20 ANOS DE EXPERIENCIA COM O USO DOS

20 ANOS DE EXPERIENCIA COM O USO DOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS DE LONGA DURAÇÃO (LARCS), NA UNICAMP São Paulo, 2017 Dr. Luis Bahamondes Depto. de Tocoginecologia, FCM Universidade Estadual de Campinas, Brasil

GESTAÇÕES NÃO PLANEJADAS Brasil 46% 1 Brasil 55% 2 1) PNDS, 2006; 2) 2) Viellas EF, Domingues RM, Dias MA, Gama SG, et al. Cad Saude Publica. 2014; 30 Suppl 1: S 1 -15;

LARCS EXISTENTES DIU-cobre Implanon/NXT Mirena Duração 1 5 (Multiload®) ou 10 anos (TCu 380 A) (permanente? ) 3 anos 5 anos Conteúdo 1 cobre Liberação de 3040µg de ENG/dia Liberação de 20µg/ de LNG/dia Mecanismo de ação 1 Cobre tóxico para espermatozóide e óvulo Inibição da ovulação e efeito em muco Efeito local: muco e endométrio Efeito na massa óssea 2 Não tem Retorno à fertilidade 3 imediato 1 - Family planning: a global handbook for providers. Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2011; 2 - Contraception 2012; 86(6): 606 -21; 3 -Contraception 2011; 84(5): 465 -77.

TAXA DE GRAVIDEZ NO PRIMEIRO ANO, USO PERFEITO EM COMPARAÇÃO COM USO TÍPICO DE ACO Porcentaje Fator de Falha Fu H, et al. Fam Plann Perspect 1999; 31: 56– 63

FALHA CONTRACEPTIVA: USO TÍPICO NO PRIMEIRO ANO (%) 85. 0 Sem uso espermicida 29. 0 Condon 15. 0 ACOs 8. 0 Adesivo/Anel 8. 0 0. 8 DIU TCu 380 Estes métodos tem eficácia similar a esterilização 0. 1 Mirena 3. 0 AMP D Implanon* 0. 4 0. 0 10. 0 20. 0 Trussell J. Contraception. 2004; 70: 89 -96 *Trussell J. Contraceptive Technology 2007 30. 0 40. 0 50. 0 60. 0 70. 0 80. 0 90. 0

OS DIUS EVOLUIRAM

OS SIU-LNG EVOLUIRAM Mirena Jaydess/Skyla Kylena

OS IMPLANTES EVOLUIRAM Norplant Implanon Jadelle Sino Implante Implanon NXT

POR QUE SE USAM TÃO POUCO OS LARCs? ? ? • SE FAZ MAIS DE 30 ANOS QUE O DIU FOI INTRODUZIDO NO BRASIL E IMPLANON E MIRENA MAIS DE 15 ANOS?

ESTIMATES OF CONTRACEPTIVE PREVALENCE (%) BY METHOD AMONG MARRIED OR IN-UNION WOMEN AGED 15 TO 49, 2015 Trends in Contraceptive Use W orldwide 2015 - United Nations

CONTRACEPTIVE SALES IN THE SETTING OF THE ZIKA VIRUS EPIDEMIC Bahamondes et al. , HUM REPROD. 2016; 32: 88 -93

POR QUE SE USAM TÃO POUCO OS LARCs? ? ? • EFICÁCIA

PROJETO CHOICE. FALHA CONTRACEPTIVA AOS 1, 2 OU 3 ANOS SEGUNDO METODO E USO Winner B et al. N Engl J Med 2012; 366: 1998 -2007.

PROBABILIDADE DE NÃO TER UMA GRAVIDEZ NÃO PLANEJADAS SEGUNDO MAC E IDADE Winner B et al. N Engl J Med 2012; 366: 1998 -2007.

TAXA DE FALHA EM 3 ANOS 28 gestações/1000 mulheres ano 3 gestações/1000 mulheres ano Bahamondes et al. , Hum Reprod. 2015; 30(11): 2527 -38.

TAXA ACUMULADA DE GRAVIDEZ, UNICAMP, 30 ANOS Outros: ACO, Injetável mensal, anel vaginal, adesivo • Bahamondes L, et al, Hum Reprod. 2014; 29: 2163 -70 .

