20 Jahre Hochschule der Gesetzlichen Unfallversicherung 28 Januar

20 Jahre Hochschule der Gesetzlichen Unfallversicherung 28. Januar 2015

„Die rechtliche Dimension des Gesundheitsbegriffs“ Antrittsvorlesung von Prof. Dr. Ralf Möller

Der Gesundheitsbegriff in seiner allgemeinen (Sprach-) Bedeutung? zumeist negativ, v. a. höchst individuell Krankheit Gesundheit? Objektivierbar? Wohlbefinden

Der Gesundheitsbegriff in seiner allgemeinen (Sprach-) Bedeutung? • WHO (1946): „Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen. “ • BM Bildung, Wissenschaft, Forschung, Technologie (1997): „Gesundheit wird als mehrdimensionales Phänomen verstanden und reicht über den Zustand der Abwesenheit von Krankheit‘ hinaus. “ • Thomas von Aquin (13. Jh. ): „Gesundheit ist weniger ein Zustand als eine Haltung, und sie gedeiht mit der Freude am Leben. “ • Johann Wolfgang von Goethe (19. Jh): „Unter Gesundheit verstehe ich nicht ‚Freisein von Beeinträchtigungen‘, sondern die Kraft mit ihnen zu leben. “

Der Gesundheitsbegriff in seiner allgemeinen (Sprach-) Bedeutung? • Ergebnis: • es gibt keine allgemeine bzw. allgemein gültige Definition der Gesundheit • die Gesundheit des Menschen kann als ein undefinierter Zustand des körperlichen, geistigen (mentalen) und seelischen (psychischen) Wohlbefindens und die Nichtbeeinträchtigung durch ggf. objektiv (? ) vorhandene - Krankheit bezeichnet werden

Der rechtliche Rahmen – internationale Normen • Grundsatz: Gesundheit ist als grundlegendes Recht jedes Menschen allgemein anerkannt! • Vereinte Nationen, Allgemeine Erklärung der Menschenrechte (1948): Gesundheit nicht ausdrücklich genannt – Lebensrecht, Verbot von Folter und Sklaverei • Europäische Union, Charta der Grundrechte (2010), Art. 3 Abs. 1: „Jeder Mensch hat das Recht auf körperliche und geistige Unversehrtheit. “ zusätzlich: Lebensrecht, Verbot von Folter und Sklaverei

Der rechtliche Rahmen – nationale Normen Grundgesetz Art. 1 Abs. 1 S. 1 GG: „Die Würde des Menschen ist unantastbar. “ Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG: „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. “ Art. 104 Abs. 1 S. 2 GG: „Festgehaltene Personen dürfen weder seelisch noch körperlich misshandelt werden. “ Gesundheit? ? ?

Der rechtliche Rahmen – nationale Normen Grundgesetz – körperliche Unversehrtheit Schutzbereich: Abwehrrecht gegen Eingriffe des Staates Schutzpflicht des Staates auch präventiv! Teilhabeanspruch Ausnahme (Existenzsicherung)

Der rechtliche Rahmen – nationale Normen Grundgesetz – körperliche Unversehrtheit • Schutzgut: „körperliche Unversehrtheit“ • „Sie garantiert positiv elementare Bedingungen für die Selbstbestimmung und Eigenverantwortung der menschlichen Persönlichkeit und ihrer Entfaltung. “ • Problem: körperliche Unversehrtheit = Gesundheit aber: neben körperlicher Gesundheit auch Schutz von psychisch-seelischer Gesundheit BVerf. G: wenn ein Eingriff in ihren Wirkungen einem körperlichen Eingriff gleichzusetzen ist

Der rechtliche Rahmen – nationale Normen Grundgesetz – körperliche Unversehrtheit • Eingriff: • Grundrechtsverletzung • Grundrechtsgefährdung Geringfügigkeit? ? ? • aber: keine Pflicht zur Gesundheitserhaltung • Rechtfertigung: • Gesetzesvorbehalt: Art. 2 Abs. 2 S. 3 GG (Schranke) • Gesetz muss selbst verfassungsrechtlichen Begrenzungen entsprechen (Schranken-Schranke) • Einwilligung

Gestaltung der Gesundheit im rechtlichen Rahmen • weiter Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung sozialer Sicherungssysteme • Gesetzgeber darf lediglich nicht gänzlich ungeeignete oder völlig unzulängliche gesetzliche Regelungen schaffen • Bürger hat „nur“ Anspruch auf sachgerechte Ausgestaltung und Teilhabe Prävention Rehabilitation + Entschädigung Leistungen vor bzw. unabhängig vom Eintritt des Versicherungsfalls Leistungen mit/nach Eintritt des Versicherungsfalls

