2 ONKOLOJ VE BESLENME DESTEK ECZACILII KONGRES 05

2. ONKOLOJİ VE BESLENME DESTEK ECZACILIĞI KONGRESİ 05 -06 Ekim 2012 TOTAL NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR FARMAKOLOJİK ETKİLEŞMELER Prof. Dr. Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İzmir 1

Sunu planı ü Total nutrisyon tedavisi tanım ü Parenteral nütrisyon ü Enerji-besin gereksinimleri ü Uygulama yolları ü Vitamin-eser element gereksinimleri ü Hepsi bir arada (All in One) solusyonlar ü Total Parenteral nutrisyon ile birlikte kullanılan vitamin, eser element, ilaçlarla etkileşim ü Sağlık Bakanlığı Rehberi ü Enteral beslenme, besinler, uygulama yolları, ü İlaç etkileşimi ü Sonuç ü Ek slaytlar Dokuz Eylül Beslenme Destek Ünitesi

Total Nütrisyon Tedavisi (TNT) Ø Günümüzde yaygın olarak uygulanan modern beslenme yöntemidir. Ø Malnütrisyonun organ sistemleri üzerindeki etkileri, düzeltilmediği taktirde oluşan komplikasyonlar, Nütrisyonla ilgili teknolojideki gelişmeler değişik alan uzmanlarının konuya daha fazla eğilmelerine neden olmuştur. • Yoğun Bakım Dergisi 2005; 5(1): 42 -49 3

Malnütrisyon riski ? Malnütrisyon prevalansı (SGD B+C) Pirlich M et al. German Hospital Malnütrition Study. Clin Nutr 2006; 25: 563 -572 4

Total nütrisyon tedavisi (TNT) v. Enteral v. Parenteral 5

Parenteral Nütrisyon v. Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir. v. Amaç: v Malnütrisyon oluşmadan yaşamın sürdürülmesi, v Malnütrisyon oluştuğunda bu durumdan kurtarılmasıdır. 6

Parenteral Nütrisyon Endikasyonları Malnütrisyonu olan veya risk altında olan Yetersiz veya güvenli olmayan oral veya enteral nütrisyon + veya Non-fonksiyone, ulaşılamayan veya perfore (kaçak) GİS PARENTERAL NÜTRİSYON 7

Parenteral Nütrisyon Endikasyonları v. Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C v 3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen, 24 -48 saat içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere edemeyen tüm hastalar PN ile beslenmelidirler C v 2 gün sonunda enteral yolla hedeflenenden daha az beslenen hastalarda PN desteği düşünülmelidir C 2009 8

Enerji gereksinimi v. Akut hastalık sırasında negatif enerji dengesini azaltmak için hesaplanan enerji gereksinimine en yakın miktarda verilmesidir. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care, 2009 9

Enerji Gereksinimini Saptama Yöntemleri v İndirekt kalorimetri v Hesaplama yöntemleri v. Harris-Benedict formülü v. Schofield formülü v İdeal Vücut Ağırlığına göre 10

Bazal metabolizma hızı(BMH) ü Harris Benedict denklemine göre: ü BMHerkek = 66 + (13, 7 x VA) + (5 x B) - (6, 8 x Y) BMHkadın = 655 + (9, 6 x VA) + (1, 8 x B) - (4, 7 x Y) ü VA = kg vücut ağırlığı; B = cm boy; Y = yaş 11

Klinik pratikte, kritik hastalarda İET’ni tahmin etmede “basit kurallar” v Az veya orta derecede stresi olan hastalarda 20 -25 kcal/kg/gün v Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin stresi olan olgularda 25 -30 kcal/kg/gün v Ağır yanık gibi aşırı stres durumunda 35 -40 kcal/kg/gün v İndirekt kalorimetri yokluğunda yoğun bakım hastaları 25 kcal/kg/gün ile başlamalı ve izleyen 2 -3 günde hedefe ulaşılmalıdır ESPEN LLL program, Total Parenteral Nutrition 12

Yoğun Bakım hastasında enerji tüketimini etkileyen faktörler İET değişimi üAteş (her 1 o C için) + % 10 -15 üSepsis + % 20 -60 üTravma + % 20 -50 üYanık + % 40 -80 § Tedaviler ü Mekanik ventilasyon ü Nütrisyon desteği (yanık) üAjitasyon -% 25 -35 + % 20 + % 50 -100 13

TOTAL PARENTERAL NÜTRİSYON Su Yağ Elektrolitler TPN Vitamin & Eser element Glukoz Protein 14

Karbonhidrat gereksinimi Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları Tümüyle ya da büyük oranda mitokondriden yoksun dokular Ø Oksidatif metabolizma çok zayıf ya da yok Ø ATP sadece glikoliz ( yada glikojenoliz) ile sağlanabilir Ø Dokular tümüyle glukoz desteğine bağlı; Ø Ø Eritrositler, immun hücreler Kemik iliği Böbrek medullası Anaerobik kasılma sırasında kaslar 15

Karbonhidrat gereksinimi Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları Dokunun tam olmayan ancak güçlü glukoz bağımlılığı Ø Beyin metabolizması tüm vücut glukoz oksidasyonunun (100 -120 g/gün) en büyük kısmını içerir Ø Plazma glukozunda hızlı düşme ile koma Ø Geri dönüşümsüz nörolojik sekeller Ø Uzun süreli açlık durumunda ketonlar ve laktat da enerji sağlar 16

Karbonhidrat gereksinimi v. Günlük minimum karbonhidrat gereksinimi 2 g/kg v. Akut stres altındaki hastada glukozun maksimum oksidasyon hızı 4 -7 mg/kg/dk v. Maksimum glukoz infüzyon hızı 5 mg/kg/dk 17

Dekstroz v. Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar v. Dekstrozun kalorik değeri ise 3. 4 kcal/g v. Nedeni parenteral nütrisyonda dekstrozhidrat kullanılmasıdır 18

Lipid gereksinimi v. Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin sağlanmasında PN’da mutlaka olmalıdır, vİV lipid emülsiyonları (LCT, MCT ya da karma emülsiyonlar) 12 -24 saatte 0. 7 -1. 5 g/kg aralığında güvenle kullanılabilirler 19

Protein gereksinimi v. Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1. 3 -1. 5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir v. YB hastalarında PN endike olduğunda amino asid solüsyonu 0. 2 -0. 4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir (Örn; 0. 3 -0. 6 g/kg/gün alanil- glutamin dipeptid) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care, 2009 20

Proteinojenik amino asitler § § § § § Esansiyel izolösin Lizin Metionin Fenilalanin Treonin Triptofan Valin § Non esansiyel § § § Arjinin Histidin Alanin Glisin Aspartik asit Asparajin Glutamik Asit Glutamin Sistein Prolin Serin Tirozin 21

