19 Deutscher Lebertag 20 November 2018 19 Deutscher

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 19. Deutscher Lebertag 20. November 2018

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Rolle im Stoffwechsel - die Leber übernimmt viele Aufgaben - o Produktion von Eiweiß (Proteinsynthese) o Speicherung und Bereitstellung von Energiesubstraten (Glukose, Fette) o Abbau von Stoffwechselendprodukten und Medikamenten (Glukuronierung, Konjugation) Quelle: Deutsche Leberhilfe e. V. Quelle: v. Cell. de

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Chronische Lebererkrankungen schrittweiser Umbau des Lebergewebes zu Narbengewebe Leberverfettung Fibrose Zirrhose Komplikationen (z. B. Lebertumor) Slide zur Verfügung gestellt von Prof. Galle und PD Schattenberg, Mainz

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Zeichen der Leberzirrhose im Spätstadium Schleimhautveränderungen Hautveränderungen GefäßUmgehungs. Kreisläufe Gefäßzeichnung Gelbsucht Wassereinlagerung im Bauch Quellen: Wassereinlagerung im Bauch, Gelbsucht: Prof. Wolfgang Stremmel, Dr. Jens Encke, Heidelberg | Gefäß-Umgehungskreisläufe, Gefäßzeichnungen, Schleimhautveränderungen: Prof.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Symptome im Frühstadium von Lebererkrankungen Abgeschlagenheit, Leistungsminderung (Müdigkeit ist der Schmerz der Leber) o Völlegefühl im Bauch o Neigung zu Blähungen o aber Symptome können auch fehlen. Bestimmung Leberwerte durch Hausarzt

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Früherkennung durch Blutuntersuchungen 1) Leberentzündung Ø Transaminasen (Leberwerte): GOT, GPT, g. GT (Gamma-GT) GPT: Früherkennung einer Lebererkrankung g. GT: Lebererkrankungen, aber auch Risiko von Herzerkrankungen bei Patienten mit Fettleber 2) Leberfunktion Ø Körper stärken/Proteine bauen (Transportproteine, Blutgerinnung, Körperabwehr) Ø Entgiftung und Ausscheidung über Galle (Medikamente, Stoffwechselprodukte)

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Bluttest zur Ursachenabklärung o Virushepatitis – Nachweis von Antikörpern und Virusbestandteilen o Fettleber – Blutfette, Blutzucker, Vitamine und Spurenelemente o Autoimmune Erkrankungen – Auto-Antikörper, immunologische, ggf. genetische Untersuchungen o Eisenspeichererkrankung – Eisen, Ferritin, Transferrin, genetische Testungen

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Ultraschalluntersuchung der Leber Indirekte Beurteilung des Lebergewebes o o Der Aufbau der Leber („Struktur“) und die Durchblutung können beurteilt werden Hinweis auf Lebertumoren Verfettung der Leber Kontrastmittel kann ergänzende Informationen liefern Flüssigkeit (Aszites) Vernarbtes Lebergewebe (Zirrhose) Quelle: Prof. Wolfgang Stremmel, Dr. Jens Enck, Heidelberg

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Untersuchung der Leber Nicht-invasive Diagnostik Haut o Transiente Elastographie (TE) und Acoustic Radiation Force Impulse Imaging (ARFI) zur Abschätzung des Fibrosegrades o Ultraschall-basierte Verfahren zum Einsatz in der Verlaufsuntersuchung o Verschiedene Systeme unterschiedlicher Anbieter o Auch Blutuntersuchungen können teilweise ergänzende Informationen liefern (ELF, Fibrotest) Leber SONDE Quelle: Castera, L. , et al. (2008). J Hepatol 48(5): 835 -847.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Untersuchung der Leber Direkte Beurteilung des Lebergewebes (Biopsie) o o Untersuchung des Gewebes erlaubt Aufschluss über Ätiologie, Ausmaß der Entzündung, Schädigung (Staging und Grading) Die Leberbiopsie hat ein niedriges Komplikationsrisiko Quelle: B. Straub (Univesitätsmedizin Mainz) Fettleber mit Entzündung Fortgeschrittene Fibrose bei Steatohepatitis