Die rechtliche Dimension des Gesundheitsbegriffs – Fazit 1. Der Begriff "Gesundheit" wird wörtlich im Grundgesetz nicht verwendet. 2. Die Gesundheit wird verfassungsrechtlich insbesondere durch das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit in Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG geschützt. 3. Die elementare Verfassungsnorm des Art. 1 Abs. 1 S. 1 GG schützt ebenfalls die Gesundheit. 4. Neben dem Charakter als klassisches Abwehrgrundrecht beinhaltet das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit zugleich eine Schutznorm, die auch die Gefahrenvorsorge umfasst, sowie in seltenen Ausnahmefällen einen Teilhabeanspruch auf konkrete Leistungen.

„Neuausrichtung der Heilverfahren 3. 0“ Antrittsvorlesung von Prof. Dr. Thomas Auhuber

© Oberender & Partner

Heilverfahrenssteuerung – ein Weg zur „Gesundheit“ • Behandlung von versicherten Personen nach Arbeits-, Schul- und Wegeunfällen und Berufskrankheiten „aus einer Hand“ vom Unfall bis zur beruflichen und sozialen Wiedereingliederung. • Institutionelles Alleinstellungsmerkmal der gesetzlichen Unfallversicherung als intersektorale Versorgungsform. • Beteiligung ausgewählter und besonders qualifizierter Ärzt. Innen, Therapeut. Innen, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und anderer Leistungsanbieter im Gesundheitswesen. • Kategorisierung zum differenzierten Fall- / Rehamanagement (Weller -Datenbank, Verletzungsartenverzeichnis usw. )

Ziele der aktuellen Neuausrichtung • Steigerung von Effektivität und Effizienz der Behandlung • Anpassen des Heilverfahrens an die Verletzungsschwere („der richtige Fall in die richtige Klinik“) • Umfassende und vernetzte Versorgung (Akut- und Rehamedizin) • Anhebung der Versorgungsqualität und Implementierung qualitätssichernder Elemente 2 -stufiges Verfahren Durchgangsarztverfahren (DAV) Verletzungsartenverfahren (VAV) 3 -stufiges Verfahren Umstellung zum 01. 2013 bzw. 01. 2014 Durchgangsarztverfahren (DAV) Verletzungsartenverfahren (VAV) Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV)

Standardisierung der (Schwer)Verletztenversorgung • Weißbuch Schwerverletztenversorgung (2. Auflage 2012) • Empfehlungen zur Struktur, Organisation, Ausstattung • sowie Förderung von Qualität und Sicherheit • Prävention – Intensivbehandlung - Rehabilitation • S 3 – Leitlinie zur Schwerverletztenversorgung 01. 07. 2011 • Präklinik – Schockraum – Erste OP-Phase • Verletzungsartenverfahren (VAV) der DGUV • Definition Klinikanforderungen / Verletzungsschwere • Trauma. Netzwerk DGU® • Koordination der strukturellen Patientenversorgung • Zertifizierung Lokale, (Über)Regionale Traumazentren • Trauma. Register DGU® • Begleitforschung - Qualitätssicherung

Arbeits-, Schul-, Wegeunfall Liegt eine VAVVerletzung vor? Hausarzt D-Arzt (ambulant) (Praxis oder Krankenhaus) Einleitung bes. Heilbehandlung D-Arzt nein ja Stationäres Durchgangsarztverfahren Verletzungsartenverfahren Einleitung allg. Heilbehandlung Hausarzt Nachschau DAV-Krankenhaus VAV-Krankenhaus SAV-Krankenhaus Verlegungspflicht • bei Verletzungen nach dem Verletzungsartenverfahren • bei Revisions- oder komplexer Folgechirurgie © eigene Darstellung modifiziert nach Rybak / Lenz / Ehlers

Schwere Akutbehandlung stationär SAV Schwerstverletzungsartenverfahren VAV Verletzungsartenverfahren DAV Stationäres Durchgangsarztverfahren Rehabilitation KSR BGSW ABMR Komplexe stationäre Rehabilitation Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung Arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation BGSW Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung ABMR Arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation Nachsorge Pflege Physiotherapie Nachsorge EAP Pflege Erweiterte ambulante Physiotherapie Zeit DAV Durchgangsarztverfahren Physiotherapie Nachsorge EAP Pflege Erweiterte ambulante Physiotherapie Akutbehandlung ambulant BG-KLINIKEN • • • Rehabilitation © eigene Darstellung modifiziert nach Oberscheven / Kranig / Bühren Behandlung und Reha von Schwerbrand-, Rückenmarkverletzten, Schwer-Schädel-Hirnverletzten, schweren Hand- und Fußverletzungen, Polytraumen Revisions – und komplexe Folgechirurgie Reha-Komplett-Angebot mit KSR, BGSW, EAP, ABMR, Schmerztherapie, Klinische Psychologie, Hilfsmittelversorgung, Prothetische Versorgung, Schuhversorgung, Reha-Sport, Neurologische Reha der Phasen A-F