TPN için doz gereksinimi v Gereksinim g /kg vücut ağırlığı / gün Toplam kalori v Hafif v Beslenme durumu iyi Amino asit 1, 0 = 1400 -1600 v Minör operasyonlar Glikoz 2, 0 -3, 0 Yağ 0, 7 v Orta v v Ilımlı malnütrisyon Amino asit 1, 5 = 1700 -2600 Majör operasyonlar Glikoz 3, 0 -4, 0 Pankreatit Yağ 0, 7 -1, 5 Peritonit v Yüksek v v Ciddi malnütrisyon Amino asit 1, 5 -2, 0 = 2200 -3700 Sepsis Glikoz 3, 0 -5, 0 Kafa travması Yağ 1, 5 -2, 0 Yanıklar 22

Effects of isoenergetic glucose-based or lipid-based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis, and respiratory gas exchanges in critically ill patients Tappy et al. Crit Care Med 1998 v TPN-glukoz grubu; %75 glukoz, %15 aa, %10 lipid v TPN-lipid grubu; %15 glukoz, %15 aa, %70 lipid v Plazma glukoz düzeyinde artma TPN-lipid grubu %7, TPN-glukoz %26 v İnsülin düzeylerinde artma TPN-lipid grubu %40, TPN-glukoz %248 23

Aşırı Nütrisyonun Zararları v. Hiperglisemi v. Enerji ve O 2 tüketimi ↑, CO 2 üretimi ↑ v. Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma v. Kolestaz, hepatik steatoz vİmmun disfonksiyon v. Azotemi v. Sıvı retansiyonu v. Hiperinsulinizm v. Refeeding sendromu 24

PARENTERAL NÜTRİSYONUN UYGULAMA YOLLARI Ø Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur Ø Parenteral nütrisyon periferik veya santral ven erişimi yoluyla kullanılır Ø Önemli: Verilecek sıvıların osmolaritesi 900 m. Osm/L’den fazlaysa mutlaka santral ven yolu kullanılmalıdır 25

PERİFERİK PARENTERAL NÜTRİSYON v. Osmolaritesi < 900 m. Osm/L olan solüsyonlar v Dekstroz solüsyonu < % 15 v Aminoasit solüsyonu < % 3 - 3. 5 v Lipidler uygun v. Kısa süreli (santral kateter takılana kadar) destek v. Yetersiz enteral nutrisyona destek Parenteral Nütrisyonda temel hedef “Santral Parenteral Nutrisyon olmalı 26

ü SPN, genellikle juguler veya subklavian venden uygulanır ü SPN tek lümenli kateter ile uygulanabilir veya çok lümenli kateterlerin bir lümeni nütrisyon solüsyonuna ayrılır. 27

28

Ø Periferal PN (PPN)’un (kısa periferal kanül veya orta hat kateteri ile verilen) sadece kısıtlı bir süre ve yalnız osmolaritesi 850 m. Osm/L’yi geçmeyen besin solüsyonları verildiğinde kullanılması önerilir (Düzey C). Ø Evde PN, bu kateterler yüksek dislokasyon ve komplikasyon riski taşıdıklarından, kısa kateterlerle verilmemelidir (Düzey C). Ø İster kısa kanüllerle ister orta hat kateterler yoluyla verilsin, periferal PN tromboflebit açısından dikkatli gözlem gerektirir (Düzey C). 29

Glikoz 2 - 6 g/kg/gün Hiperglisemiden kaçın Düzey A Düzey B Lipid 0. 7 -1. 5 g/kg/gün Aminoasit 1. 3 -1. 5 g/kg ideal VA/gün Düzey A Günlük mikronütrientler eser elementler Düzey C 30

VİTAMİNLER Ø Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir Ø Vücut tarafından sentez edilemez ya da yetersiz miktarda sentez edilir Ø Vücutta yeri olan 13 vitamin tanımlanmıştır; Ø Dördü (A, D, E, K) yağda; diğerleri (C, B 1, B 2, B 6, B 12, Folik asit, Biotin, Pantotenik asit, Niasin) suda çözünür 31

Vitamin gereksinimi (günlük) Vitamin ABD İngiltere Avrupa Birliği A (retinol) (µg) 900 700 5 -10 - - E ( -tokoferol) (mg) 15 >4 0. 4 /g PUFA K (µg) 75 1/kg/gün - B 1 (tiamin) (mg) 1. 2 0. 9 100 µg/MJ B 2 (riboflavin) (mg) 1. 3 1. 6 B 6 (piridoksin) (mg) 1. 3 -1. 7 1. 4 15 µg/g protein Niasin (mg) 16 16 1. 6 mg/MJ B 12 (µg) 2. 4 1. 5 1. 4 Folat (µg) 400 200 Biotin (µg) 30 15 -100 10 -200 C (askorbik asit) (mg) 90 40 45 D (kolekalsiferol) (µg) 32

ESER ELEMENTLER Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar Ø Çinko Ø Bakır Ø Krom Ø Manganez Ø Selenyum Ø Molibden Ø Demir 2. 5 -4. 0 mg 0. 15 -1. 5 mg 10 -15 mg 0. 15 -0. 80 mg 100 mg 20 mg 1. 2 -2 mg 33

Parenteral Nütrisyon Gelişimi Çoklu Şişeli Sistemler Hepsi-Bir-Arada Sistemler All in One (Ai. O) 34

TÜM BESİN ÖGELERİ TEK TORBADA All in One(Ai. O) Ø TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır. Ø Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve aseptik şartlarda yapılmalıdır Ø Kullanılan solüsyonlar birbiriyle geçimli olmalıdır Ø Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır Ø Gerekiyorsa 4 -8°C’de saklanmalıdır 35

TEK TORBA KARIŞIMLARI All in One(Ai. O) AVANTAJLARI Ø Kateter problemlerinin azalması Ø Bireysel /hastaya özgü formüllerin hazırlanabilmesi Ø Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi Ø İsrafın önlenmesi DEZAVANTAJLARI Ø Partikülleri görmekte güçlük Ø Günlük order ve hazırlama gereksinimi Ø Stabilite problemleri 36

TÜM BESİN ÖGELERİ TEK TORBADA (İkili yada üçlü karışımlar) Ø Çeşitli miktarlarda aminoasit, dekstroz ve lipid içeren, kullanılmadan hemen önce karıştırılarak hazırlanan solüsyonlardır Ø Genellikle geçiş dönemlerinde kısa süreli kullanım için uygundurlar. Yeni bazı solüsyonlar daha uzun süreli kullanım için uygundurlar Ø Besin öğelerinin oranları her hasta için spesifik olmayabilir Multi-Chamber Bags Ø Osmolariteleri değişik olmakla birlikte periferik venlerden uzun süreli kullanılması sakıncalı olabilir 37