POR QUE SE USAM TÃO POUCO OS LARCs? ? ? • BENEFÍCIOS

DIU, MIRENA, IMPLANON, AMPD • Bahamondes L, et al, Hum Reprod. 2014; 29: 2163 -70.

DISABILITY ADJUSTED LIFE YEAR (DALY) EVITADOS • Bahamondes L, et al, Hum Reprod. 2014; 29: 2163 -70.

DALYS ACUMULADO, MIRENA, UNICAMP, 2007 -2015 Ferreira JM, Monteiro I, Fernandes A, Bahamondes MV, Pitoli A, Bahamondes L. J Fam Plann Reprod Health Care. 2017 no Prelo

POR QUE SE USAM TÃO POUCO OS LARCs? ? ? • SE FAZ MAIS DE 30 ANOS QUE O DIU FOI INTRODUZIDO NO BRASIL E IMPLANON E MIRENA MAIS DE 15 ANOS?

BARREIRAS COMUNS AO POUCO USO DO DIU COM COBRE, IMPLANON E MIRENA • Não disponível no setor publico (exceto DIU com cobre) • • Falta de capacitação de médicos Anticoncepção só nas mãos dos médicos Caro Mitos – Proibidos para adolescentes – Solicitação de exames pré-colocação – Pap prévio – Crença sobre efeitos adversos – Crença sobre sangramento anormal – Crença sobre aumento de peso

• FALTA DE CAPACITAÇÃO

MIRENA: CAPACITAÇÃO DOS MÉDICOS, EFEITO SOBRE AS EXPULSÕES, BRASIL vs. DOMINICANA Faúndes et al. , Ann Med 1993; 25: 148: 53

MIRENA: ORIENTAÇÃO, EFEITO NAS REMOÇÕES POR PROBLEMAS DE SANGRAMENTO, BRASIL vs. DOMINICANA Faúndes et al. , Ann Med 1993; 25: 148: 53

IMPLANON: EVENTOS INFORMADOS NO PROGRAMA DE MONITORIA, USA Evento n (%) Dificuldade de inserção 157 (0. 77) Inserção profundab 32 (0. 16) Implante não inserido (nível sérico de ENG negativoc ) 4 (0. 02) Vários implantes inseridos ao mesmo tempo 2 (0. 01) Inserção no local errado 2 (0. 01) Total 197 (0. 96) a. Um total de 20. 497 formulários de avaliação de inserção foram recebidos durante o programa de monitoramento de julho de 2006 a dezembro de 2013 (6, 4 anos). b A inserção profunda foi considerada quando o implante estava localizado no músculo ou profundamente no tecido adiposo. c O ENG sérico foi avaliado utilizando um RIA com um limite inferior de detecção de 30 pg/ml. Contraception 95 (2017) 205– 210

IMPLANON: EVENTOS DE REMOÇÃO INFORMADOS NO PROGRAMA DE MONITORIA Evento Problemas na remoção Migração do Implante para fora do local de inserção n (%) 338 (5. 93) 15 (0. 26) Remoção cirúrgica sob anestesia geral 3 (0. 05) ENG positivo mas implante não achado 1 (0. 02) Total 357 (6. 26) a. Um total de 5701 formulários de avaliação de remoção foram recebidos durante julho de 2006 a dezembro de 2013 (6, 4 anos). b A remoção não pôde ser realizada usando os procedimentos normais descrito na bula do produto. c O ENG sérico foi avaliado utilizando um RIA com limite de detecção de 30 pg/ml. Contraception 95 (2017) 205– 210

Uso de DIU em nuligestas

NÃO COLOCO DIU EM NULIGESTAS PELOS SEGUINTES MOTIVOS Expulsa mais Tem mais complicação Tem mais DIP A mulher não quer DIU Mais difícil a inserção