Verteilung von Traumazentren, SAV- und BGKliniken © AUC © Ideker © KUV

Heterogenität der realen Krankenhausstruktur • Wie viele SAV- / VAV-Kliniken gibt es am Ende der Umstrukturierung? • Wie viele SAV- / VAV-Kliniken braucht man für die optimale Versorgungsstruktur? • Können die Auflagen in der Zulassung erfüllt werden? • Orientieren sich die Kriterien auch an der regionalen Versorgungsstruktur? • Ist die Mindestfallzahl ein Problem?

IVENA e. HEalth

Verletzungsartenverzeichnis – Findet man alles? © nach Schweigkofler

Verletzungsartenverfahren BGU Frankfurt (Q 4/2014) © Kern © Dickler © Wank

Schwer(st)e Verletzung oder medizinische Komplikation? © Schweigkofler

Was sind Komplikationen? Folgezustände / Defektzustände / Funktionsbehinderungen? z. B. • verzögerte Frakturheilung, Pseudarthrose • Bewegungseinschränkungen • CRPS • Phlegmone • Arthrose …? DEFINITION? WANN WIRD GESTEUERT? WANN BEGINNT DAS REHAMANAGEMENT? WER HAT WELCHE BEHANDLUNGSKOMPETENZ? © Jürgen Vogel

Komplikations- / Revisionsfall? Komplexe Folgechirurgie? © Vetter

Was sind Komplikationen? – auch Behandlungsfehler? • Wer behandelt weiter. . © Sylvia-Verena Michel / pixelio. de • Wo möchte der Patient weiterbehandelt werden …

Komplexität Heilverfahren und Vergütungsstrukturen • Wer legt definitiv die VAV / SAV-Einstufung fest? Steuert der Arzt / Sachbearbeiter / Rehamanager? • Wann tritt die Verlegungspflicht genau ein? Führt die Verlegungspflicht zu einer unnötigen Kostensteigerung (z. B. durch „künstliche Falltrennung“ in einem fallpauschalierten System)? • Ist Vergütung (Rechnungsstelle) und Heilverfahrenssteuerung (Sachbearbeitung / Rehamanagement) kongruent? • Sind Fallpauschalen insbesondere bei individuellen und inhomogenen Verletzungsmustern und der Versorgung „mit allen geeigneten Mitteln“ sachgerecht? • Sind die Qualitätsanforderungen ausreichend finanziert (z. B. bei SAV in GKVKliniken)?

Heilverfahren … 2. 0 Die Neuausrichtung der Heilverfahren ist für die Versorgung unfallversicherter Patienten ein bewährter Prozess in der Organisation von Gesundheit. 3. 0 Medizinökonomische Effizienzsteigerung durch • Entwicklung eines Steuerungstools bei Revisionen und Komplikationen • Weiterentwicklung von Behandlungsstandards und der Heilverfahrenssteuerung • Anpassung der Vergütungsstrukturen und Etablierung von Versorgungsforschung • weitere Konzentration auf qualitätsgeprüfte Netzwerkpartner, Etablierung von Trauma-Reha. Zentren • …

„Traumatische Querschnittlähmung: Der verletzte Mensch zwischen versicherungstechnischem „Totalschaden“, medizinisch-technischen Möglichkeiten und tatsächlichen Bedürfnissen“ Antrittsvorlesung von Prof. Dr. med. Robert Flieger

Querschnittlähmung Aus einer Schädigung des Rückenmarksquerschnitts resultierendes Lähmungsbild mit Ausfall • motorischer, • sensibler und • vegetativer Funktionen

„Wundenbuch“ des Imhotep (ca. 1550 v. Chr. , Papyrus Edwin Smith)

Fall Nr. 33 (11, 9 – 11, 17) Heilkunde für eine Quetschung (= Kompressionsfraktur) an einem Wirbel seines Nackens: Wenn Du untersuchst einen Mann mit einer Quetschung an einem Wirbel {11, 10} seines Nackens, Du findest ihn, indem gefallen ist ein Wirbel in seinen zweiten. Außerdem ist er bewusstlos, nicht spricht {11, 11} er (mehr). Es ist sein Fall mit dem Kopf nach unten, der verursacht hat das Zerquetschen des Wirbels an seinem zweiten, und Du findest (ihn), {11, 12} indem er nicht mächtig ist seiner beiden Arme und seiner beiden Beine deswegen. Dann musst Du sagen dazu: Einer mit einer Quetschung an einem Wirbel seines Nackens, {11, 13} nicht ist er mächtig seiner beiden Arme und seiner beiden Beine, er ist bewusstlos; eine Krankheit, die man nicht behandeln kann.

