit axial, membres, déglutition • Signes multiviscéraux : atteinte hépatique, rénale • CPK élevée, perturbation du bilan hépatique, hypophosphatémie • Autres étiologies (myopathies chroniques)

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Myopathies sporadiques rapidement évolutives Myopathies inflammatoires Dermatomyosites, Polymyosites, myosites de chevauchement, myosites à inclusions Dermatomyosite Myopathies autoimmunes nécrosantes anticorps anti-SRP, anti-HMG COA reductase, cancer Fluorecence Cytoplasmique évocatrice d’anti-SRP Pneumopathie interstitielle JO 1 Complications : respiratoire (pneumopathie de déglutition, pneumopathie interstitielle, déficit des muscles respiratoires), troubles majeurs déglutition, cardiomyopathie (dysfonction, troubles conduction, rythmiques) Myopathie à bâtonnets Dysglobulinémie, rods sur le muscle

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Myopathies héréditaires avec déficit lentement progressif : dystrophies Duchenne et Becker Dystrophies des ceintures récessives (17 entités) >> dominantes (8 entités) Les plus sévères : Réa déficit majeur + insuffisance respiratoire +/- cardiopathie + /- déglutition (Duchenne, alpha-dystroglycanopathies) Parfois inattendus car troubles respiratoires et cardiaques souvent peu symptomatiques chez Patient en FR. Prise en charge préventive : dépistage insuffisance respiratoire, cardiopathie Difficultés trachéotomie « à chaud » Caractérisation protéine défaillante) gène

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Myopathies avec intolérance à l’effort+/-Rhabdomyolyse Effort court avec second souffle glycogénose ( Mc. Ardle …. ), sans second souffle mitochondriopathies dystrophies pseudo-métaboliques Lactates à l’effort Profil acyl carnitines à jeûn biopsie ++ à distance de la rhabdomyolyse, déficit enzymatique déficit protéique (dystrophine, SG… A distance de l’effort, jeûne, fièvre carnitine palmityl transférase, VLCAD acylcarnitines, activité enzymatique sang Lipidose + déficit musculaire permanent, évolutif +/- épisodes encéphalopathiques : MCAD multiple chain Acyl deshydrogenase MCAD), mitochondriopathie acide lactique, acyl-carnitines, biopsie, génétique

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Hyperthermie maligne SYNDROME MUSCULAIRE HMA Hypertonie +++ myoglobinurie CCE (coup de chaleur à l’effort) Contracture myoglobinurie SMN (syndrome malin neuroleptiques) Myalgies myoglobinurie SYNDROME NEUROLOGIQUE. . . . confusion Synd. Cérébelleux Synd. Méningé convulsions Coma hypertonie +++ Akinésie Confusion Coma

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Hyperthermie maligne: biologie HMA CCE SMN CPK+++++ Myoglobinurie CIVD Acidose Insuf. Rénale VS ++

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Affections musculaires avec Atteinte plurisystémique Steinert Mitochondriopathies

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Diagnostiquer le Steinert Déficit atrophiant axial et distal facial, bulbaire; ptosis Myotonie Atteinte plurisystémique : cataracte calvitie, cœur (conduction, rythme) diabète, atteinte du SNC). Confirmation : biologie moléculaire Expansion de triplets CTG

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Prise en charge dans le Steinert : les urgences Décompensation respiratoire majoration de l’essoufflement, toux inefficace syndrome confusionnel, oedèmes des membres inférieurs détérioration des gaz du sang facteurs déclenchants : pneumopathie infectieuse, troubles de déglutition; embolie pulmonaire (phlébite) les problèmes de ventilation, trachéotomie Troubles cardiaques SF indiquant une mauvaise tolérance : syncope, lipothymie, troubles rythmiques mal tolérés, FA récente, bloc conductif sévère Urgences digestives Cholécystite aigüe, syndrome occlusif Transfert immédiat

