20 ronk Colours of Sepsis Ostrava 30 1

20. ročník Colours of Sepsis Ostrava, 30. 1. -2. 2. 2018 Prof. MUDr. M. Matějovič, Ph. D. , (I. Interní klinika LF UK, Plzeň) Třinácté komnaty Sepse http: //www. akutne. cz/res/publikace/01 matejovic-13 -komnat-sepse-fv. pdf

20. ročník Colours of Sepsis Ostrava, 30. 1. -2. 2. 2018 Prof. MUDr. Mervyn Singer (Bloomsbury Institute of Intesive Care Medicine Univeristy College London) Mýty a pověry v léčbě sepse http: //www. akutne. cz/res/publikace/6 -ostrava-sepsismyths-2017. pdf

Sepse jako závažný problém • Mortality associated with severe sepsis remains high at 30 -50%. When shock is present, mortality is reported to be even higher at around 50 -60%. • In the U. S. there approximately 750, 000 new sepsis cases each year, with at least 210, 000 fatalities and this is reported to be same throughout Europe. • As medicine becomes more advanced, with invasive procedures and immunosuppression, the incidence of sepsis is likely to increase even more. https: //en. wikipedia. org/wiki/Surviving_Sepsis_Campaign

Sepse jako závažný problém 1. Stávající doporučení 2. Léčba antibiotiky u septického pacienta

Sepse jako závažný problém 1. Stávající doporučení

Early goal-directed therapy (2001) Studie: 263 pts, cardiac surgery ICU (perioperační hemodynamika) Hypotenze nebo laktát ˃ 4 mmol/l → krystaloidy 30 ml/kg Cíle: CVP ≥ 8 mm. Hg (při UPV ≥ 12 mm. Hg) Scv. O 2 > 70% MAP ≥ 65 mm. Hg diuréza ≥ 0. 5 ml/kg/h Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345 (19): 1368– 77. Studie: 1548 pts, surgical intensive care Cíle: glykémie ≤ 6. 1 mmol/l Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345(19): 1359 -67. Aktivovaný protein C: antithrombotic, profibrinolytic Multicentrická studie: 1690 pts se sepsí Cíle: podat drotrecogin α (Eli Lilly) do 24 hodin Bernard GR, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344(10): 699 -709.

Surviving Sepsis Campaign 2002 • • • Building awareness of sepsis Improving diagnosis Increasing the use of appropriate treatment Educating healthcare professionals Improving post-intensive care unit (ICU) care Developing guidelines of care https: //en. wikipedia. org/wiki/Surviving_Sepsis_Campaign

Sepse jako závažný problém 2. Léčba antibiotiky u septického pacienta

Resuscitace SSC Guidelines 2004 tekutiny → hemodynamické cíle vazopresory (steroidy, vazopresin) zásady UPV Boj s infekcí odběr ≥ 2 HK (z periferie i z CŽK při ≥ 48 hod) iniciální ATB (loading dose!) kontrola účinku za 48 -72 hod hledat a odstranit zdroj sepse Vnitřní prostředí glykémie ≤ 8, 3 mmol/l (150 mg/d. L) hemodialýza, CVVDH transfuze (→ Hgb 70 -90 mg/l) Profylaxe DIC (aktivovaný protein C), trombózy peptického vředu stresu (sedace, analgezie) Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30(4): 536 -55. Crit Care Med 2004; 32(3): 858 -73.

SSC Guidelines (2008, 2012) 2016 Nová definice sepse Rychlá dg Resuscitace Boj s infekcí neinfekčních pankreatitida) Metabolismus „těžká sepse“→ sepse hemodynamika i metabolismus multiorgánové postižení - dechová frekvence ≥ 22/min - porucha vědomí (GCS score < 15) - hypotenze ≤ 100 mm Hg už ne jednoduché terapeutické cíle! bolus 30 ml/kg krystaloidů při hypotenzi a laktátu ≥ 4 mmol/l během 3 hod nedávat profylakticky ATB u zánětů (popáleniny, glykémie ≤ 10 mmol/l časná enterální výživa Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43(3): 304 -377. Crit Care Med 2017; 45(3): 486 -552.

Surviving Sepsis Campaign 2018 Balíček pro první hodinu léčby sepse/septického šoku Measure lactate level. Re-measure if initial lactate is > 2 mmol/L. Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics. Administer broad-spectrum antibiotics. Rapidly administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥ 4 mmol/L. Apply vasopressors if patient is hypotensive during or after fluid resuscitation to maintain MAP ≥ 65 mm Hg. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Crit Care Med, Intensive Care Med (in print)

Sepse jako závažný problém 1. Stávající doporučení

Evidence based medicine: what is and what isn‘t (1996) David Sackett 1. pacienti nemusejí být nemocní podle doporučení 2. léčba musí být ušita na míru pacientovi 3. doporučení by neměla být užívána jako neměnný protokol 4. posouzení klinického stavu je rozhodující • Je vždy nutné brát ohled na klinický stav pacienta klinická praxe je tyranizována důkazy • I nejlepší doporučení může být nepoužitelné nebo nevhodné pro daného pacienta