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Untersuchung der Leber Direkte Beurteilung der Leber (Laparoskopie) o o o Aufschluss über die Beschaffenheit der gesamten Leber Gezielte Gewebeentnahmen möglich Blutstillung nach Gewebsentnahme bei erhöhtem Komplikationsrisiko (Zirrhose) Zwerchfell Grobknotige Leberzirrhose Slide zur Verfügung gestellt von Prof. Galle und PD Schattenberg, Mainz

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Fettleber die häufigste Lebererkrankung Alkoholische Fettleber (AFL) Übergewicht Zuckerkrankheit (Diabetes) Medikamente Nicht-Alkoholische Fettleber (NAFLD) Fettleberentzündung (Steatohepatitis)

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Alkoholische Fettleber o Fetteinlagerung in die Leber durch Alkoholkonsum – Genetische Faktoren beeinflussen verträgliche Menge o Behandlung – Alkoholkonsum einstellen, damit sich die Leber erholen kann! Slide zur Verfügung gestellt von Prof. Galle und PD Schattenberg, Mainz

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Wie viel Alkohol ist für die gesunde Leber unschädlich? Alkohol entsprechend Frauen Männer 10 g/Tag 20 g/Tag Bier: 0, 25 l Bier: 0, 5 l oder Wein: 1/8 l Wein: 1/4 l Moderater Alkoholkonsum nach DGE

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Prävalenz in Europa Erkrankungs-Spektrum Frankreich, Spanien, Deutschland, Italien, UK Non-Alcoholic Fatty Liver NAFLD Non-Alcoholic Steatohepatitis NASH with F 3/F 4 Fibrosis 72. 3 Million 12. 6 Million 2. 5 Million Razavi, H et al. Disease burden report for Europe 2017

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Die histologischen Veränderungen bei NAFLD haben eine prognostische Bedeutung Increasing prognostic value Fibrose hast die größte Bedeutung als unabhängiger Faktor auf die Mortalität Fibrosis Portal inflammation NASH Ballooning Angulo P, et al. Gastroenterology. 2015; 149: 389 -397. Loomba R, et al. Gastroenterology. 2015; 149: 278 -281.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 NAFLD – die häufigste Lebererkrankung Prävalenz (Häufigkeit) in den entsprechenden Ländern Ø Metaanalyse von 729 Studien, 86 eingeschlossen Younossi et al. (2016) Hepatology. 64(1): 73 -84.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Die nicht-alkoholische Fettleber Erkrankungsspektrum mit vielen Facetten Schuppan und Schattenberg (2013) J Gastroenterol Hepatol 28 Suppl 1, 68 -76.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Nicht-alkoholische Fettleber (NAFLD) Kalorienzufuhr Kalorienverbrauch Ursachen – Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel – Stoffwechselerkrankungen (Fettstoffwechsel, Zuckererkrankung) – Medikamente – Genetische Ursachen („Veranlagung“) Behandlung – – Übergewicht reduzieren (5 -10% des Ausgangsgewichts) sportliche Betätigung (3– 5 Stunden/Woche) Behandlung der Risikofaktoren Medikamentöse Therapieformen 2020 erwartet

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Anstieg der Prävalenz in der US-Bevölkerung Ø NHANES 1999 – 2002 vs. 2009 – 2012 Ø Nicht-invasive Schätzung Ø Zunehmende Prävalenz der NASH- und NASH-Zirrhose Kabbany A et al. (2017) Am J Gastroenterol. 112(4): 581 -587

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 NAFLD und Mortalität Ø Systematische Literaturrecherche an NAFL-Kohorten mit 17. 000 Patienten-Jahren Mortalitätsrate Todesursachen: (kardiovaskulär) Leber-spezifische Mortalitätsrate 1. Herz-Kreislauferkrankungen 2. Nicht Leber-spezifische Tumoren Dulai et al. (2017) Hepatology 65: 1557 -1565 3. Leber-spezifische Ursachen