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Myopathies mitochondriales Fibres COX- PCR multiple Tout âge, différents modes de transmission AD, Arec, maternelle Ptosis, ophtalmoplégie fréquentes atteinte plurisystémique Surdité ++, rétinite pigmentaire Atteinte cardiaque (BAV, troubles rythme, cardiopathie dilatée/hypertrophique), Ataxie cérébelleuse, AVC, comitialité, encéphalopathie diabète, petite taille. Dg : Atteinte plurisystémique Elévation des lactates (inconstante) Biopsie accumulation mitochondrie (inconstante), déficit en COX Anomalies chaîne respir et/ou ADN mito

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Mr Di. 23 ans Mauritanien, transféré pour myasthénie À 4 à 5 ans : ptosis bilatéral, sans diplopie s’aggravant progressivement Depuis des années : fatigabilité musculaire Depuis 18 mois : dyspnée effort Depuis 2 mois : aggravation fatigabilité douloureuse à la marche Examen : Kearns-Sayre • ophtalmoplégie complète avec ptosis • Déficit des ceintures, nuque, face avec fatigabilité • Cardiomégalie, troubles de conduction AV + IV Pace maker • Rétinite pigmentaire

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Encéphalopathies mitochondriales

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Mr B. 25 ans Antécédents: – Surdité bilatérale appareillée à 11 ans – Diabète insulino-dépendant depuis mai 1995 Histoire clinique: – Août 1996: asthénie intense, céphalées, vomissements, photophobie – Hospitalisation en août 96 : • • fièvre (38° 5), confusion, raideur de nuque LCR: 2 éléments, protéinorachie: 0, 44 EEG : pointes g/l EEG pointes Dg initial : Encéphalite herpétique IRM: hypersignal cortical pariéto-occipital droit

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Mr B. 25 ans Antécédents: – Surdité bilatérale appareillée à 11 ans – Diabète insulino-dépendant depuis mai 1995 Histoire clinique: – Août 1996: asthénie intense, céphalées, vomissements, photophobie – Hospitalisation en août 96 : • • fièvre (38° 5), confusion, raideur de nuque LCR: 2 éléments, protéinorachie: 0, 44 EEG : pointes g/l EEG pointes IRM: hypersignal cortical pariéto-occipital droit Hyperlactatorachie dg: MELAS (mutation A 3243 G ARN de transfert de la leucine)

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Mutation MELAS sang, t. ARN leucine A 3243 G V 12 S F DLoop 16 S PT cytb E L 1 ND 6 ND 1 IQ M ND 5 ND 2 S 2 L 2 H WA N OL C Y ND 4 CO 1 D S 1 CO 2 KA 8 A 6 CO 3 R ND 4 L ND 3 G ADN Mitochondrial bande du haut: espèce normale bande du bas: espèce mutée Nl Pat.

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Autres Encéphalopathies Mitochondriales MERRF (épilepsie myoclonique, ataxie) (mutation 8344 A-->G ARN t Lys ) LEIGH IRM cérébrale (noyaux gris, tronc cérébral) (nombreux gènes ADN nucléaire et mitochondrial)

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Mitochondrial Neuro Gastro Intestinal Encephalomyopathy 50 ans • depuis l’enfance Lactacidémie: Faiblesse musculaire avec troubles de la marche 2, 8 m. M depuis cette époque Ophtalmoplégie et inocclusion des yeux • Diabète traité par diamicron depuis l’âge de 37 ans IRM cérébrale • Surdité d’aggravation progressive depuis l’âge Leucodystrophie EMG : neuropathie IRM cérébrale démyélinisante de 40 ans Leucodystrophie • Maigreur acquise et évolutive Fibres COX- RRF Troubles du transit : diarrhée, syndrome occlusif Déficit en thymidine phosphorylase Délétions multiples ADN mito, déplétion

