3 Hrvatski kongres o reprodukcijskom zdravlju kontracepciji i

3. Hrvatski kongres o reprodukcijskom zdravlju, kontracepciji i IVF-u Šibenik/Hotel Ivan/ Solaris Beach Resort 15. -17. svibnja 2014 KONTRACEPCIJA U POSEBNIM MEDICINSKIM STANJIMA mr. sc. Miljenko Manestar dr. med. Klinika za ginekologiju i porodništvo KBC Rijeka

KONTRACEPCIJA obuhvaća sva sredstva i metode kojima se u određenom trenutku, a svakako prije implantacije blastociste zaustavljaju prirodni procesi reprodukcije.

PLANIRANJE OBITELJI Jedno od osnovnih ljudskih prava i sloboda je „da pojedinac sam odlučuje hoće li u spolnom odnosu u koji stupa začeti dijete, odnosno da li će se začeto dijete roditi”

PLANIRANJE OBITELJI, KONTRACEPCIJA 2010 g Ø Ø žena 2, 289. 969 u fertilnoj dobi 1, 028. 120 ( 47%) PZZ- svega 10 % žena dolazi radi savjetovanja o kontracepciji OHKC (75. 5 %), IUD (12. 9 %) Prijedlog nacionalne strategije razvoja zdravstva 2012. – 2020.

Broj korisnica OHK u % RH 80 000 ♀ Skouby S. Contraceptive use and behavior in the 21 st centruy: a comprehensive study across five European countries. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2004; 9: 57 -68 Anon. Facts in Brief: contraceptive use (online). Nttp: //www. guttmacher. org/pubs/fb-contr-use. pdf

KONTRACEPCIJA U POSEBNIM MEDICINSKIM STANJIMA < 15 g - pušenje 15 do 20 g > 40 g KONTRACEPCIJA DOJENJE - dijabetes migrene hipertenzija VTE epilepsija bolesti jetre miomi. . . . - antibiotici antifungicidi antiepileptici antiretrovirusni ljekovi - korisnice s transplantiranim organima korisnice sa srčanim oboljenjima

KONTRACEPCIJA U ADOLESCENCIJI Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008

KONTRACEPCIJA U ADOLESCENCIJI Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008

KONTRACEPCIJA U ADOLESCENCIJI Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008

KONTRACEPCIJA U ADOLESCENCIJI adolescenti Ø Ø Ø Ø potreba za seksualnim istraživanjem iskušavanje različitih oblika seksualnih odnosa iluzija o neranjivosti nedostatak komunikacijskih vještina pritisak vršnjaka hedonizam kao dio identiteta alkohol, druga sredstva ovisnosti Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008

KONTRACEPCIJA U ADOLESCENCIJI zaključak Ø Ø u postojećem sustavu potrebe mladih nisu u potpunosti zadovoljene oformiti dostupne polivalentne centre za mlade edukacija usmjerena ne samo na povečanje znanja nego i pružanje podrške te razvoj socijalnih vještina aktivno učešće mladih pridonosi razvoju samopoštovanja i odgovornom spolnom ponašanju Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008

KONTRACEPCIJA U ADOLESCENCIJI FSRH ( Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare, UK) etička i legalna pitanja- djevojke ispod 16 godina F ispitati mogućnost mlade osobe da razumije dobivene informacije, razlikuje dobrobiti i rizike i može izraziti svoje želje F Engleska, Wales, Scotland – Fraser quidline- može i ispod 16 g Fraser guidline F F F mlada osoba razumije savjete koje daje zdravstveni radnik nemože biti nagovorena da informira roditelje vrlo je vjerovatno da će nastaviti odnose sa ili bez zaštite mentalno zdravlje će patiti ako ne dobije zaštitu ili liječenje u najboljem interesu mlade osobe je da dobije zastitu ili liječenje, sa ili bez savjetovanja s roditeljima FSRH 2010

KONTRACEPCIJA U ADOLESCENCIJI adolescenti Kazneni zakon od 1. siječnja 2013

KONTRACEPCIJA U PERIMENOPAUZI Contraception for Women Aged Over 40 Years, FSRH, 2010

KONTRACEPCIJA U PERIMENOPAUZI Contraception for Women Aged Over 40 Years, FSRH, 2010

KONTRACEPCIJA U PERIMENOPAUZI Contraception for Women Aged Over 40 Years, FSRH, 2010

Prekid kontracepcije √ F žena koja koristi nehormonsku kontracepciju može prestati koristiti istu 1 godinu nakon zadnje menstruacije ako je starija od 50 g ili nakon 2 g ako je mlađa od 50 godina C F žene koje imaju bakreni IUD koji je stavljen nakon 40 godine, može zadržati istu do menopauze ili dok kontracepcije nije više potrebna √ F amenoreja nije siguran indikator ovarijskog popuštanja kod žena koje koriste vanjske hormone √ F FSH nije pouzdan indikator ovarijskog popuštanja kod žena koje koriste kombinirane hormone i ako se mjere u pill free periodu FSRH 2010