1884: Errichtung der Gesetzlichen Unfallversicherung in Deutschland im Rahmen der Bismarck‘schen Sozialgesetzgebung

Lebensbegrenzend für den Querschnittgelähmten waren seinerzeit • Atemstörung bis hin zur völligen Atemlähmung • Harnblasenfunktionsstörung mit Folge des Nierenversagens • Darmfunktionsstörung mit Folge des Darmverschlusses • Druckgeschwüre (Dekubitus) mit Folge der Sepsis • Begleitverletzungen der traumatischen Querschnittlähmung wie z. B. offene Extremitätenfrakturen • allgemeine Komplikationen wie Thrombose, Lungenembolie etc. • Patienten wurden wegen des absehbaren Todes zumeist separat in Kliniken untergebracht und nur minimal versorgt, da ein wie auch immer gearteter Behandlungserfolg nicht erwartet wurde

Ludwig Guttmann * 03. 07. 1899 † 18. 03. 1980 1924 – 1939 Breslau 1943 – 1967 Stoke Mandeville Hospital, Aylesbury, GB

Comprehensive Care • Ärzte (Chirurgen, Orthopäden, Urologen) • Pflege • Physiotherapeuten • Ergotherapeuten • Psychologen • Sozialarbeiter • Orthopädietechniker • Sportlehrer bzw. -Therapeuten

Stand der Querschnittgelähmtenbehandlung durch die Arbeit von GUTTMANN ab 1943 bis 1960 er Jahre • der eigentliche Strukturschaden am Rückenmark ist nach wie vor nicht heilbar, Behandlungsziel ist die Kompensation der hierdurch bedingten Funktionsausfälle • Aufhebung der „Isolierung“ der betroffenen Patienten • konservative Behandlung der Wirbelsäulenverletzung • Abwendung des Nierenversagens durch Blasenkatheterismus • Abwendung des Darmverschlusses durch „bowel program“ • standardisierte Lagerung zur Dekubitusprophylaxe und spezifische Therapie • Mobilisierung und Aktivierung der Patienten durch das ganze Therapieteam gemäß „comprehensive care“ unter Einbeziehung des sportlichen Wettbewerbs; ggf. berufliche Eingliederung

Derzeitiger Stand der Behandlung Querschnittgelähmter (bis 2014) • der Strukturschaden am Rückenmark ist weiterhin nicht heilbar, Behandlungsziel ist immer noch die Kompensation der hierdurch bedingten Funktionsausfälle • operative Behandlung der Wirbelsäulenverletzung mit weitestgehender Wiederherstellung von Form und Funktion • Weiterentwicklung der Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe und der spezifische Therapien, insb. Operationen • Verbesserung der Mobilität und Aktivität der Betroffenen durch weiterentwickelte Hilfsmittel vom Spezialrollstuhl über das „Exoskelett“ bis zur EDV-gestützten Kommunikation und zu querschnittlähmungsspezifischen Sportgeräten und Sportarten • urologischerseits ist die Problematik des Nierenversagens, der Kontinenz und sogar der Fortpflanzung weitgehend beherrscht • Abwendung des Darmverschlusses durch „bowel program“

Probleme der Darmlähmung bei Querschnittlähmung: • Unkontrollierte Spontanentleerung (Hygieneproblem, Hautschädigungsrisiko, soziale Ausgrenzung) • verzögerte Stuhlpassage/-entleerung (Dickdarmverlängerung, Darmverschlussrisiko) • typische Analerkrankungen (Fissuren, Abszesse, Fisteln, Hämorroiden usw. ) Darmmanagement (bowel program): Gewinn der Kontrolle über die Stuhlentleerung durch • Aufrechterhaltung einer kontinuierlichen Passage, Vermeidung von Stuhlverhalt • Einleitung der Stuhlentleerung unter kontrollierten Bedingungen zu einem selbst gewählten Zeitpunkt

Darmmanagement: Die Realität Ein Drittel der Betroffenen ist mit dem Abführregime unzufrieden, ein weiterer großer Teil „findet sich mit dem Unabänderlichen ab“. Beklagt werden: • Inkontinenzzwischenfälle • Dauer des Abführvorganges (bis 12 Std. , bei zu frühem Abbruch „Nachkleckern“) • Umstände des Abführens (Hilfe, Lagerung) • vegetative Begleitreaktionen

Alternative ? Colostomie ?

