2527 ABORDAGEM MULTIMODAL ESTRATIFICADA PARA PREVENO DO TROMBOEMBOLISMO
# 2527 ABORDAGEM MULTIMODAL ESTRATIFICADA PARA PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NO PÓSOPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL Dr. Elmano A. Loures ¹ Dr. Glauco M. Rocha ¹ Dr. Daniel N. Loures ² ¹Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora-UFJF , Juiz de Fora – MG- Brasil ² Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP , São Paulo – SP – Brasil
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG-Brasil Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia Chefia do Serviço : Dr. Elmano de Araújo Loures “ Não existem conflitos de interesse a declarar “
OBJETIVOS § Avaliar a eficácia e a segurança de uma abordagem multimodal estratificada para prevenção do tromboembolismo em pacientes submetidos à ATQ primária. § Incidência de TVP/TEP sintomática e complicações na amostra estudada
Introdução § Trombose Venosa Profunda (TVP) : até 15% Tromboembolismo Pulmonar (TEP) : 1 -3% Ø 50% de mortalidade Paiement GD, Mendelsohn C. The risk of venous thromboembolism in the orthopedic patient: epidemiological and physiological data. Orthopedics. 1997; 20 Suppl: 7 -9. § Eventos passíveis de prevenção § Evitar TEP fatal é o principal objetivo da profilaxia Scolaro JA, Taylor RM, Wigner NA. Venous thromboembolism in orthopaedic trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Jan; 23(1): 1 -6. § Guidelines do American College of Chest Physicians (ACCP) com agentes anticoagulantes potentes não modificaram a taxa de embolismo pulmonar sintomático ou fatal nos últimos 20 anos. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th Edition). Chest. 2008 Jun; 133(6 Suppl): 454 S-545 S.
Introdução § Diretrizes da ACCP consideradas agressivas e com alta morbidade no cenário da cirurgia ortopédica de grande porte e associadas a complicações graves. Proposição de diversos protocolos alternativos. Shaieb MD, Watson BN, Atkinson RE. Bleeding complications with enoxaparin for deep venous thrombosis prophylaxis. J Arthroplasty. 1999 Jun; 14(4): 432 -8. Salvati EA, Sharrock N, Gonzalez Della Valle A. Current concepts on the pathogenesis, diagnosis and multimodal prophylaxis of thromboembolic disease after total hip arthroplasty. Minerva Ortop Traumatol. 2003; 54: 381 -401. § Em 2006, a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) criou uma força-tarefa para delinear estratégias mais adequadas à prática ortopédica. AAOS Clinical Practice Guidelines Johanson et al. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 183 -196 http: //www. aaos. org/news/aaosnow/jan 08/clinical 2. asp
Introdução § Salvati et al. em 2003 associaram o uso de anticoagulantes potentes a um índice maior de mortalidade em artroplastias enfatizando que TEP ocorre apesar do uso destas drogas. Salvati EA, Sharrock N, Gonzalez Della Valle A. Current concepts on the pathogenesis, diagnosis and multimodal prophylaxis of thromboembolic disease after total hip arthroplasty. Minerva Ortop Traumatol. 2003; 54: 381 -401. § Salvati et al. em 2007 : eficácia e segurança de uma abordagem multimodal com AAS em pacientes sem fatores predisponentes a TVP e que possam ser mobilizados Salvati EA, Sharrock NE, Westrich G, Potter HG, Valle AG, Sculco TP. The 2007 ABJS Nicolas Andry Award: three decades of clinical, basic, and applied research on thromboembolic disease after THA: rationale and clinical results of a multimodal prophylaxis protocol. Clin Orthop Relat Res. 2007; 459: 246 -254. § Callaghan et al. em 2008: eficácia e baixo custo com o uso da aspirina na prevenção de TVP/TEP Callaghan JJ, Warth LC, Hoballah JJ, Liu SS, Wells CW. Evaluation of deep venous thrombosis prophylaxis in low-risk patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2008 Sep; 23(6 Suppl 1): 20 -4.