Prekid kontracepcije √ F u žena koje koriste kontraceptivne hormone, FSH može pomoći u dijagnozi menopauze ali samo kod žena iznad 50 godina i onih koje koriste progestin only metode √ F žene iznad 50 godina koje se amenoroične i žele prekinuti POK mogu provjeriti razinu FSH, ako je iznad 30 IU/m. L mora se ponoviti nalaz za 6 tjedana, ako je i dalje iznad 30 IU/m. L kontracepcija se može prekinuti nakon 1 godine √ F žene s Lng IUS postavljenim nakon 45 godine mogu koristiti metodu do 7 godina ili ako su amenoroične do menopauze, nakon čega se može izvaditi FSRH 2010

HNL i kontracepcija C F žene na HNL upozoriti da se ne oslanjaju na to kao kontracepciju √ F POP se može koristiti uz HNL za provođenje učinkovite kontracepcije ali HNL mora uključivati progesteron kao dodatak estrogenu A F žene s ENL mogu koristiti Lng IUS za zaštitu endometrija, kada se koristi kao progesteronska komponenta HNL, Lng IUS mora biti promjenjen ne duže od 5 godina nakon insercije neovisno o dobi pri inserciji FSRH 2010

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM često ne dobiju adekvatnu informaciju o kontracepciji Source: Beckman 1989

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM zaključci studije studija na 55 žena Ø 50% žena bilo je pitano o potrebi kontracepcije Ø kontracepcija nije ponuđena nijednoj žena s paralizom ili psihomotornom retardacijom Ø invaliditet prije puberteta: manje zadovoljne informacijama koje su dobile ili ponuđene Ø nijedna grupa nema jako povjerenje u skrbnikovo razumijevanje o njihovom invaliditetu i utjecaju na izbor kontracepcije Ø Let’s talk about health – What every woman should know: workbook by C Heaton et al. The ARC of New Jersey 1996 Family Planning – A global handbook for providers. World Health Organization, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, United States Agency for International Development. 2007 World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, Third ed. . Geneva: World Health Organization; 2004. Available at: http: //www. who. int/reproductive-health/publications/mec/index. htm Accessed 5/30/08

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM uzeti u obzir Ø Ø ozljeda kralježnice- nepokretnost debljina pušenje želja za djecom u budućnosti Reproductive Health Care for Women with Disabilities, ACOG, Interactive site for clinicians serving women with disabilities

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM ispitati potrebe za kontracepcijom Ø Ø Ø pitati dali postoji potreba za kontracepcijom ne zaključivati da nema seksualne aktivnosti zbog invaliditeta razmotriti tko traži kontracepciju i isključiti prisilu razmotriti pacjentovu mogućnost pristanka na odnose opcije koje dolaze u obir često preispitivati i individualizirati

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM kontracepcijska razmatranja utvrditi dali metoda može biti upotrebljena kad pacijentica želi od nje same ili koordinirano s kućnom/partnerskom pomoći Ø razmotriti nus pojave kontracepcijske metode Ø razmotriti djelovanje na menstruaciju Ø razmotriti potrebu za zaštitom od SPI Ø razmotriti potrebu za zakonskim odobrenjem Ø

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM mitovi i kontraverze o Down sy Sexuality and Relationships Education for people with Down syndrome, Down syndrome News and Update, 2004

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM KONTRACEPCIJSKE METODE

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM kondomi Prednost - štiti od SPI i trudnoće - široko dostupno - jeftino Nedostaci/ razmatranja - psihička mogućnost postavljanja - diskutirati o razgovoru s partnerom - spoznaja o razumijevanju potrebe za suradnjom

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM POP- progestin only pill Prednost - alternativa kod KI Nedostaci - iregularna krvarenja - mora se uzeti u isto vrijeme - neki antikonvulzivi smanjuju efikasnost

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM kontracepcija koja sadrži estrogen: prednosti Ø Ø redovita uporaba ima visoku sigurnost zaštite kontrola ciklusa obično dobra smanjuje grčeve moguće produženje ciklusa ( produženim režimom)

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM kontracepcija koja sadrži estrogen: nedostaci potencijalno povećan rizik za tromboemboliju - nepokretnost povečava rizik - flasteri 3 gen. OHKC povećavaju rizik Ø žene s Down sy mogu imati srčane ili vaskularne abnormalnosti koje mogu povećati rizik za emboliju Ø OHKC može zahtijevati dnevnu superviziju uporabe Ø