Parenteral Nütrisyon Sistemleri 38

İNFÜZYON SÜRESİ v. Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın 24 saatte / sabit bir hızla tüketilmesi substratların maksimum kullanımı için yeterlidir. vİnfüzyon pompalarının kullanılması bu konuda önemli bir kolaylık getirmiştir 39

KORUNMA Ø Torbaların laminar akımda hazırlanması Ø Kateterin aseptik teknikle takılması Ø Pansuman ve infüzyon setleri protokollerine uyulması Ø Kateterin sadece beslenme amaçlı kullanılması Ø Tek lümenli kateter yerleştirilmesi ØHastayı “Beslenme Destek Ekibi” izlemeli 40

Stabilite: Total Nütrisyon Karışımlarının (TNK) hazırlandığındaki halini , depolandığı ve hastaya verildiği zaman süresince koruyabilmesidir. Ø Stabil bir solüsyon: v. Karışımın bileşikleri arasında çözünmeyen çökelti/presipitat kompleksleri olmaması, v. Bileşikler arasında kimyasal reaksiyon olmaması, v. Lipid partiküllerinin büyüklük/dağılımında değişiklik olmaması, v. Tüm ürünlerin biyoyararlanımlarının olmasıdır. v Sobotka L. ESPEN: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Basics in Clinical Nutrition. 2 nd ed. 2000. 41

Ø Ai. O karışımlar hazırlanırken dekstroz+aminoasit solüsyonuna lipid eklenmesi karışımın biyokimyasal özelliklerini değiştirir. Ø Dekstroz ve lipidlerin birarada kullanıldıklarında uyumsuzluğu; dekstroz solüsyonunun düşük p. H’sı lipid formülasyonunda yapısal değişikliklere neden olur. Ø Karışıma eklenen aminoasit solüsyonunun tamponlama özelliği formülasyonun stabilizasyonuna katkıda bulunur. Ø Burada özellikle bazik aminoasitler olarak bilinen histidin, lizin ve arjininin önemi vurgulanmaktadır. Ø Yine bu özellik karışımdaki aminoasit konsantrasyonuyla doğru orantılıdır. Gottschlich MM. ASPEN: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. The Science and Practice of Nutrition Support; Kendall-Hunt Publishing Company, 2000. 42

PARENTERAL NÜTRİSYONA BAŞLAMA VE SONLANDIRMA Ø Hedef doza çıkarken; § ilk gün : 1/3 doz § ikinci gün : 2/3 doz § üçüncü gün : tam doz Ø Enteral beslenmeye geçilip, parenteral nütrisyon kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır Ø Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı DM, steroid kullananlar, refeeding sendromu riski bulunanlarda hedeflenen miktara daha uzun bir sürede çıkılmalıdır. 43

PARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI Kateter ilişkili Teknik (Mekanik) İnfektif Metabolik Gastrointestinal Periferik Parenteral Nütrisyon gerekebilir ! 44

Total Nütrisyon Karışımları (TNK), birlikte kullanılan ilaçlar vb. ØParenteral Nütrisyon uygulanan hastalar aynı zamanda parenteral uygulanan ilaçlar almaktadır. ØElektrolitler, eser elementler, vitaminler vb. ØTotal Nütrisyon Karışımları (TNK)’na eklenenler karışımlar ile biyofiziksel ve biyokimyasal açıdan uyumlu olmalıdır. 45

Total Nütrisyon Karışımlarına (TNK), Elektrolitler ve eser elementlerin eklenmesiyle oluşabilecek en önemli sorun? vÇökelti (Presipitat) oluşumu; vİlki karıştırma işlemi sırasında kalsiyum-fosfat kompleksleri birikir ve bu beyaz çökeltiler oluşturur, vİkincisi ise zaman aracılı presipitasyon oda ısısında 24 -48 saatlik karıştırma sonrası geçen sürede Dibazik kalsiyum-fosfat kristalizasyonu oluşur, bunlar torbanın duvarlarına yapışma eğilimi gösterir. 46

PN solüsyonlarında binlerce partikülün olduğu bilinmektedir. • Bu partiküller akciğer, lenf nodları ve karaciğerde granülom ve inflamatuvar cevap oluşturur, • Daha büyük partiküller/presipitatlar büyük risk oluşturur ve hayatı tehdit edebilir, • TNT solüsyonları nütrisyon ekibi tarafından ; alışıldık kıvamdan farklılaşma, bulanıklaşma, yağlanma, gaz oluşumu ve renk değişikliği gibi fiziki özellikler açısından değerlendirilir. • Ai. O formülasyonlarında oluşan partiküller , lipid içerikleri nedeniyle yeterince değerlendirilemeyebilir. 47

vİnsan gözü ancak 50 μ’dan daha büyük çökeltileri fark edebilir. vÇökeltilerin 5 -7 μ’dan büyük olanları pulmoner kapillerlerde tıkanıklığa yol açıp pulmoner emboli oluşturabilir. v. Literatürde çökeltilere bağlı pulmoner emboli nedeniyle ölümle sonuçlanan vakalar mevcuttur v American Journal of Health System Pharmacy 1999; 56: 815 -8. v Nutrition 2001; 17: 403 -8 48

Çökeltileri saptama v Işık ve elektron mikroskobu kullanılabilir. Işık mikroskobuyla, in-line filtrelerin yüzeyinde 5 μ’dan büyük parçacıklar saptanabilir, ancak bu yöntemin sensitivitesi bilinmemektedir. v Diğer metod ise solüsyonun kalsiyum-fosfat konsantrasyonu değişikliklerinin saptanmasına dayanır. Bu amaçla atomik absorpsiyon spektroskopisi, potensiyomerik titrasyon ya da spektrofotometri kullanılmıştır. v Bugün için eldeki hiçbir metod karışımdaki uyumsuzlukları saptamada tam güvenli bulunmamıştır. v “Electron Microscopic X-ray Energy Dispersive Spectroscopy (EDX)” olarak adlandırılan çok gelişkin bir teknikle izole kalsiyum-fosfat presipitasyonları saptanabilir. v JPEN 1999; 23: 67 -74. v Yöntemlerin çoğunun pratikte rutin kullanımı zordur. v “Food and Drug Administration (FDA)” sorunun aşılması için PN uygulayan tüm ünitelerde in-line filtreler kullanılmasını önermektedir. 49 v Nutrition 2000; 16: 615 -8.