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Acidose Lactique Patient de 25 ans : hyperlactacidémie majeure autour de 10 m. M. • auparavant en parfaite santé, pas de notion familiale. • début il y a 3 mois : asthénie, fatigabilité puis faiblesse musculaire avec essoufflement Pas de phénotype mitochondrial « discret déficit des racines avec fatigabilité » pas d’ophtalmoplégie, pas d’arguments pour une neuropathie périphérique ou our un syndrome pyramidal ou cérébelleux. • Aggravation en quelques jours +++ Tableau d’acidose sévère Réa : dialyse, alcalinisation • Mutation du gène de l’ARN transfert leucine ADN mito • Finalement évolution favorable

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Myopathie avec atteinte cardiaque sévère éventuellement prédominante Vacuoles Désorganisation Surcharge en desmine Emery-Dreifuss Dystrophie de Becker Rétractions (coudes, doigts, Xrec rachis) Déficit pelvi-fémoral + cardiopathie avec troubles Gros mollets conductifs et rythmiques Cardiopathie dilatée A Dom : gène de la lamine, Peu ou pas de troubles cardiopathie dilatée conductifs, rythmiques X rec : 2 gènes : Dg : Emerine, cardiop. dilatée déficit en dystrophine FHL 1 cardiop. hypertrophique Mutation gène dystrophine Dg : déficit protéique émerine, mutations gènes LMNA et FHL 1 Desminopathie ADom déficit sévère proximal et distal Cardiopathie restrictive avec troubles conduction et rythmique Diagnostic: biopsie musculaire, génétique

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Myopathies avec atteinte respiratoire au Ier plan Maladie de Pompe Myopathie à corps cytoplasmiques (myopathie d’Edström) Vacuoles PAS+ Glycogène lysosomal A Rec Déficit ceintures Atteinte diaphragmatique ++ Biopsie : vacuoles PAS +, Phosphatases acides + surcharge en glycogène lysosomal Diagnostic : déficit en maltase acide ADom >> ARec Atteinte diaphragmatique souvent révélatrice Biopsie : nombreux corps cytoplasmiques Mutation gène titine

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Conclusions Pathologies musculaires en Réanimation Décompensation affection musculaire connue ou inconnue : respiration, déglutition, cœur, rhabdomyolyse, Apparition d’une affection musculaire au cours de l’hospitalisation: myopathie de réanimation Prise en charge préventive insuffisance respiratoire et atteinte cardiaque détection systématique car patient peu symptomatique trachéotomie programmée mieux qu’à chaud Aspects éthiques

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Hyperthermie maligne : Prodromes Hyperthermie maligne Coup de chaleur post anesthésique (HMA) effort 1ère ou nième AG qq mn à qq heures Trismus T°+++ homme jeune qq heures Syndrome malin des neuroleptiques homme jeune 5ème jour Myalgies Pseudo ébrieux Confusion Synd. Extrapyramidal Dyskinésies Buccofaciales Confusion T°+++

3èmes Journées de RéFLEXION clinique “Urgences & Maladies Neuromusculaires : Aspects médicaux et éthiques” 4 & 5 avril 2013 Organisation de la prise en charge : les signes de gravité • sévérité du déficit (aide marche, participation proximale), • fausses routes, fréquentes, avec amaigrissement • atteinte respiratoire (atteinte muscles respiratoires, hypoventilation, épisodes d’insuffisance respiratoire ) • atteinte cardiaque (malaise, PC, troubles rythmiques ventriculaires et conductifs sévères (risque de mort subite), FA (risque embolique) troubles francs des fonctions supérieures Hospitalisation immédiate • désinsertion socio-professionnelle Ü Association des facteurs de gravité (ex : déglutition/respiration)

Syndromes Myasthéniques : classification dysfonction de la transmission neuromusculaire Perte de la marge de sécurité : Potentiel plaque Potentiel Action Autoimmuns Ü présynaptiques : § Syndrome de Lambert Eaton (anticorps anti-canaux calciques) ACh Ü post-synaptiques : § myasthenia gravis (anticorps anti-RACh, anti-Mu. SK) Toxiques et iatrogènes Ü Botulisme, organophosphorés, curare penicillamine, antimalariques, interféron Génétiques Ü RACh, ACh. E (col Q), Ch. AT, rapsyne … Canaux calciques ACh RACh