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM interakcija antikonvulziva i KOK Ø antikonvulzivi koji smanjuju efikasnost KOK Barbiturati Carbamazepin Phenytoin Topiramate Vigabatrin antikonvulzivi koji ne smanjuju efikasnost KOK Ethosuximide Tiagabine Gapentin Valproic acid Lamotrigine Zonisamide Levitiracetam Ø

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM IUD/IUS Prednost - dugotrajna reverzibilna metoda (5 -10 g) - LNG IUS smanjuje krvarenje, moguća amenoreja - ne sadrži estrogen - netreba pomoć za dnevnu ili mjesečnu administraciju Nedostaci - oprez kod ozljeđene kralježnice - insercija može zahtjevati anesteziju

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM hitna kontracepcija Ø Ø Ø ne zaboraviti diskutirati s pacjentom dati recept unaprijed može se koristiti kod osoba koje ne koriste redovito hormonsku kontracepciju

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S INVALIDITETOM sterilizacija Prednost - trajna metoda - nehormonska Nedostaci - operativni rizici - trajna - razumijevanje odobrenja za žene s mentalnom retardacijom

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA transplantacija organa bubrezi, jetra, srce, gušterača. . . Ø fertilnost se vraća brzo nakon transplantacije Ø većina žena reproduktivne dobi nastavlja seksualnu aktivnost Ø

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA Contraception in Women With Organ Transplants, French at all, Obstet Gynecol 2013

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA Contraception in Women With Organ Transplants, French at all, Obstet Gynecol 2013

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA Contraception in Women With Organ Transplants, French at all, Obstet Gynecol 2013

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA Contraception in Women With Organ Transplants, French at all, Obstet Gynecol 2013

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA transplantacija organa Ø Ø konsensus: 12 -24 mj prije planirane trudnoće Ø stabilizacija funkcije transplantiranog organa Ø smanjena doza imunosupresiva Ø smanjen rizik od odbacivanja Ø optimalizacija ostalih zdravstvenih tegoba čak do 93% neplaniranih trudnoća Contraceptive counseling and use among 197 female kidney transplant recipients, Guazzelliat all, Transplantation 2008

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA rizici Ø Ø transplantacija bubrega Ø IUGR Ø prijevremeni porod Ø prijevremeno prsnuće plodovih ovoja Ø preeklampsija transplantacija jetre Ø preeklampsija Ø hipertenzija Ø odbacivanje organa Report froma National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after transplantation, Coscia at all, Clin Trans 2009

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S TRANSPLANTACIJOM SOLIDNIH ORGANA preporuke Ø Ø Ø postransplantacijska i ginekološka literatura „ reprodukcijsko savjetovanje prije transplantacije” multidisciplinarni tim dugodjelujuće reverzibilne metode „prva linija”

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU rizici trudnoće Ø Ø genetska transmisija o do 25% kod obiteljske forme dilatacijske kardiomiopatije o do 50 % autosomno dominantnih oboljenja ( Marfan sy ili obiteljska hipertrofična kardiomiopatija. . . ) incidenti u trudnoći o o dilatacijska kardiomiopatija ( EF< 45%) cca 40 % će doživiti neki kardijalni incident u trudnoći ( plućni edem, aritmija, moždani udar. . . ) 20% fetalnih incidenata ( IUGR, prijevremeni porod, nedostašće. . . Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU rizici trudnoće Ø Ø valvularne greške o do 35% aritmiju o do 78 -100 % plućni edem o do 35% rodit će djecu sa IUGR ili doživjeti prijevremeni porod problem uzimanja lijekova o o o ACE inhibitori angiotenzin receptor blokeri warfarin Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU nehormonska kontracepcija Ø Ø Ø barijerne metode ( kondomi , dijafragma. . . ) o nizak trošak i dostupnost o štiti od SPI nehormonski IUD o mali rizik iregularnog krvarenja, anemija, bol i ekspulziju o češće kontrolirati Hb o iako postoji teoretski rizik za infektivni endokarditis AHA više ne preporučuje profilaksu u toj populaciji sterilizacija o nešto viši rizik zbog anestezije Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU nehormonska kontracepcija Ø sterilizacija, IUD o smataraju se najefektnijim metodama sa < 1% neželjenih trudnoća u 1 godini uporabe o barijerne metode 15 -32% Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU hormonska kontracepcija Ø KHK o slične preporuke KHK za žene s povećanim kardiovaskularnim rizikom o može povisiti RR ( prije započinjanja dobro kontrolirana bolest. . . ) o > 160 LDL kod dislipidemije, promjeniti u nehormonsku metodu o diabetes tip I i II, samo za zdrave < 35 godina o BMI > 30 preporuka nehormonska kontracepcija Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU hormonska kontracepcija Ø KHK o observacijske studije pokazale povećan rizik za VTE kod korisnica KHK i mali povećan rizik za infarkt miokarda posebno kod pušača o najveći rizik je u prvoj godini i povezan je s povećanom dozom estrogena 2. generacije i novim progestagenima 4. generacije o pacijenti s greškama na srcu su u povećanom riziku za VTE zbog učestalog sjedećeg položaja i tromba iz dilatiranog LV o zaključno povećan rizik Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU hormonska kontracepcija Ø KHK o aritmije isto povezane s estrogenima i progestagenima o estrogen: produžuje QT modificirajući kalijeve kanale o progestageni: većina skraćuje QT, s isključenjem 4. generacije o retencija tekućine je uobičajena posljedica korištenja KHK i kao takva nepoželjna kod ovih pacijentica Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U KORISNICA S GREŠKAMA NA SRCU vodič za hormonsku kontracepciju u kardiovaskularnim oboljenjima ( 2010 CDC i WHO) Ø nema specifične preporuke za srčane greške o uključuje pacijente s peripartalnom kardiomiopatijom ili valvularnim oboljenjima o KHK se ne preporuča zbog retencije vode i aritmija o da POP, IUD, barijerne metode. . . o preporuke slične za komplicirana valvularna srčana oboljenja ( fibrilacija atrija, pulmonalna hipertenzija ili prethodni endokarditis) zbog potencijalnog povečanog rizika za trombozu kod KHK te se isti ne preporučuje o pacijentice s nekompliciranim valvularnim srčanim oboljenjima mogu koristiti bilo koju kontracepciju, uključujući KHK Contraception in Patients With Heart Failure, Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation, 2012

