26CORSO DI AGGIORNAMENTO LA PROGNOSI RIABILITATIVA NEL CONTINUUM

26°CORSO DI AGGIORNAMENTO – LA PROGNOSI RIABILITATIVA NEL CONTINUUM DELLE CURE: LO STROKE L’esperienza del Team multidisciplinare Interventi psicosociali nella cura della persona con demenza LA STIMOLAZIONE COGNITIVA Petra Bevilacqua - Psicologa - A. S. D. A. M. onlus in collaborazione con C. D. C. Centro Disturbi Cognitivi di Mirandola (MO) Nucleo Temporaneo Demenze – Opera Pia Castiglioni di Formigine (MO)

Evoluzione storica delle attività di stimolazione cognitiva L’esordio con scetticismo per basi teoriche e metodologiche imprecise Inizialmente gli interventi si basano sui principi della riabilitazione, ma buoni risultati solo nelle afasie, trauma cranico, ictus cerebrale Focalizzazione su principio generale “use it or lose it” Nell’AD coinvolge alcune abilità, lasciandone preservate altre (nelle fasi lievi e moderate) Obiettivo: rallentamento della malattia mediante tecniche stimolano le abilità residue, mediante anche strategie di compensazione “ATTIVAZIONE COGNITIVA” 2

Basi teoriche Numerose ricerche sperimentali evidenziano la riorganizzazione cerebrale sia in seguito a distruzioni cerebrali sia per stimolazioni ambientali La plasticità: capacità del cervello di bilanciare per molto tempo il depauperamento neurale mediante la proliferazione dei dendriti neurali (interazioni fra le cellule) Nell’AD non abbiamo il fenomeno dello sprouting (crescita delle fibre nervose per raggiungere nuove terminazioni nervose) o sulla prolificazione sinaptica mantiene il fenomeno della “ridondanza”: ogni funzione può essere assolta da più circuiti neurali (circuiti accessori). Tale possibilità è data dalla riserva naturale del cervello, grazie al numero delle connessioni interneurali e dalla loro forza. 3

REALITY ORIENTATION THERAPY (ROT) TERAPIA DI REMINISCENZA STIMOLAZIONE COGNITIVA (CST) TARGET PERSONE CON DETERIORAMENTO LIEVE E MODERATO PERSONE CON DETERIORAMENTO LIEVE, MODERATO E GRAVE PERSONE CON DETERIORAMENT O LIEVE E MODERATO OBIETTIVI TERAPEUTICI ORIENTAMENTO ALLA REALTA’ E RIATTIVAZIONE COGNITIVA GENERICA SUPPORTO AFFETTIVO, INCREMENTO DELLE ABILITA’ SOCIALI, RIATTIVAZIONE COGNITIVA GENERAICA STIMOLAZIONE GLOBALE ATTRAVERSO LA COMBINAZIONE DI TUTTE LE TECNICHE (R. O. T. , Validation, Stimolazione Sensoriale; Reminiscenza) METODOLOGIA INCONTRI QUOTIDIANI IN GRUPPO INTERVENTI SETTIMANALI INTERVENTI BISETTIMANALI E DI MANTENIMENTO SETTIMANALI 4

La Reality Orientation Therapy principi generali Ideata da Folsom nel 1958 come intervento sperimentale Trattamento psico-sociale di attivazione cognitiva rivolto a persone con turbe della memoria, episodi confusionali e disorientamento spazio-temporale e personale Obiettivo principale: ri-orientamento alla realtà I dati sull’efficacia non sono sempre concordi, per differenze metodologiche Tecnica molto semplice ed economica I risultati di maggiore efficacia si ottengono quando la ROT è sia formale sia informale: stimolazione costante nell’arco della giornata e adattamento 5 ambientale che compensa e supporta i deficit