Fußball-WM 2014

https: //www. youtube. com/watch? v=i. C 0 Lb. BQunj. Y

2014 - Wird die Rückenmarkverletzung heilbar?

„Die Ausnahme und die Regel – zum Wirken des sozialen Schutzprinzips in der GUV “ Antrittsvorlesung von Prof. Dr. Thomas Molkentin

• Einstimmung: • Soziales Schutzprinzip, • Alles-oder-Nichts-Prinzip. • Darstellung an zwei Sachverhaltsgruppen: • 1. Unfallursächlichkeit, zwei Subtypen: • a) „Selbstgeschaffene Gefahr“, zwei Beispiele • b) Vorschadensproblematik, zwei Beispiele. • 2. Versagen von Leistungen, zwei Beispiele. • Ausklang: „Leisten geht vor Nicht-Leisten!“

„Hängen Gesundheit und Leistungsfähigkeit unweigerlich zusammen? “ Antrittsvorlesung von Prof. Dr. Bert Wagener

Kernfrage Hängen Gesundheit und Leistungsfähigkeit unweigerlich zusammen?

Häufige Kriterien der Gesundheit (vgl. Franke, 1993; auch: Becker, 2006) • Störungsfreiheit • Leistungsfähigkeit • Rollenerfüllung • Homöostase/Gleichgewichtszustand • Flexibilität • Anpassung • Wohlbefinden Problem: „Schwarzweiß-Denken“

Ein erster Versuch der Kategorisierung Normal Gesunde Keine Gedanken um Gesundheit, bisher nicht krank Präventiv Gesunde Aktiv für Gesundheit Tätige (Ernährung, Bewegung, Sport, Schlaf, positive Sinnfindung) Gesund nach Lebenskrisen Haben schwere Belastungen/Lebensereignisse erfolgreich bewältigt

Relevanz von Einflussfaktoren auf die Gesundheit

Gesundheitsindikatoren Bevölkerungsbezogen: Individuell: • Säuglingssterblichkeit • Lebensqualität (somatisch – psycho – mental – sozial) • Lebenserwartung • Mortalität (Todesursachenstatistik) • Morbidität (Prävalenz/Incidenz) • Krankenstand (A. U. Statistik) • Rentenzugangsstatistik • Krankenhausbehandlungsstatistik • Teilhabe/Integration • „Gesundheitserwartung“

Was ist denn nun „Gesundheit“? • Die Abwesenheit von Krankheit? oder • ein Zustand der noch nicht festgestellten Krankheit, z. B. mangels durchgeführter Untersuchungen?

Gesundheitsdefinitionen im Wandel WHO 1946 Gesundheit ist ein Zustand vollständigen, körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen. WHO 1987 Gesundheit ist die Fähigkeit und die Motivation ein wirtschaftlich und sozial aktives Leben zu führen

Gesundheitliche Einflussfaktoren

Einflussfaktoren auf die Gesundheit • Medizin Prävention, Kuration, Rehabilitation • Biologie/Genetik Pathogenese, Salutogenese • Umweltverhältnisse Natur, Technik, Soziales • Lebensstil, Verhalten

Selbstwirksamkeitsüberzeugung und Motivation

Wie groß ist der jeweilige Einfluss? Schätzungen des CDC Atlanta: • 15 % Einfluss des Gesundheitssystems • 25 % Biologische Faktoren • 50 % Lebensstil, Gesundheitsverhalten, soziales Umfeld

Krankheit, Gesundheit und Leistungsfähigkeit Definition der Gesetzlichen Krankenversicherung: „Objektiv fassbarer, regelwidriger, anomaler körperlicher oder geistiger Zustand, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung erfordert und zur Arbeitsunfähigkeit führen kann. “ Was ist die „Regel“? Ideale Norm ≠ Funktionale Norm ≠ Statistische Norm

sich krank fühlen somatoforme Störungen krank scheingesund/ funktionell gesund Wohlbefinden Befinden Zweidimensionales Modell von Befund Befinden gesund ohne Befund eindeutig/krank

Auf die Balance kommt es an

Gesundheit und Krankheit – ein Kontinuum Krankheit und Gesundheit sind kein Zustand, sondern ein dynamisches Geschehen. (Eggers)

Gesundheit und Leistungsfähigkeit:

Feststellung von „Gesundheit“ und Leistungsfähigkeit wofür? • Befund (objektiv) • Befinden (subjektiv) • Belastungen • Beanspruchungen • Ressourcen