KONTRACEPCIJA U OSTALIM STANJIMA dojenje Ø definicije o isključivo dojenje: nikakav solidan ili tekući dodatak o skoro isključivo: povremeno voda, vitamini, jus. . . o djelomično: visoko- većina, srednje – polovina, nisko – manji dio prehrane je dojenje FSRH 2010

KONTRACEPCIJA U OSTALIM STANJIMA dojenje – ( nije potrebna u prvih 20 dana nakon poroda) Ø Ø Ø dojenje i < 6 tj od poroda o barijerne metode o dijafragma i cervikalna kapa ne do 6 tj od poroda. . involucija. . o POP o od 4 tj postpartalno IUD, IUS pitati za savjet specijalistu o prije 4 tj postpartalno za IUD, IUS ne koristiti o o KHK sterilizaciju FSRH 2010

KONTRACEPCIJA U OSTALIM STANJIMA dojenje Ø Ø Ø dojenje 6 tj – 6 mj nakon poroda o barijerne metode o PO pilule, inekcije, implanti o IUD, IUS o sterilizacija pitati za savjet specijalistu o KHK dojenje nakon 6 mjeseci od poroda o sve metode se mogu koristiti FSRH 2010

KONTRACEPCIJA U OSTALIM STANJIMA postpartalno i bez dojenja Ø Ø < 21 dana postpartalno o samo kondomi ( dijafragme i cervikalne kape ne. . . ) o PO pilule, inekcije, implanti o KHK nakon konzultacije sa specijalistom ne koristiti o IUD , IUS o sterilizaciju prije 6 tj postpartalno FSRH 2010

postpartalno i bez dojenja Ø Ø > 21 dana postpartalno o samo kondomi ( dijafragme i cervikalne kape ne. . . ) o PO pilule, inekcije, implanti o KHK od 4 tj postpartalno o IUD , IUS o sterilizaciju nakon 6 tj postpartalno FSRH 2010

KONTRACEPCIJA U OSTALIM STANJIMA pušenje Ø Ø < 35 godina i puše ili > 35 godina prestale pušiti prije 12 mj o sve metode se mogu koristiti o barijerne metode mogu samostalno ili kao dodatak drugima o LAM samo ako su zadovoljeni LAM kriteriji > 35 godina puše < 15 cigareta ili su prestale pušiti zadnjih 12 mj o sve metode osim KHK o KHK samo uz konzultaciju specijaliste FSRH 2010

KONTRACEPCIJA U OSTALIM STANJIMA pušenje Ø > 35 godina puše > 15 cigareta o sve metode osim KHK o žene koje prestale pušiti prije 12 mj smanjuju rizik za kardiovaslularna oboljenja za 50% o potrebno je 10 g za postizanje visine rizika kao nepušačice FSRH 2010

KONTRACEPCIJA S PRATEĆOM MEDIKACIJOM FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions with hormonal contraception

KONTRACEPCIJA S PRATEĆOM MEDIKACIJOM FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions with hormonal contraception

KONTRACEPCIJA S PRATEĆOM MEDIKACIJOM FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions with hormonal contraception

KONTRACEPCIJA S PRATEĆOM MEDIKACIJOM FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions with hormonal contraception

HVALA NA PAŽNJI !