Le sedute di ROT formale • • Le sedute di ROT dovrebbero svolgersi ogni giorno, possibilmente sempre alla stessa ora e nello stesso luogo per un periodo minimo di 4 settimane. Il luogo dovrebbe essere comodo ed accogliente, rilassante. Nella stanza vi sarà un grande orologio con le lancette ben visibili, un calendario centrato sul giorno e sul mese, simboli legati alle stagioni, decorazioni. I soggetti dovrebbero trovarsi allo stesso livello di deterioramento cognitivo, essere al massimo cinque e sempre gli stessi. La durata della seduta non può essere eccessiva, 45 -60 minuti e le sedute dovrebbero avere tutte la stessa durata. Si rivolge ad un piccolo gruppo di persone (4 -5) Promuove inoltre la socializzazione Ogni seduta si suddivide in due fasi: fase di orientamento spazio-temporale. fase di scambio e di acquisizione dei ricordi 6

Le sedute di ROT informale Prevede un processo di stimolazione continua da parte degli operatori e dei famigliari, i quali durante i loro contatti con la persona forniscono ripetutamente informazioni al soggetto Vengono fornite informazioni relative alle coordinate spazio-temporali e personali Vengono ribadite le strategie mnesiche e gli indicatori di orientamento che sono stati affrontati nell’incontro formale viene seguita la scheda consegnata al termine di ogni incontro: APPUNTI PER IL FAMILIARE E/O OPERATORE Osservare il calendario e/o cambiare il giorno sempre alla stessa ora Ricordare di scrivere eventuali messaggi sul calendario personale, dato in dotazione Ripassare mese, anno, stagione (con riferimento agli indicatori ambientali) Aiutare l’acquisizione di nuove informazioni attraverso le associazioni Fuori casa fare percorsi abituali con l’osservazion di punti di riferimento precisi 7

Strategie della ROT (Monica Bacci) Orientamento personale: compilazione quotidiana della scheda anagrafica con stimolazione a recuperare tracce autobiografiche durante la conversazione Orientamento temporale: ordinamento cronologico di eventi, esercizi di riordinamento del tempo primadopo; uso del calendario con pagina singola Orientamento spaziale: domande con riferimento alle coordinate in cui si svolgono gli incontri Uso degli ausili esterni (calendari, agende, timer, lavagne, registratori Tecniche di memorizzazione: visualizzazione, l’associazione, categorizzazione, la ripetizione… 8

Simulazione di una seduta di ROT PRIMA SEDUTA: 1. 2. 3. 4. 9 Descrizione di ciò che si farà Presentazione del/dei conduttori Presentazione dei partecipanti (nome, età il luogo e data di nascita); compilazione precedente della scheda anagrafica da parte del famigliare Memorizzazione dei nomi attraverso l’associazione e successivamente la visualizzazione SECONDA SEDUTA: 1. Ripasso con richiamo delle associazioni Incremento orientamento personale (tema: ricordi dell’infanzia, della loro famiglia d’origine, della scuola frequentata, del matrimonio, dei figli e della situazione familiare attuale 2.

La terapia di Reminiscenza Consiste nel richiamo verbalizzato o silente degli eventi della vita personale Essa è definita come intervento psicoterapicoriabilitativo per sottolinearne la doppia valenza Rievocazione e condivisione di eventi piacevoli della propria vita passata Rivolta a persone con depressione e sensazione di solitudine Stimolazione della memoria autobiografica (che risulta meglio conservata) I ricordi come “base sicura” vs. sensazione di inadeguatezza ed inabilità relative alla memoria recente 10

La Reminiscenza-principi generali Fino agli anni 60, considerata una pratica tipica degli anziani , ma come segnale negativo dell’invecchiamento senza beneficio Nel 1961 Butler fu il primo a formulare l’ipotesi che condividere con altri la propria storia possa essere una modalità adattiva di attribuire una prospettiva positiva alla autobiografia ed affrontare eventuali conflitti irrisolti Esistono due forme: una più psicoterapeutica e una più di stimolazione cognitiva 11