Çökeltilere karşı öneri vİngiltere’den farmasötik nütrisyon çalışma grubunun hazırladığı bir durum raporu ve rehberde; üçü birarada formülasyonlarda 1. 2 mm’lik çaplı filtrelerin kullanılması, 24 saatte değiştirilmesi, vlipid içermeyen solüsyonlarda ise 96 saatte bir değiştirilen endotoksin tutan filtreler kullanılması önerilmiştir. v Nutrition 2001; 17: 403 -8 50

In-line filtrelerin mutlaka kullanılması gereken hastalar; v. Uzun dönem PN tedavisi alacak hastalar, vİmmün yetersizliği olan hastalar, v. Yenidoğan ve çocuk hastalar, v. Evde PN tedavisi alan hastalar. 51

Elektrolitler v. Genel olarak monovalan iyonlar instabiliteye yol açmazken, divalan ya da trivalan iyonlarla instabilite görülebilir. v. Klinikte en önemli sorun kalsiyum-fosfat presipitasyonudur. v. Nutrition 1998; 14: 697 -706. v Presipitasyonu ; solüsyonun p. H’sı ve serbest kalsiyum konsantrasyonu etkiler. v. Solüsyonun p. H’sı: Solüsyon p. H’sı azaldıkça dibazik fosfat tuzları monobazik (daha çok çözünen) forma geçerek presipitasyonu azaltır. 52

Eser Elementler v. Eser elementler Ai. O total parenteral nütrisyon (TPN) solüsyonları içerisinde kimyasal olarak stabil ve fiziksel olarak uyumlu olmalıdır. v. Bu konuda çok az bilgi vardır. Çalışmaların çoğunda eser elementlerin konsantrasyonlarının saptanması, atomik absorpsiyon spektroskopisi yöntemiyle yapılmıştır. v Nutrition 1998; 14: 697 -706. 53

Eser Elementler v Yorumlar; v Çinko, bakır, manganez, krom, PN karışımlarında oda sıcaklığında 24 saat bekledikleri halde stabildir. v Bazı çalışmalarda Ai. O karışımlarda bazı eser elementlerin (bakır, çinko, manganez gibi) kontaminant olarak bulunduğu, solüsyonun son konsantrasyonuna belirgin katkıları olduğu gözlenmiştir. v. Bakır ve demir iyonlarının aminoasit solüsyonları ile presipite olduğunu gösteren çalışmalar vardır. v Selenyumun düşük p. H’lı ve yüksek askorbik asit bulunan solüsyonlarda çözünür selenit iyonundan, çözünmeyen elemental selenyuma indirgendiği gösterilmiştir. 54

Vitaminler v. Vitaminler PN karışımlarının en az stabil olan üyesidir. v. Genel olarak karışıma hastaya uygulamadan hemen önce eklenmeleri önerilmektedir. 55

Yağda çözünen vitaminler: v Retinol (A vitamini): Piyasadaki multivitamin preparatlarında retinolün asetat (ABD) ya da palmitat (Avrupa kaynaklı) esteri şeklinde bulunmaktadır. v. Retinol yapısal özellikleri ve ışığa en duyarlı vitamin olması nedeniyle instabilitesi yüksektir. v. PN torbalarının gün ışığına iki-dört saat kadar maruziyetiyle retinolün %90’ının inaktive olduğunu bildiren çalışmalar vardır. v Int J Pharmaceutics 1986; 31: 1. v Evde TPN programı ile beslenen bir hastada tekrarlayan gece körlüğü oluştuğu da bildirilmiştir. v Ann Intern Med 1980; 93: 576 -7. 56

Yağda çözünen vitaminler: v Ai. O uygulamalarda kullanılan lipidlerin bu fotolize karşı koruyucu olduğu da izlenmiştir, Ai. O torbaları direkt güneş ışığına maruz kalırsa bu koruyucu etki ortadan kalkmaktadır. v. Güneş ışığına maruziyetten kaçınılmalı, gündüz uygulamalarda torbaların etrafına koruyucu bir bant sarılmalı, güneşten koruyucu torbalar kullanılmalı, uygulamalar gece yapılmalı!! v Retinolün diğer bir özelliği ise TNK torbalarının PVC (polivinilklorid) plastiklerine bağlanması/yapışmasıdır. v Asetat esteriyle gözlendiği, ancak palmitat esteriyle bağlanma olmadığı gösterilmiştir. 57

Tokoferol (E vitamini) v. Tüm yağ emülsiyonları biyolojik olarak daha aktif ya da az aktif izomerlerin bir karışımı olarak bir miktar tokoferol içerir. vÇeşitli çalışmalarda tokoferolün PN uygulamalarında göreceli olarak stabil olduğu bulunmuştur, v. Evde PN uygulaması amacıyla depolanan Ai. O solüsyonlar için henüz çalışma yapılmamıştır. 58

Ergokalsiferol (D vitamini) v. Ergokalsiferolün. TPN karışımlarının depolanması sırasındaki stabilitesi konusunda yeterli çalışma yoktur. vİnfüzyon durumunda hepsi birarada (Ai. O) uygulamalarda stabil olduğu ve çocuklarda TPN uygulamalarıyla yeterli bir ergokalsiferol biyoyararlanımı olabildiği bildirilmiştir. 59

Filokinon (K vitamini) v. K vitamininin PN uygulamalarında stabil olduğu, v. Ai. O solüsyonlarda bile güneş ışığına direkt maruziyetle %50’lere varan kayıpların olabildiği bildirilmiştir. 60

Suda çözünen vitaminler: Ø Askorbik asit (C vitamini): TPN karışımlarına eklenen vitaminlerin en az stabil olanıdır. Nedeni C vitamininin oksijenle direkt teması sonucu oksidasyonla degradasyona uğramasıdır. Ø Oksidasyon için gereken oksijenin kaynağı; v TPN infüzyonu sırasında Glikoz ve additiflerden açığa çıkan, v Ai. O solüsyonlar hazırlanırken additiflerin torba ya da şişelerden transferi sırasında, v Paketleme aşamasında rezidüel hava kalmasıyla, v Torbanın oksijeni sızdırmasıyla, v Nütrisyonel açıdan anahtar nokta; oksijenin TPN karışımından uzaklaştırılmasıyla C vitamininin stabilizasyonunun sağlanabilmesidir ve bu reaksiyon karışımdaki oksijen konsantrasyonuna bağlıdır, C vitamininin konsantrasyonuna bağlı değildir. 61

Suda çözünen vitaminler: v Riboflavin: Riboflavin de güneş ışığına karşı hassastır. Fototerapiye 24 saat maruziyetle konsantrasyonunun %50 azaldığı tespit edilmiştir. v Piridoksin: Piridoksin de yine ışığa duyarlı vitaminlerdendir ve ışıktan korunma önerilmektedir. v Tiamin: Piyasadaki bazı aminoasit preparatlarında antioksidan olarak kullanılan sodyum metabisülfitle reaksiyona girerek hızla inaktive olur. v Folik asit: Folik asitin çeşitli TPN solüsyonlarında rölatif olarak stabil olduğunu gösteren birçok çalışma vardır. 62

