25 septembre 2009 Ecole IBODE Embolisation et Chimioembolisation

25 septembre 2009, Ecole IBODE Embolisation et Chimioembolisation Hépatique

Embolisation et Chimioembolisation Embolisation artérielle hépatique n Chimio lipiodol n Chimioembolisation lipiodolée n Embolisation portale n

Embolisation et Chimioembolisation Artérielles Basées sur la vascularisation des tumeurs par l’artère hépatique n Parenchyme sain vascularisé par le système porte n

Embolisation : Définition Technique de radiologie interventionelle • occlure un vaisseau (artère hépatique, branche portale) • priver la cible (foie, tumeur) de sa vascularisation tumeur

Embolisation : Définition Utilisation d’un agent d’occlusion : Embol • résorbable ou non-résorbable • solide (particules, spirale métallique…) ou liquide (colle acrylique)

Fragments de Gélatine

Particules d’Embolisation Contour™ SE PVA non sphérique Microsphères calibrées

Indications Actuelles Carcinome hépatocellulaire n Métastases hypervasculaires n Tumeurs neuroendocrines n Autres n

Indications de CE pour CHC n n n Patients inopérables Maladie limitée au foie Cirrhose pas trop évoluée n n Child A et B Okuda I ou II (taille des nodules) CLIP (focal, diffus, alpha foetoproteine, veine porte Acceptation du traitement

Chimioembolisation Association d’une chimiothérapie intraartérielle avec du lipiodol n Chimiothérapie: Adriamycine (50 mg/m 2) ou Cisplatine (1 -2 mg/kg) n Emulsion (eau dans huile) avec du lipiodol 5 à 10 ml n Embolisation artérielle complémentaire n Synergie entre les 3 composants n

Chimioembolisation Effet local de la chimiothérapie n Tropisme tumoral du lipiodol n Augmentation du temps de contact de la chimiothérapie avec la tumeur n Efficacité (vs IV) et tolérance n Préserver le système artériel n Préserver le foie sain (technique? ) n

Contre-Indications n n n n Thrombose portale étendue Inversion du flux portal Envahissement portal Ictère rétentionnel Insuffisance hépatique sévère (Child C) Encéphalopathie Métastases Comorbidité

Lipiodol Vecteur de chimiothérapie n Captation par les tumeurs hypervasculaires et les hépatocytes anormaux n Effet emboligène car produit huileux n Produit de contraste visible aux rayons X n

Chimioembolisation Hospitalisation la veille (bilan biologique) n Hyperhydratation, antibioprophylaxie n Sous anesthésie locale, abord fémoral n Exploration de l’AMS n Exploration du tronc coeliaque n Cathétérisme de l’artère hépatique propre en aval de l’artère gastroduodénale n

Chimioembolisation CHC

Chimioembolisation CHC Post CE TDM sans IV à 1 mois

Résultats Difficulté de comparaison des différentes séries n Aucun consensus sur la technique à utiliser n Chimiothérapie, agent d’embolisation, CE globale vs supersélective n Fréquence des cures et nombre total n

Résultats Réponse morphologique 50% n Réponse complète vs partielle n Survie: n Bénéfice de la CE par rapport à l’absence de traitement n CE vs embolisation : résultats discordants n n Qualité de vie?

Complications n n n n Syndrome post-embolisation Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Cholécystite Nécrose hépatique Infection (abcès si anastomose BD ou dilatation des VB) Artérite Mortalité (0 -10%)

Prévention Poser la bonne indication (pluridisciplinaire) n Ajuster le traitement: dose et type de chimiothérapie, chimiolipiodol seul, embolisation plus ou moins agressive, distribution supersélective vs lobaire n

Survie n Moindre si Insuffisance hépatique préalable n CHC > 10 cm n Forme diffuse (> 9 nodules ou 50% du foie) n Alb<35 g/l, ASAT>100, LDH>425, Bili>34µmol/l n n Plus élevée si CHC < 8 cm n Forme localisée (moins de 3 nodules ou < 5%) n Bonne fixation lipiodolée n

Fixation Lipiodolée

Embolisation Artérielle Technique japonaise n L’embolisation est le facteur principal d’efficacité de la CE n La chimiothérapie explique la majorité des effets secondaires n Embolisation supersélective des "feeders" sans chimiothérapie n

Embosphere 40 -120μm avant 1 mois 2 mois

IRM Pré CE CE supersélective (ES 100 -300 µm ) TDM sans IV post CE

2 semaines 2 mois

Indications de CE pour Métastases Neuroendocrines Patients inopérables n Maladie limitée au foie avec tumeur primitive réséquée n Syndrome carcinoide n CE avec adriamycine, cisplatine ou streptozocine n

Indications de CE par Microsphères Radio. Actives CHC n Métastases neuroendocrines n Colon rectum n Le plus souvent Ytrium 90 (100 -150 Gy n Microsphères 25 ± 10 µm n Organisation lourde / Scinti Tc 99 m n

Indications de CE par Microsphères Radio. Actives

Microsphères Chargées en Chimiothérapie Chimioembolisation Injection IV Microsphères chargées Chimiothérapie + lipiodol + embolisation Microsphères chargées

Relargage In-Vitro 45 mg/ml Dox Bead 10 mg/ml Dox Bead mg Eluted/ml Dox Bead 1. 6 1. 4 1. 2 1 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 0 10 20 30 40 50 Time (min) n n Chargement de 80 mg de doxo/farmorubicine dans 4 ml de microsphères BB Relargage contrôlé * Not Available for Sale in the US 60 70

Concentration Plasmatique de Doxorubicine Dox Plasmatique (u. M) Réduction de 94% de la concentration plasmatique 1 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 0 0 50 Dox IArt 100 Temps (mn) 150 Dox MS 200

Embolisation Portale Résection chirurgicale des métastases hépatiques d’origine colorectale n Résection contre-indiquée si le volume de parenchyme laissé en place représente moins de n 25% du foie total si foie sain n 40% du foie total chez le cirrhotique n

Embolisation Portale Atrophie du parenchyme embolisé n Détournement du flux portal vers le foie restant n Détournement des facteurs hépatotrophiques n

Volumétrie Hépatique

Volumétrie Hépatique

Indications Hépatectomie droite pour métastases avec lobe gauche de trop petit volume n CHC sur cirrhose n Cholangite sur cholangiocarcinome n

Technique AL ou AG n Ponction portale gauche n Embolisation portale droite n Colle acrylique, particules, … n Volumétrie à 1 mois n

Embolisation Portale +55% à 1 mois

Résultats n Hypertrophie hépatique 60% sur foie sain n 40% sur foie de cirrhose n En 4 -6 semaines n n Complications 10% des cas Thrombose portale n Hémopéritoine n Insuffisance hépatique n

Conclusions et Perspectives n Chimioembolisation du CHC n n n Bénéfice incontestable pour certains patients bien sélectionnés Résultats toujours controversés sur la survie Aucun consensus technique Nouvelle stratégie: embolisation par microsphères chargées en principes actifs Embolisation portale n n Efficace Indications rares