Le sedute di Reminiscenza Attività di gruppo (4 -5 persone) Cadenza settimanale La durata è variabile (dipende dal numero di tematiche affrontate e dal tempo dedicato a ciascuna) Durata di ogni incontro 30 -45 minuti L’atmosfera deve essere distesa e rassicurante Caratteristiche del conduttore: buona capacità di ascolto, astensione dal giudizio, disponibilità, empatia, gestione dei tempi i momenti dolorosi, non dubitare o correggere i racconti Elaborazione della storia di vita 12

Protocollo di terapia di Reminiscenza Infanzia, giochi, la casa Gli anni della scuola La guerra Le feste Corteggiamento e matrimonio Il mondo del lavoro I passatempi preferiti Gite e vacanze I figli ed i nipoti Mestieri e sapori antichi 13

Terapia di stimolazione cognitiva (CST): un intervento di gruppo evidence-based Revisione dei trattamenti non-farmacologici efficaci (Spector, 2001) Combinazione di più tecniche psicosociali (ROT. , Reminiscenza, Validation, Stimolazione multi-sensoriale) 14

Cos’è la stimolazione cognitiva La Stimolazione Cognitiva è una forma di intervento strategicamente orientato al benessere complessivo della persona, in modo da incrementare il coinvolgimento in compiti finalizzati alla riattivazione delle competenze residue e al rallentamento della perdita funzionale delle abilità cognitive 15

Perché fare la stimolazione cognitive? 16

I principi base della CST La persona al centro Rispetto Coinvolgimento Inclusione Scelta Divertimento Opinioni piuttosto che fatti Usare la Reminiscenza Utilizzare i sensi – stimolazione multisensoriale Disponibilità di qualcosa da guardare, toccare o sentire Ottimizzare le potenzialità Costruire e rinforzare le relazioni 17

Caratteristiche del gruppo Gruppo di 4 -5 persone Caratteristiche dei partecipanti: gruppi omogenei per livello di compromissione; conservata capacità di comunicare; Escludere persone con deficit uditivi e visivi, gravi disturbi del comportamento e deficit fisici Tempo dedicato all’incontro 45 -60 minuti Ambiente tranquillo e ben illuminato Attrezzatura: lavagna con pennelli, palla morbida, registratore o lettore cd, libro canzoni, musiche piacciono ai partecipanti, birilli/bocce da interni, vecchi giocattoli, cibi veri o finti, foto di volti famosi, libri quiz, giochi quali domino, carte, tombola… 18

Esempio: SESSIONE DUE Suoni INTRODUZIONE (10 MINUTI) Date il benvenuto a tutti i membri del gruppo ad uno, chiamandoli per nome. Attirate l’attenzione al nome assegnato al gruppo (sulla lavagna). Ricordate al gruppo l’attività della scorsa sessione. Giocate con una palla leggera per qualche minuto. Mentre tira la palla ciascun membro può dire il proprio nome, o, i più abili, possono dire il nome della persona alla quale stanno lanciano la palla. Variate questo gioco chiedendo alle persone di dire il loro cibo preferito, colore, sport, città, paese, attore, cantante e così via. Cantate insieme la canzone del gruppo, con la conduzione del membro che ha diretto il giorno prima (usate un testo o una cassetta) Discutete il giorno, il mese, l’anno, la stagione, il tempo, l’ora, il nome e l’indirizzo del centro (usando la lavagna). Esprimete qualche opinione su eventi recenti nel centro, ad esempio, il cibo o il tempo di ieri e di oggi. Discutete qualche notizia del giorno (usando il giornale o delle fotografie) Offrite uno spuntino. ATTIVITA’ PRINCIPALE (25 MINUTI) Livello A Fare ascoltare una cassetta che includa diverse categorie, come suoni domestici o esterni alla casa ( ad esempio, i versi degli animali) e invitate i membri ad abbinare i suoni con le figure. Questo fornisce alle persone una stimolazione visiva e uditiva, rendendo il compito più facile. In alternativa, ascoltate brani musicali risalenti al periodo in cui i componenti del gruppo erano giovani e invitateli a indovinare il titolo o il cantante. Se necessario, mentre i membri ascoltano la canzone scrivete sulla lavagna due o tre opzioni. Livello B Distribuite strumenti a percussione (tra cui oggetti come cucchiai, pettini con la carta e così via…) ad ogni membro del gruppo e usateli per suonare della musica familiare, come la musica popolare degli anni ’ 40. AL TERMINE…. (10 MINUTI) Ringraziate ciascuno singolarmente per aver partecipato e contribuito. Cantate nuovamente la canzone. Ricordate a ciascuno l’orario e i contenuti della prossima sessione. . Salutate