İLAÇLAR v TPN solüsyonlarının erişim yolu, ilaç uygulama yolu olarak kullanılmamalı, parenteral ilaçları uygulamak için başka yol yoksa, nütrientlerin verildiği yol kullanılabilir. v Bu gibi durumlarda öneriler; v PN karışımları ile uyumlu olduğu gösterilmiş ilaçlar dikkatli klinik kontrolle kullanılabilir. v PN karışımları ile uyumsuzluğu bildirilmiş ilaçlar kesinlikle kullanılmamalı, v PN karışımları ile uyumluluğu kesinlik kazanmamış ilaçlar için; orjinal bilgiler ve kılavuzlar gözden geçirilmeli ve ilacın araştırıldığı şartlarla hastanın şartlarının uyumlu olup olmadığı değerlendirilmelidir. v Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinical Guide. 2 nd ed. 2002: 234. 63

v “Compatibility of Medications with 3 in 1 Parenteral Nutrition Admixtures” isimli çalışmada 106 ilacın Y şeklinde enjeksiyon modeli (iki ayrı torbada saklanan ilaçların iki ayrı yoldan gittiği ve yolların birleştiği, hemen damara giriş anına kadar karışmadığı bir yöntem) simülasyonu oluşturulmuş, v Santral yol, periferik yol ve kemik iliği transplant hastalarında kullanılan üçer değişik TPN formülasyonuyla ilaçların uyumu araştırılmıştır. v JPEN 1999; 23: 67 -74. 64

Tablo 3. Ai. O solüsyonlarla uygulamada uyumsuz olduğu saptanmış ilaçlara bazı örnekler. v Etkileşme v Anında çökelti/presipitat oluşumu v Emülsiyonda çözülme ve yağlanma v Propofol ile etkinlikte azalma v Tiamin ile stabilizasyonun bozulması v Kalsiyum-fosfat presipitasyonu v İlaçlar v Asiklovir, amfoterisin B, doksisiklin, dopamin, fluorourasil, gansiklovir, minosiklin, siklosporin v Doksorubisin, droperidol, fenobarbital, haloperidol, heparin, hidromorfon, levorfanol, lorazepam, midazolam, morfin sülfat*, pentobarbital, potasyum fosfat, sodyum fosfat v Warfarin v Ranitidin v Bikarbonat, demir, dekstran • * Morfin sülfatın 1 mg/m. L’si tüm karışımlarda uyumlu iken, 15 mg/m. L’si uyumsuz bulunmuştur. 65

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü TOTAL PARENTERAL NÜTRİSYON İÇİN GÜVENLİ UYGULAMALAR REHBERİ 2010 66

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 3 -4 2. BİRİNCİ BÖLÜM: DOLUM ÜNİTELERİ 5 -7 3. İKİNCİ BÖLÜM: DEPOLAMA, SAKLAMA ve TAŞIMA 7 -8 4. ÜÇÜNCÜ BÖLÜM: PN UYGULAMASINA YÖNELİK ÖNERİLER 8 5. DÖRDÜNCÜ BÖLÜM: TESLİM ALINAN PN TORBALARININ SERVİS/ÜNİTEDE SAKLANMASI 8 6. BEŞİNCİ BÖLÜM: PN İLE İLAÇ ETKİLEŞİMİ 9 7. ALTINCI BÖLÜM: PN’DA KULLANILAN TIBBİ MALZEMELER 9 -10 8. YEDİNCİ BÖLÜM: STABİLİTE ve GEÇİMLİLİK 10 -11 9. KAYNAKLAR 12 67

BEŞİNCİ BÖLÜM: PN İLE İLAÇ ETKİLEŞİMİ 1. PN'un kompleks yapısı ve ilaç, besin ögesi etkileşiminin potansiyel riski nedeni ile PN torbalarına ilaç katılmamalıdır. 2. PN ile birlikte ilaç verilmesi kaçınılmaz ise, ilacın PN ile uyumluluğu ve geçimliliğinden emin olunmalıdır. 3. Verilecek ilacın geçimliliği ile ilgili hiçbir bilgi yoksa, kesinlikle ayrı damar yolundan verilmelidir. 4. Geçimlilik ile ilgili bilgiler kullanılan ilacın konsantrasyonu dikkate alınarak değerlendirilmelidir. 5. PN'a vitaminler ve eser elementler eklenirken çökelme ve parçalanmayı engellemek için önce fosfor ve arkasından kalsiyum eklenmelidir. Eser elementler ve fosfat eklendiğinde torba 24 saat içinde kullanılmalıdır. 6. Etkinliği azalacağı için PN'ye insülin eklenmemelidir. 7. Servis ortamında PN torbasına ilaç eklenmemelidir. 8. Zorunluluk olduğunda PN torbasına bir ilaç eklerken aşağıdaki durumlar göz önünde tutulmalıdır; 8. 1. PN formülasyonunun emülsiyon karakterinin değişebileceği, 8. 2. İlacın, torba materyali (EVA, PVC, polyolefin gibi) ile reaksiyona girebileceği, 8. 3. Bazı besin ögelerinin reaksiyonu (oksidasyon gibi) ile ilacın aktivitesini kaybedebileceği, 8. 4. Bileşenlerle reaksiyona girmesi (çökelti, radikal oluşumu gibi) sonucu toksisiteye neden olabileceği. 68