Early-Goal Directed Therapy (2001) , Emanuel Rivers • Je opravdu výhodná ? Klinický stav pacienta a rozhodnutí – včas identifikujte septického pacienta ošetřujícího lékaře by mělo být zásadní Slabá kvalita nebo nedostatek doporučení – lečte ho bezodkladně a adekvátně Nelze se spoléhat na experta (tvůrce – Riversovy protokoly vám v tom zásadně více nepomohou Doporučení „nedělej“ nežani „dělej“ doporučení), spíše kterýtypu pacienta nevidí v daném stavu neléčí

Sepse jako závažný problém 2. Léčba antibiotiky u septického pacienta

Každá minuta zpoždění antibiotické léčby se počítá… • Studie které tvrdí, že „každá minuta se počítá“ – jsou vždy retrospektivní – data jsou shromážděna primárně z jiných důvodů – chybí konkrétní data týkající se například citlivosti k antibiotikům – nevysvětlují příčinu prodlevy podání antibiotik

Prospektivní studie nevidí rozdíl v rychlosti podání antibiotik • Vliv antibiotické léčby na zlepšení stavu pacienta posuzují přímo • Žádná ze studií neprokázala, že „každá minuta se počítá“ – – – – Puskarich, CCM 2011 Hranjec, Lancet Infect Dis 2012 Kaasch, Infection 2013 Bloos, Crit Care 2014 De Groot, Crit Care 2015 Fritzpatrick, Clin Microbiol Infect 2016 Alan, Lancet Respir Dis 2018

Duration of Antimicrobial Treatment for Bacteremia in Canadian Critically Ill Patients* Daneman, Nick MD 1; Rishu, Asgar H. MBBS 2; Xiong, Wei MSc 2; Bagshaw, Sean M. MD 3; Dodek, Peter MD 4; Hall, Richard MD 5; Kumar, Anand MD 6; Lamontagne, Francois MD 7; Lauzier, Francois MD 8; Marshall, John MD 9; Martin, Claudio M. MD 10; Mc. Intyre, Lauralyn MD 11; Muscedere, John MD 12; Reynolds, Steve MD 13; Stelfox, Henry T. MD 14; Cook, Deborah J. MD 15; Fowler, Robert A. MD 16 Critical Care Medicine: February 2016 - Volume 44 - Issue 2 - p 256– 264 - vztah mezi délkou ATB terapie a mortalitou - pacienti s bakteriémií a pozitivní kultivací - průměrná doba terapie 14 dní

Neexistují klinicky významné rozdíly mezi oběma skupinami pacientů Lze snížit spotřebu antibiotik i následných komplikací u kriticky nemocných pacientů

Early Antibiotic Discontinuation in Patients With Clinically Suspected Ventilator. Associated Pneumonia and Negative Quantitative Bronchoscopy Cultures* Raman, Kirthana Pharm. D 1– 3; Nailor, Michael D. Pharm. D, BCPS (AQ-ID) 1, 2; Nicolau, David P. Pharm. D, FCCP, FIDSA 4, 5; Aslanzadeh, Jaber Ph. D, D(ABMM)6; Nadeau, Michelle Pharm. D 2; Kuti, Joseph L. Pharm. D 4 Critical Care Medicine: July 2013 - Volume 41 - Issue 7 - p 1656– 1663 - kriticky nemocní pacienti Brzké vysazení antibiotik - podezření na VAP - negativní kultivace BAL - nemá vliv na zvýšenou mortalitu - je spojeno s Duration of antibiotics Early Discontinuation Late Discontinuation (n=40) (n=49) nižším výskytem multirezistentních 4 (3, 4) superinfekcí 9 (6, 14)

Závěry • Přílišná agresivita léčby může škodit, někdy je lepší nezasahovat do dějů, kterým stále rozumíme málo. • Inter-individuální rozdíly v odpovědi na septické podněty jsou značné a zřejmě geneticky podmíněné (někteří jedinci: ↑ CARS, proto reagují imunoparalýzou). • Sepse není nemoc, sepse je syndrom.

Závěry • Doporučení bychom neměli nikdy dodržovat jako neměnné pravidlo - nebojte se odchýlit od doporučení, ale jasně formulujte proč • Je třeba identifikovat pacienta se sepsí včas, léčit ho pak bezodkladně a adekvátně jeho klinickému stavu • Pro antibiotickou léčbu zdá se neplatí, že „každá minuta se počítá“ – včasné, ale uvážlivé podání účinných antibiotik se týká i sepse

Závěrem o sepsi. . . Vzít rozum do hrsti… DOPORUČENÍ Evidence based medicine

Závěrem o sepsi. . . Každý problém má jednoduché, snadno pochopitelné a přitom nesprávné řešení. There is always a well-known solution to every human problem — neat, plausible, and wrong. H. L. Mencken (1880 -1956)