24 10 2013 Kocaeli niversitesi Pediatrik Gastroenteroloji Poliklinii

24. 10. 2013 Kocaeli Üniversitesi Pediatrik Gastroenteroloji Polikliniği Olgu Sunumu

Yakınması • 14 yaş 6 aylık erkek • Gözlerde sararma (30. 01. 2012)

Öykü • 3 -4 ay önce farkedilmiş, giderek artmış. • Kaşıntı yok.

Öz ve soygeçmişi • Zamanında doğmuş, febril konvulziyon (toplam 3 adet) • Anne baba akraba, ailede karaciğer hastalığı yok.

Başvuruda fizik muayene • 55 kg. (33 p) • Skleralar ikterik. • Organomegali, clubbing, palmar eritem, asit, kollateral yok.

Ön tanı ?

Ön tanı ? • • Gilbert Sendromu Crigler Najjar tip 2 Hemolitik hastalık Kompanse siroz – (kronik karaciğer hast ? )

Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi • Gilbert Sendromu • Crigler Najjar tip 2 • Hemolitik hastalık • Kompanse siroz – (kronik karaciğer hast ? )

Başvuruda getirilen tetkikleri: 02. 01. 2012 26. 01. 2012 • AST 31, ALT 53 • AST 30, ALT 43 • tot/dir bil 3/1 • tot/dir bil 4/1. 35 • Hg 14. 6, MCV 75, trombosit 301 bin • HBs. Ag poz, anti HBs neg, anti. HBc Ig. M neg, anti HAV Ig. M neg • US’da karaciğer boyutları hafif artmış 158 mm, parankim ekosu homojen, safra kesesi ve yolları n, dalak normal

Pozitif ve negatif bulgular • • Akraba evliliği Sarılık Kaşıntı olmaması Kronik karaciğer hastalığının fizik muayene bulgularının bulunmaması • HBs. Ag pozitif • Anti-HBc. Ig. M negatifliği • Hiperbilirübinemi, direkt fraksiyon totalin %33’ü

Ayırıcı Tanınız Nedir?

Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi • Gilbert Sendromu • Crigler Najjar tip 2 • Hemolitik hastalık • Kompanse siroz – (kronik karaciğer hast ? )

Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi • Gilbert Sendromu • Crigler Najjar tip 2 • Hemolitik hastalık • Kompanse siroz – (kronik karaciğer hast ? )

Başvuruda istenen ilk tetkikler • albümin 4. 2 • PT 14, INR 1. 33 • protein e: ɣ globülin %24. 9 • Ig. G 1620 mg/dl • GGT 12 • anti HCV neg, anti HAV Ig. G poz • Üre 22, kreatinin 0. 6 • tot Ig. A 251, ttg Ig. A neg • alfa-1 antitripsin 115 mg/dl • serüloplazmin nefelometrik 13. 3 mg/dl

Bundan sonra hangi tetkikleri isteyelim?

Bundan sonra hangi tetkikleri isteyelim? • Sentez fonk bozuk • Karaciğer hast? (özgül tetkik + görüntüleme) • … • ɣ globülin yüksekçe Endoskopi (Varis? ) Karaciğer biyopsisi • Otoimmun hepatit? • Serüloplazmin düşük • Wilson hastalığı?

MRCP • Karaciğer konturlarında hafif lobulasyon • Pankreatik kanal, sistik kanal, ana safra kanalı, ana hepatik kanal, sağ ve sol hepatik kanallar ve dallarının lümenleri açıktır. Ampulla Vateriye ait patoloji saptanmamıştır. • Safra kesesi lümeni içinde safra çamuru ile uyumlu sinyal değişiklikleri • Splenomegali (14 cm) (Muayenede organomegali yok, traube açık) (Mayıs 2013)

Üst GİS endoskopi Özofagus varisi yok. + Splenomegali yok. Asit yok. Kollateral yok. Hemogramda hipersplenizm bulgusu yok. = Portal hipertansiyonu desteklemiyor. (PH’a yol açabilecek karaciğer hastalığını desteklemiyor, ekarte ettirmiyor. )

Wilson hastalığı ? • 24 saatlik idrar bakırı 40 mcg/gün • Göz muayenesinde Kayser Fleisher halkası saptanmadı. • D-penisilamin challenge testi: Bazal değer 42. 3 mcg/gün, İlaç sonrası 544 mcg/gün (Bazal x 13) (22. 03. 2012)

Tanner S. Wilson’s disease: creating a clinical database and designing clinical trials. Euro Wilson Newsl 2007; 4 (www. eurowilson. org. accessed 8 March 2008)

Skor: 3 Tanner S. Wilson’s disease: creating a clinical database and designing clinical trials. Euro Wilson Newsl 2007; 4 (www. eurowilson. org. accessed 8 March 2008)

Karaciğer biyopsisi Siyah görünümde 2 cm uzunluğunda doku parçası elde edildi. (Mayıs 2013)

Karaciğer biyopsisi • Doğal lobüler yapısı korunmuş 10 adet portal bölge • Parankimde perisentral ağırlıklı intrasitoplazmik kahverenkli granüler pigment birikimi • Portal bölgelerde izlenen yangısal infiltrasyon tek tük güve yeniği nekrozları yapmaktadır. • Mason Trikrom boyasında portal bölgelerde minimal genişleme izlenmektedir. • Retikülin boyasında çatının korunduğu görülmektedir. • Orcein boyasında bağ dokusu artımı olan yerlerde belirgin elastik lif artımı izlenmektedir.

Karaciğer kuru doku bakırı 14 mcg/g kuru doku (Bir yıllık şelasyon tedavisi ardından)

Wilson hastalığı ? • Serüloplazmin tekrarı 2 kez normal sınırda bulundu.