ATITUDES SOBRE DIU/SIU. USA ATITUDE EM RELAÇÃO A NULIPARAS % DIU com cobre muito seguro 70, 0 MUITO INSEGURO 15, 0 SIU-LNG muito seguro 71, 0 MUITO INSEGURO 14, 0 NÃO COLOCA DIU em nulíparas 74, 0 NÃO COLOCA SIU-LNG em nulíparas 65, 0 NÃO COLOCA POR: Preferência da paciente 50, 0 Não disponível no setor público 50, 0 Tyler et al Obst Gynecol 2012, 119: 762 -71

BARREIRAS AO USO DE AIU EM NULIGESTAS SEGUNDO REGIÃO Contraception, Volume 88, Issue 5, 2013, 650– 656

Contraception 2011; 84: e 11– 6

Sem diferença na taxa de expulsão (< 5%), perfuração e infecção entre mulheres com gestação prévia e nuligestas Contraception. 2010; 81(5): 367 -71.

DIU; Doença inflamatória pélvica e infertilidade

MITO: INFERTILIDADE FUTURA. RETORNO DA FERTILIDADE. COMPARAÇÃO ENTRE DIU COM COBRE E MIRENA® Taxa acumulada de gravidez 100 Mirena® 80 % 60 DIU com cobre 40 20 0 0 3 6 Meses 9 12

PADRÃO DE SANGRAMENTO EM USUÁRIAS DE IMPLANON, MIRENA E DIU T DE COBRE NO FIM DO PRIMEIRO ANO DE USO. UNICAMP Hum Reprod. 2014; 29(7): 1393 -1399

TAXA DE CONTINUIDADE EM 3 ANOS DO DIU-COBRE E IMPLANTES 70, 8% 62, 3% Bahamondes et al. Hum Reprod. 2015; 30: 2527 -38.

TAXA DE CONTINUIDADE EM 12 MESES DOS LARCS (UNICAMP) Hum Reprod. 2014; 29(10): 2163 -70

• OS LARCs NO PÓSABORTO

RISCO DE ABORTO REPETIDO ATÉ 5 ANOS PÓS ABORTO SEGUNDO O MAC ESCOLHIDO p<0. 01 Fonte: Heikinheimo et al. Contraception, 2008; 78: 149– 154.

N Risco de novo aborto em 2 anos 266 1. 0 (ref) 85 99, 9% 137 99, 9% AMPD 90 50% Outros métodos 91 20% 216 30% Método Pílula DIU-cobre / SIU-LNG Implanon Nenhum BJOG. 2012 ; 119(9): 1074 -80.

INÍCIO DO CONTRACEPTIVO ANTES DA ALTA HOSPITALAR Custo-efetivo Aumenta intervalo intergestacional

LARCs EM MULHERES LACTANDO Bahamondes L et al, Fertil Steril 2013

O CUSTO DOS LARCs COMO BARREIRA • QUE ESCOLHEM AS MULHERES QUANDO NÃO TEM QUE PAGAR NADA?

CHOICE 7. 637 mulheres norte americanas que receberam acesso a qualquer método e informação de qualidade sobre os métodos 44%: SIU-LNG 73%: LARC 17%: implante 27%: Curta duração 11%: DIU com cobre 10%: ACO 8% : anel 7%: AMPD 2%: adesivo Contraception 2013; 88(2): 243– 249

O custo de uma gestação não planejada no país é de R$ 2. 293, 00 por gestação. São gastos R$ 4, 1 bilhões ao ano. Le, Bahamondes, Cecatti et al. Int J Womens Health. 2014; 6: 663 -70.

Mensagens principais • Não há aumento de • LARCs estão DIP com uso de DIU e associados a redução nem do risco de da gestação não infertilidade planejada • Considerando o • Tem maior eficácia, DIU/SIU-LNG, as maior satisfação, nulíparas não maior continuidade e apresentam maior taxa maior preferência de expulsão, infecção, quando a mulher é dificuldade de adequadamente inserção e perfuração informada

Mensagens principais (II) • O que faz as mulheres • Os LARCs são mais aceitarem mais LARCs seguros pois não são as explicações aumentam risco de prévias ao início do trombose (venosa ou método arterial) • Considerando SIU • Tem maior impacto em LNG/Implante, 80% indicadores de saúde das mulheres terão um da mulher que padrão favorável de métodos de curta sangramento duração