Materiais e Métodos § Estudo clínico longitudinal retrospectivo de 242 indivíduos , ATQ primária, mesmo cirurgião, março de 2008 a julho de 2016 , hosp. público e privados. § Excluídos : IMC 30 (9), dreno (25), doc. incompleta(17), revisões (48) =341 § Medidas de incidência obtidas após 180 dias de seguimento : n=242 § Índice de significância foi estabelecido como p< 0, 05. § Análise de dados : SPSS – Statistical Package for the Social Sciences – versão 15. 0 (Chicago, IL, USA). ü Análise bivariada : Razão de chances brutas variáveis nominais p/ teste do qui-quadrado, correção de Fischer variáveis quantitativas p/teste t-student ü Regressão logística : p/ controle de variáveis de confusão Razão de chances ajustadas
Materiais e Métodos § Grupo I : 56 indivíduos (23, 10%) antecedentes pessoais de TVP ou TEP , trombofilia, estados de hipercoagulabilidade (cardiopatias, Ca, etc. ) usuários de anticoagulantes da cirurgia Ø Enoxaparina na dose de 40 UI/dia por 21 dias § Grupo II : 186 indivíduos ( 76, 09%) Ø Aspirina(AAS) na dose de 200 mg/dia por 30 dias Ø Os dois grupos foram submetidos a : anestesia regional, hidratação efetiva, protocolo de reabilitação precoce no pós-operatório, uso de meias elásticas compressivas , precauções intra-operatórias Salvati et al. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 252 -270.
Variáveis demográficas , diagnósticas e de intervenção x droga
Variáveis demográficas* *Predomínio de indivíduos mais jovens e do gênero masculino no grupo II – AAS Sem significância estatística
Resultados § Hemotransfundidos: 25% Grupo I e 5, 40% Grupo II p<0, 010 § Displasia = maior taxa de hemotransfusão p<0, 0001 (variável independente do fármaco) § Reintervenções : 8, 90% Grupo I e 5, 40% Grupo II p=0, 007 § TVP/TEP: Grupo I =1, 8% TEP =1, 8% Grupo II : ZERO § AAS : Custo de R$ 26, 00 (30 dias) Enoxaparina : Custo de R$ 1073, 00(21 dias) (1 óbito) Brasíndice , dezembro 2016 - preço médio ao consumidor
Complicações x droga
Complicações x enoxaparina
Discussão § Tendência mundial para protocolos menos agressivos e estratificação do risco Lachiewicz PF, Soileau ES. Multimodal prophylaxis for THA with mechanical compression. Clin Orthop Relat Res. 2006 Dec; 453: 225 -30. § 2012 : ACCP reconhece papel do AAS para quimioprofilaxia de TVP/TEP (grau IB de recomendação ) Falck-Ytter et al. ACCP Evidence- Based Clinical Practice Guidelines 9 th edition –Chest 2012 ; 141(2 suppl): e 278 s-e 325 s § AAS : atua na tríade de Virchow ü Fácil administração , baixo custo = adesão ü Possível ação na redução de ossif. heterotópica ü Baixas taxas de TVP/TEP , sem monitorização RNI ü Menor taxa de complicações hemorrágicas Gonzalez Della Valle A, Serota A, Go G, Sorriaux G, Sculco TP, Sharrock NE, et al. Venous thromboembolism is rare with a multimodal prophylaxis protocol after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006 Mar; 444: 146 -53.
Discussão § Não há consenso quanto a dose ideal de AAS: 650 mg. , 325 mg. , 100 mg. , 80 mg. /dia ? ? ? Ø Opção p/ 200 mg. : dose média , baixo custo § Guidelines AAOS , 2009 : Ø medidas mecânicas são mandatórias Ø avaliação do risco de TVP/TEP e sangramento Ø Risco baixo de TVP e/ou alto p/ sangramento = AAS Johanson NA, Lachiewicz PF, Lieberman JR, Lotke PA, Parvizi J, Pellegrini V, et al. Prevention of symptomatic pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Mar; 17(3): 183 -96.
Parvizi et al. : 28. 923 pacientes
Conclusões Em indivíduos sem fatores predisponentes ao tromboembolismo e submetidos a ATQ primária , a abordagem multimodal com emprego de AAS se mostrou: Ø Eficaz e segura com baixíssimo custo Ø Aplicável à maioria dos indivíduos Ø Baixa taxa de complicações Ø Sem aumento na incidência de TVP/TEP Ø Custo 39 x menor que Enoxaparina
Muito obrigado ! Elmano Loures loures. elmano@gmail. com JUIZ DE FORA , MG - BRASIL
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