YEDİNCİ BÖLÜM: STABİLİTE ve GEÇİMLİLİK 1. Hepsi bir arada karışıma en son lipid eklenmelidir. Elektrolitler ve eser elementler asla doğrudan lipid emülsiyonlarının içine (dolumdaki başlangıç maddesi olarak veya çok bölmeli torbalarda lipid bölmesine) karıştırılmamalıdır. 2. Pulmoner arter embolisi riskini azaltmak amacıyla, lipid emülsiyonunda çapı 6 μm’den büyük partikül olmamalıdır. 3. p. H 5. 0’ın altına düştüğünde lipid emülsiyonunun stabilitesi bozulacağından, bu konuda dikkatli olunmalıdır. 4. Çoklu-doymamış esansiyel yağ asitleri peroksidasyonla oksidatif strese ve toksisiteye neden olabilir. Oksijen, eser elementler, ısı ve güneş ışığına maruziyet ile peroksidasyon önemli ölçüde artabilir. Tokoferol olumlu etkisi vardır. Daha az hava geçiren çok katlı torba kullanmak, ışıktan korumak, buzdolabında saklamak, eser elementleri infüzyondan hemen önce ilave etmek, torbalara kılıf geçirmek ve sarı veya turuncu uygulama setlerini kullanmak ile peroksidasyon azaltılabilir. 5. Amino asit solüsyonları, mekanik bariyer, tamponlama kapasitesi ve elektrolitlerin çökelti oluşumuna karşı koruyucu etki göstermektedirler. Bu nedenle karışıma ilk olarak amino asitler eklenmelidir. 6. Çökelti oluşmasını engellemek amacıyla, artı 2 değerlikli katyonlar amino asit solüsyonlarının içine eklenmelidir. 7. Kalsiyumun ile fosfatın molar konsantrasyonlarının çarpımı 72’yi (Ca++ mmol/L x P mmol/L < 72) geçiyorsa, inorganik fosfat ve kalsiyum stabilitesi bozulacağından, buna dikkat edilmelidir. Eğer yüksek miktarlarda kalsiyum ve fosfat alımına gereksinim varsa, organik fosfat tuzları (glukoz-1 -fosfat veya fosfat gliserol gibi) kullanılmalıdır. 8. Vitaminler hepsi bir arada karışımlara infüzyondan hemen önce ilave edilmelidir. 9. Uzun tatiller nedeniyle hastaların torbalarını tatil öncesinden hazırlamak zorunda kalan ünitelerde; 9. 1. PN torbaları en fazla altı günlük hazırlanmalıdır. 9. 2. Hazırlandıktan bir/daha fazla gün sonra verilecek torbalara servislerde yapılacak eklemelerin, infüzyondan hemen önce ve aseptik kurallara uyularak yapılması gerekir. 10. İlaçların karışıma ilave edilmesi veya karışımla beraber aynı uygulama setinden verilmesi sonucu geçimsizlik ve stabilite problemleri görülebilmektedir. Bu nedenle, zorunlu durumlar dışında (uyumluluk listeleri güncel hazırlanmış olsa bile) aynı setten verilmemelidir. 11. Dolumu tamamlanan her bir PN torbası, büyük partiküllerin oluşması açısından kuvvetli ışık altında ve koyu renkli bir zemin üzerinde detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir. 69

Oral beslenme/destek indikasyonları Ø Malnütrisyonda olan hastalar Ø Adjuvan nütrisyonel tedavi: ØCerrahi öncesi tümör hastaları ØRadyoterapi hastaları ØCrohn hastalığında destek için vb. 70

Oral destek ürünleri Ø İçmeye hazır olanlar ØSütlü karışımlar ØMeyve suyu şeklinde olanlar ØYoğurt şeklinde olanlar Ø Diğerleri ØToz formunda olanlar ØYarı katı tatlılar ØProteinden zenginler ØLiften zenginler ØModüler süplemanlar 71

ENTERAL ÜRÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Ø Protein, Karbonhidrat, Lipid kaynağı Ø Kalori/ Nitrojen oranı Ø Elektrolit, Vitamin, Eser Element içeriği Ø Lif içeriği Ø Fiziksel özellikler Osmolalite (270 -700 mosm/kg H 2 O) Renal solüt yük (protein, Na, K, Cl) p. H >3. 5 Rezidü Viskozite Kalorik yoğunluk Ø Bakteriyolojik güvenlik Ø Maliyeti 72

ENTERAL FORMÜL SEÇİMİNDE Ø Polimerik Ø Elemental Ø Modüler

Polimerik Formüller Ø Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda ØStandart 1 ml/1 kkal Ø Konsantre 1 ml/1. 5 kkal protein, enerji Ø Lif ilaveli 1 ml/1 kkal, 15 gr/L Lif Ø Hastalığa özel ØTravma-stres (qlutamin, n-3 yağ a, arginin, RNA vb. ) ØBöbrek disfonksiyonu (düşük protein, elektrolit, enerji az sıvı) ØPulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek) ØKC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)

ELEMENTAL FORMÜLLER v. Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit, esansiyel yağ asidleri, MCT içerirler v. Kolay ve tama yakın emilim v. Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim v. Pankreatik, biliyer ve intestinal salgıların inhibisyonu Endikasyonlar -İBH -Çölyak hastalığı -Kısa barsak sendromu -Malabsorbsiyon sendromu

MODÜLER FORMÜLLER v. Protein v. Glikoz polimerleri v. Toz formdadırlar. v. Spesifik gereksinmeleri karşılarlar v. Yardımcı ek kullanım içindir

İMMÜNNÜTRİENTLER § Glutamin § § § Arginin Omega – 3 yağ asitleri Nükleotidler A, C, E Vitaminleri Posa Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir

GLUTAMİN Ø Barsak (yapısı – bütünlüğü) Ø Barsak kan akımını artırır. Ø İntestinal mukoza kitlesini artırır. Ø Villöz atrofi gelişimini azaltır. Ø İnfeksiyon Riskinin Azalması İmmün işlev Ø Bakteri translokasyonunu azaltır. Ø Lenfosit ve makrofaj işlevlerini düzeltip immün baskılamayı azaltır.

GLUTAMİN Ø Katabolizmanın Düzeltilmesi Ø Protein Sentezi Ø + N dengesi Ø Kas proteinlerinin sentezini artırır Ø Arginin ve nükleotid sentezini uyarır. Ø Diğer Ø Asit-baz dengesini sürdürür. Ø Pankreas atrofisini önler. Ø Sistein ve glisin ile glutatyon biyosentezinin prekürsörüdür

ARGİNİN ü Nitrojen tutulmasını artırarak hücresel immünitenin gelişmesine yardımcı olur, ü Protein yapımını ve yara iyileşmesini artırır.

OMEGA 3 – YAĞ ASİTLERİ ØBalık yağında bulunan n=3 yağ asitleri platelet agregasyonunu azaltarak postoperatif trombozu önlemektedir

FİBER Ø Barsağın savunma işlevinde görevlidir Ø Bakteri ve toksinlerin bağlanmasını Ø Bakterinin mukozaya tutunmasını engeller

Gastrik Beslenme Teknikleri Nazogastrik Tüp Gastrostomi Kısa süreli Uzun süreli El veya radyolojik olarak yerleştirme Endoskopik, radyolojik veya cerrahi yerleştirme 83

Enteral beslenmenin başlatılması v Önemli gastrointestinal disfonksiyon var mı? Gastrik rezidüel volüm>250 m. L? v İleus şüphesi var mı? Enteral beslemeye başla(30 m. L/saat) ve 4 -6 saat sonra gastrik rezidüel volümü kontrol et v Başlangıç ayarları Pompa ile, sürekli, 30 -60 m. L/saat v Beslenme tüpünün pozisyonu Nazo veya oro-gastrik. Distal uç fundus veya atriumda v Kateter tipi PVC v Hasta pozisyonu >30 -450 v Hangi formül Çoğu vakada polimerik, izoenerjik 84