İlk başvuru Ocak 2012 İzlem Mart 2012 Nisan 2012 Haziran 2012 Ekim 2012 Kasım 2012 Şubat 2013 Mayıs 2013 AST 31 37 31 19 17 28 12 12 ALT 53 72 52 25 26 55 11 9 GGT 12 12 T bil 3 3 2. 8 3 2. 6 3. 5 Kol 114 4. 2 D bil 1 1. 19 1. 3 1. 7 1. 5 1. 6 0. 6 Alb 4. 2 4. 5 4. 2 4. 4 4. 15 4. 35 4. 1 4. 2 INR 1. 33 1. 6 1. 57 1. 41 1. 24 1. 14 1. 37 ve 1. 22 ɣ Globülin %24 9 ALP 145 %27

Tam kan sayımı normal seyretti Tarih SEDİMANTASYON WBC NEU% LYM% MONO% EOS% BASO% RBC HGB HCT MCV MCHC PLT MPV PCT PDW RDW 12. 10. 12 12: 45 30. 11. 12 11: 14 8, 66 5, 43 62, 7 2, 38 27, 4 0, 578 6, 68 0, 073 2, 31 0, 844 5, 16 13, 7 43, 2 83, 8 26, 6 31, 8 364 7, 27 0, 265 17 16, 9 8, 49 5, 06 59, 6 2, 58 30, 4 0, 617 7, 27 0, 055 2, 1 0, 651 5, 16 15, 4 45, 6 88, 3 29, 8 33, 7 299 9, 87 0, 295 19, 7 15, 4 30. 11. 12 12: 33 3 22. 02. 13 10: 31 24. 05. 13 20: 14 27. 05. 13 16: 08 27. 05. 13 19: 31 27. 05. 13 23: 07 28. 05. 13 07: 00 5, 95 2, 96 49, 7 2, 34 39, 3 0, 53 8, 9 0, 058 1, 11 0, 981 5, 38 14, 9 43, 4 80, 7 27, 6 34, 3 261 7, 83 0, 205 17, 7 17, 2 6, 41 3, 64 56, 8 2, 3 35, 8 0, 313 4, 88 0, 09 1, 4 4, 99 14 41, 7 83, 7 28 33, 5 201 8, 42 0, 17 16, 9 14, 8 7, 31 4, 93 67, 4 1, 66 22, 8 0, 599 8, 2 0, 053 0, 88 0, 728 5, 02 14 42, 4 84, 4 27, 8 32, 9 190 8, 34 0, 158 17, 6 15, 1 7, 88 4, 59 58, 3 2, 5 31, 7 0, 635 8, 06 0, 087 0, 864 1, 1 4, 66 13, 2 39 83, 7 28, 2 33, 7 206 8, 32 0, 171 19, 4 14, 8 6, 27 3, 49 55, 7 1, 92 30, 5 0, 631 10, 1 0, 084 2, 4 1, 34 4, 91 13, 8 41, 1 83, 7 28 33, 5 223 8, 01 0, 179 18, 8 15, 2 7, 51 4, 54 60, 5 2, 18 29 0, 62 8, 26 0, 061 1, 47 0, 814 4, 9 13, 8 41, 1 84 28, 2 33, 6 207 7, 5 0, 155 18 15, 2

Otoimmun hepatit? • Ig. G 2032 mg/dl • ANA, ASMA, LKM neg • Biyopsi desteklemiyor. (Şubat-Mayıs 2013)

Tanı • Kronik Hepatit B enfeksiyonu AST/ALT normal, HBe. Ag poz, anti Hbe neg, anti delta neg, HBV DNA 196. 000 IU/ml İnaktif taşıyıcı • Dubin-Johnson Sendromu (Siyah karaciğer)

Dubin-Johnson Sendromu • • Kronik konjuge hiperbilirübinemi Asemptomatik Kaşıntısız Selim seyirli Tedavi gerektirmeyen Nadir Herediter (c. MOAT mutasyonları)

Dubin-Johnson Sendromu • Safra kanalikül membranından konjuge bilirübin gibi organik anyon konjugatlarının transferi sorunlu (c. MOAT mutasyonları) • Karaciğer makroskopik olarak siyah

Dubin-Johnson Sendromu TANI • Konjuge hiperbilirübinemi • Diğer karaciğer hastalıklarının bulunmaması (AST, ALP, GGT, albümin ve PT normal) • Karakteristik idrar koproporfirin atılımı

İdrar Porfirinleri • Hastamızın 24 saatlik idrarında Koproporfirin I 24. 3 μg/gün (0 -25) Koproporfirin III 1. 8 μg/gün (0 -75) Total porfirinler 27. 8 μg/gün (0 -150) (n) ----------------------------- • Dubin-Johnson Sendromunda total idrar koproporfirin atılımı normaldir; ancak %80’i koproporfirin I’dir. • Normal bireylerde idrar porfirinlerinin %75’ini koproporfirin III oluşturur.

INR uzunluğu ? • Faktör 7: %44 (Mayıs 2013) • Dubin-Johnson Sendromlu hastaların %60’ında F 7 eksikliği saptandığı bildirilmiş. Seligsohn U, Shani M, Ramot B, Adam A, Sheba C. Dubin-Johnson syndrome in Israel. II. Association with factor-VII deficiency. Q J Med. 1970 Oct; 39(156): 569 -84.

Son vizit bilgileri / 16 yaş 3 aylık • 63 kg (31 p, -0. 5 SDS) • 176 cm (60 p, 0. 26 SDS) • Organomegali yok. • • AST/ALT Total/Dir bil GGT/ALP PT/INR 17/22 4. 1/2 11/126 14. 3/1. 15 22. 10. 2013

Teşekkürler…