Esempi di esercizi – ORIENTAMENTO TEMPORALE E SPAZIALE Funzione che permette di distribuire e mantenere le coordinate rispetto al giorno, il mese… e a dove ci si trova (ambiente, città, regione…) L’orientamento può essere: - temporale - spaziale 20 - sui dati personali Esempi di stimolazione: 1. domande della ROT 2. Esercizi con il calendario 3. Esercizi con le immagini delle stagioni 4….

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Esempi di esercizi - PERCEZIONE Può essere visiva, acustica, olfattiva, tattile e gustativa. Stimolazione attraverso esercizi che stimolano i sensi e la capacità di riconoscimento (gnosia) 24 Esempi di stimolazione: 1. stimoli visivi 2. Stimoli tattili 3. Stimoli olfattivi 4. Stimoli uditivi 5. Stimoli gustativi

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Esempi di esercizi - ATTENZIONE Esempi di stimolazione: 1. cancellazione 2. Unione dei numeri progressivi 3. Cruciparole 4. Ascolto e L’attenzione può essere: completamento di brani - Selettiva noti - Divisa 5. - Sostenuta Funzione che permette di distribuire e mantenere l’energia per elaborare l’informazione verso un solo stimolo 27

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Esempi di esercizi - LINGUAGGIO Funzione che sia la produzione sia la comprensione 32 Esempi di stimolazione: 1. fluenza fonologica 2. fluenza semantica 3. Esercizi di lettura 4. Esercizi di scrittura 5. Esercizi di denominazione

Reminiscenza 34

Risultati Gli studi condotti fino ad oggi dimostrano benefici cognitivi e sulla qualità della vita (Spector et al 2003, 2004; Thorgrimsen et al, 2006) I risultati alle scale cognitive (MMSE, ADAS-cog, Quality of Life-Alzheimer’s Disease Scales) sono sovrapponibili a quelli ottenuti con le persone in trattamento farmacologico (Spector 2001, 2003) Il gruppo di mantenimento (MCST) ha inoltre dimostrato che i benefici vengono mantenuti anche a distanza di 6 mesi (Orrell 2005; Aguirre, 2011) Le linee guida NICE SCIE raccomandano la partecipazione ai gruppi di CST, indipendentemente dal trattamento farmacologico ricevuto 35

ATTIVITA’ CHE COINVOLGE IL CAREGIVER: OBIETTIVO 1. 2. 3. 4. coinvolgimento del familiare; fornire consigli utili nel contesto ecologico; renderlo operatore diretto fornire un supporto

Attività di Stimolazione Cognitiva al domicilio suggerimenti • Orientare la persona nel tempo e nello spazio (uso del calendario) – informazioni ripetute nell’arco della giornata • Lettura del giornale/quotidiano locale e commento insieme (ricercare letture piacevoli e stimolanti; articoli che riguardano le attività locali/feste di paese) • Coinvolgere la persona in conversazioni di interesse • Stimolare i ricordi del passato proponendogli temi della sua vita • Usare le foto, in particolare quelle dei momenti più felici • Proporre musica nota (canzoni del passato) o musica rilassante

È importante ricordare che • Occorre scegliere attività piacevoli, creative e adatte alle capacità di concentrazione della persona • Le attività devono essere portate a termine per la gratificazione • Utilizzare oggetti persone adulte per evitare infantilizzazione • Evitare cose astratte • Supervisionare

Grazie per l’attenzione!