Uygulama teknikleri ØSürekli veya bolus beslenme (her bolus 500 m. L ve 30 m. L/dk’dan fazla değil) ØHemşirelik bakımı gerekir, her 4 -8 saatte gastrik rezidü, 3 L/24 saat’ten fazla değil ØSürekli enteral beslenme: pompa yolu ile(volümetrik), intestinal sekresyonları ve transit zamanını azaltır ØÜrünü soğukta tut ve torbaya parçalar şeklinde boşalt 85

Nazo - gastrik/enterik tüpler Ø Materyal: ØPolivinil (sert) ØSilikon ØPoliüretan (daha az travmatik) Ø Uzunluk: 90, 105, 120 cm Ø Kalınlık: (6 -14 Fr) Ø Lümen sayısı: 1 - 3 lümenli 1 Fr = 0. 33 mm 86

Endoskopi/floroskopi eşliğinde postpilorik/jejunal tüp yerleştirilmesi Ø Floroskopik yöntem: ØPiloru geçme: >%90 ØJejunuma ulaşma: %50 Ø Endoskopik yöntem: ØPiloru geçme: >%90 ØJejunuma ulaşma: %60 – 100 v. Endoskopik/floroskopik yöntem seçimi deneyim/olanaklar doğrultusunda yapılmalıdır. 87

Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) § 2 Temel teknik: § Çekme “pull” § İtme“push” § En sık kullanılan çekme “pull” tekniği uygulanır • (1980 - Gauderer ve ark. ) 88

Enteral beslenmeye başlama Ø Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir Ø Sulandırmadan, 25 -50 ml/saat ile başlanır Ø Sorun çıkmadığı sürece her 8 -12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10 ml artırılır Ø Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır Ø Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler ek olarak parenteral yolla yapılır 89

Bolus /devamlı beslenme Ø Bolus beslenme; aspirasyon riski düşük hastalarda uygun olabilir Ø Devamlı beslenme; aspirasyon riski yüksek olgularda (ventilatöre bağlı) ve bolus beslenirken gastrointestinal intolerans bulguları gelişen olgularda tercih edilir Ø Bolus ya da devamlı beslenme kararı hastanın klinik durumuna göre verilmeli 90

Pratik öneriler Ø Enteral beslenme sırasında hastanın başını en az 0 30 -45 yükselt Ø En az her 8 saatte bir gastrik rezidüyü kontrol et Ø Eğer olası ise daima gastrik yolu tercih et Ø Eğer jejunal tüp ise: 10 -20 m. L/saat’ten başlayarak hızla artır Ø Bolus beslenmede: ØHer bolus 500 m. L’dan fazla olmamalı ØÜrün soğuk olmalı 91

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI § Mekanik § Gastrointestinal § Metabolik v Sorunların büyük kısmı önlenebilir 92

ENTERAL ÜRÜN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ v. Enteral ürünlerin ilaçlarla etkileşimi hastaların tedavi kalitesini ve tedavi sonuçlarını etkiler. v. Enteral beslenme ürünleri ile ilaç tedavisinin aynı anda verilmesi kaçınılmazdır. v. Bu durum ilaç beslenme etkileşiminin potansiyel riskini arttırır. Beslenmenin yeterli yapılamaması kadar, farmakolojik tedavide amaçlarına ulaşamaz. v Kepan 2000 Kongre Özet Kitabı. 2000: 100 -5. 93

İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYON Ø Sıvı preperatlar tercih edilmeli Ø İlaçtan önce ve sonra tüp 20 m. L ılık suyla yıkanmalı Ø Tabletler toz haline kadar ezilmeli, kapsüllerin içerisindeki toz ilaç çıkarılmalı, sıvı kapsüller delinerek içeriği çıkarılmalı, uygun miktarda sıvı ile karıştırılarak beslenme tüpünden uygulanmalı, Ø İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat edilmeli Ø Birden fazla ilaç verilecekse ayrı verilmeli, Ø Yerleştirilen enteral tüpün distal ucunun lokalizasyonu , verilen ilacın emildiği ana bölgenin yukarısında olmalı, Ø İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır 94

Enteral Yol ile Tedavide Genel Yaklaşımlar v İlaçlar, kural olarak enteral torba içine konulmamalı, çünkü ilaç ile enteral ürün arasındaki kimyasal etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır. v Hastanın tüple beslenmesi sırasında GİS ile ilgili komplikasyonlar (bulantı, kusma, diyare, kramplar vb. ) gelişirse hastanın aldığı ilaçlar tekrar gözden geçirilip, gerekirse ilacın veriliş yolu değiştirilmelidir. Nurse Pract 1997; 22: 98 -104. 95

Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte kullanımları ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması gerekenler Enteral ürünler ile birlikte kullanım Beslenme ilaç alımından 30 -60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. İlaçlar Penisilin ve türevleri İlaç-ilaç etkileşimleri Beslenme ilaç alımından 30 -60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Sefalosporinler Beslenme ilaç alımından 30 -60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Tetrasiklinler Beslenme ilaç alımından 30 -60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır Makrolidler Mide dolu iken absorpsiyon hızı düşer. Florokinolonlar Alüminyum, magnezyum tuzu, sükralfat, kalsiyum, çinko , demirle şelat yaptıkları için beraber verilmemeli, Penisilin ve aminofilin ile kimyasal geçimsizlik gösterir, bu ilaçların solüsyonları karıştırılmamalıdır Beslenme ilaç alımından 30 -60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Rifampisin 96

Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte kullanımları ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması gerekenler Mide dolu iken absorpsiyon hızı düşer. Tiroid tedavisinde kullanılan ilaçlar Birlikte metal bileşiklerin alınımında (sükralfat, demir)emilimi azalır. Siklik enteral beslenme uygulanıyorsa beslenmeden 30 dakika önce verilmelidir. Sürekli beslenen hastalarda doz arttırılması gerekebilir. Bu ilaçlara terapötik yanıt, enteral üründeki K vitamini düzeyi ile ilişkilidir. Gerektiğinde K vitamini düzeyi düşürülmelidir. Beslenme ilaç alımından 30 -60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır Beslenme ilaç alımından iki saat önce kesilmeli ve iki saat sonrasına kadar yapılmamalıdır Beslenme ilaç alımından 30 -60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Oral antidiyabetikler Antikoagülan tedavi Antimetabolitler Barbitürat Fenitoin Levadopa Yoğun Bakım Dergisi 2005; 5(1): 42 -49 97

Sıvı kısıtlaması / renal yetersizlik Parenteral solüsyon seçimi EVET Düşük nitrojen HAYIR Yüksek kalorili solüsyon HASTANIN DURUMU Barsak atrofisi Santral yol var mı? Kemik iliği alıcısı Lökopeni Yanık? Major (oksidatif) stres? HAYIR EVET Osmolaritesi düşük solüsyonlar HAYIR Standart 3’ lü solüsyonu EVET 3’ lü solüsyon+glutamin 98

Tıbbi öykü: Enteral Solüsyon Seçimi Pankreas yetersizliği Bilier yetersizlik Malabsorbsiyon EVET HAYIR Semi-elemental veya elemental diyet Mevcut durum Sıvı kısıtlaması: Yüksek enerjili formüller Yüksek gastrik rezidüel volüm: İshal: Fiberden zengin Hiperosmolar formüllerden kaçın formüller deneyin SIVI KISITLAMASI YOK: NORMAL GASTRİK REZİDÜEL VOLÜM İSHAL YOK İZO-ENERJİK FİBER İÇERMEYEN SOLÜSYONLAR KULLAN 99

SONUÇ Gustave KLIMT - Death and Life ü ü ü Enteral beslenme ilk tercih olmalı Enteral beslenme kontraendike ve yetersiz ise ek /tam parenteral beslenme uygulanmalı, Ai. O ürünler (Compounder) tercih edilmeli, İlaç etkileşimleri bilinmeli, Komplikasyonları yakından izlenmelidir, TEŞEKKÜR EDERİM ! 100

101

T. C DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ BESLENME DESTEK ÜNİTESİ (BDÜ) 2001 -……. Beslenme Destek Ünitesi Tel: 0 232 412 23 68 Faks: 0 232 259 97 23

Beslenme Destek Ünitesi (BDÜ) § 2001 yılında Başhekimliğe bağlı olarak hastane Eczanesi içinde kuruldu, § 2003 yılında Compounder Cihazı (Eczacıbaşı) ile dolum işlemleri başladı, § 2008’de Baxa firmasının modern 24 kollu Exacta-Mix (EM) 2400 cihazı kuruldu. EKİP; § Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, § Onkoloji/Hematoloji Bilim Dalı, § Gastroenteroloji Bilim Dalı, § Pediatrik Gastroenteroloji /Bes. ve Met. Bilim Dalı, § Genel Cerrahi AD, § Diyet ve Beslenme birimi § Hemşirelik Hizmetleri 103

Beslenme Destek Ünitesi : Ø Kuruluşunu takiben Üniteye özgü işleyiş yönergeleri hazırlandı, Ø Sağlık Bakanlığının ’(2010)’da yayımlanan “Total Parenteral Nütrisyon İçin Güvenli Uygulamalar Rehberi” doğrultusunda ünite işleyişi ile ilgili güncellemeler yapıldı, Ø BDÜ hastanemizde enteral ve parenteral beslenme uygulamaları konusunda danışmanlık hizmeti vermekte, Ø Her ay düzenli olarak Total Parenteral Nutrisyon (TPN) dolum içeriklerinden ve temiz odadan ortam kültürü alınmakta, sonuçlar Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından izlenmektedir. Ø Kuruluşundan bugüne değişik bölümlere beslenme ilgili sunumlar yapıldı, Ø Dekanla yapılan görüşme sonucu beslenme konusunun Asistan eğitiminde yer alması için mutabakat sağlandı. Ø Beslenme Destek Ünitesi Ekibi haftada iki gün düzenli olarak toplanmakta, ünitenin işleyişi, sorunlarını tartışmakta, olgu ve makale tartışmaları vb. şeklinde planlı eğitim yapmaktadır. 104

BESLENME DESTEK ÜNİTESİ YÜRÜTME KURULU Prof. Dr. Ali GÜNERLİ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Yard. Doç. Dr. Rüksan ÇEHRELİ Onkoloji/Hematoloji BD Prof. Dr. Hale AKPINAR Gastroenteroloji BD. Prof. Dr. Nur ARSLAN Pediatrik Gastroenteroloji ve Metabolizma BD Ecz. Gülay KAYA Baş Eczacı Prof. Dr. A. Necati GÖKMEN Başhekim Yardımcısı Uzm. Hemş. Şule BAYSAK Hemşirelik Hizmetleri Md. Yard. BESLENME DESTEK ÜNİTESİ EKİP ÜYELERİ Dyt. Sezer KIZILGÜNEŞLER Diyet ve Beslenme Birimi Dyt. Ferya BERTAN Diyet ve Beslenme Birimi Uz. Hemş Türkan KORUK Beslenme Destek Ünitesi Hemşiresi Uz. Hemş. Necmiye KILIÇASLAN Anestezi Y. B. Sorumlu Hemşiresi Hemş. Candan EĞİN Nöroloji Servis Sorumlu Hemşiresi Uz. Dr. Göksel BENGİ Gastroenteroloji BD. Uz. Dr. Seda Akkaya ÖZDİNÇ Gastroenteroloji BD. Leyla KÜPELİ TPN Hazırlama Görevlisi Hatice DOĞAN TPN Hazırlama Görevlisi Biy. Derya ARSLAN TPN Hazırlama Görevlisi Biy. Hülya ÖNCÜ TPN Hazırlama Görevlisi Biy. Nermin TUNÇSİPER TPN Hazırlama Görevlisi

“ 2003 İlk Compounder cihazımız (Eczacıbaşı)

2008 Compounder cihazı Baxa 24 kollu Exacta-Mix (EM) 2400

Transport çantası

Hasta ziyareti

Yıllara göre hazırlanan TPN solüsyonu Konsültasyon Sayıları TPN hazırlanan toplam hasta sayısı YIL 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TPN SOLÜSYON 2626 6277 8454 12017 10476 11152 15076 15073 KONSÜLTASYON 125 117 223 207 226 197 178 200 HASTA SAYISI 766 1145 1496 1305 1398 1873 1987 TPN SOL. /HASTA 8. 19 7. 38 8. 03 7. 53 8 8. 1 7. 5

2010 Yılında Konsültasyon ve Hazırlanan TPN Sayılarının Kliniklere Göre Dağılımı YOĞUN BAKIMLAR CERRAHİ KLİNİKLER DAHİLİ KLİNİKLER TOPLAM 5625 5159 4289 15073 %37. 3 %34. 2 %28. 5 100 118 77 5 200 %59 %38. 5 %2. 5 100 HAZIRLANAN TPN KONSÜLTASYON **BDÜ üyelerinin çalıştıkları bölümlerden konsültasyon girilmediği için konsültasyon sayısı azdır ? ? ? .

Beslenme Destek Ünitesi Ekibi

Teşekkür ederiz