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Fettleber (NAFLD) Risiko für die Entwicklung von Diabetes mellitus Kumulative Diabetes-Inzidenz Ø Fettgehalt in der Leber korreliert mit dem Risiko der Entstehung eines Diabetes mellitus 0, 40 Kein NAFL Kumulative Diabetes. Inzidenz Ø 70% der Patienten mit Fettleber haben normale Transaminasen NAFL (NFS niedrig) 0, 30 NAFL; (NFS mittel oder hoch) 0, 20 0, 10 0, 00 Chang, Y. , et al. (2013). Am J Gastroenterol 108(12): 1861 -1868. 0 1 2 3 4 Dauer (Jahre) 5 6 7

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Genetische Faktoren beeinflussen Erkrankungsausprägung Ø Genetische Varianten beeinflussen die Erkrankungsausprägung und die Risiken des Progress Ø Zu den am besten untersuchten Genen zählt PNPLA 3 (Adiponutrin) Ø TM 6 SF 2 beeinflusst das Risiko einer NASH und Arteriosklerose gegenläufig Anstee, Q. M. , et al. (2016). Gastroenterology 150(8): 1728 -1744 e 1727. Romeo, S. , et al. (2008). Nat Genet 40(12): 1461 -1465.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Stoffwechselerkrankungen - Eisenspeicherkrankheit o Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) ist die häufigste erbliche Stoffwechselerkrankung (1: 200) o Führt zu Leberentzündung und Zirrhose… …und kann Entzündungen der Gelenke (Schmerzen) und der Bauchspeicheldrüse (Diabetes mellitus) sowie Herzschwäche (-insuffizienz) verursachen o o Erkennbar an: - familiärer Belastung (Krankheitsgeschichte) - Laboruntersuchung und genetische Untersuchung aus dem Blut Therapie durch Aderlässe (Entfernung des Eisens)

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Hepatitis A Quelle: CDC o o o Übertragung durch verunreinigte Lebensmittel kann auch sexuell übertragen werden (oral-anale Praktiken) Heilt aus, kann jedoch (selten) zum akuten Leberversagen führen – Impfung – auf Hygiene achten („wash it, peel it, cook it or forget it“)

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Hepatitis B (HBV) o o o Infektion: > 95% klinische „Ausheilung“ mit der Bildung von Antikörpern; < 5% führen zur chronischen Leberentzündung – im Erwachsenenalter Bei Infektionen im Kindesalter: häufiger chronische Verläufe Übertragung durch Blut und Geschlechtsverkehr – aktive Impfung von Kindern und Risikopersonen (medizinisches Personal, Angehörige, Leberkranke) – geschützter Geschlechtsverkehr (Kondome)

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Verbreitung der Hepatitis B Quelle: CDC Report 2006, www. cdc. gov Prävalenz in Deutschland wird auf 0, 6 % geschätzt

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Neue Nomenklatur der chronischen Hepatitis B (EASL 2017) Ø Natürlicher Verlauf wird in 5 Phasen unterteilt Chronic hepatitis B HBe. Ag positive HBe. Ag negative Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Chronic HBV infection Chronic hepatitis B Resolved HBV infection HBs. Ag High/ intermediate Low Intermediate Negative HBe. Ag Positive Negative >107 IU/m. L 104– 107 IU/m. L <2, 000 IU/m. L* >2, 000 IU/m. L <10 IU/m. L‡ Normal Elevated† Normal None/minimal Moderate/ severe None§ Chronic HBV infection HBV DNA ALT Liver disease Old terminology Immune reactive HBe. Ag negative Immune tolerant Inactive carrier HBe. Ag positive chronic hepatitis http: //easl. eu/medias/cpg/management-of-hepatitis-B-virus-infection/English-report. pdf HBs. Ag negative /anti-HBc positive

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Behandlungsziele bei chronischer Hepatitis B Recommendations Grade of evidence Main endpoint • Induction of long-term suppression of HBV DNA Grade of recommendation I 1 Valuable endpoint • Induction of HBe. Ag loss (± anti-HBe seroconversion) in HBe. Ag-positive patients with chronic hepatitis B* II-1 1 Additional endpoint • ALT normalization (biochemical response)† II-1 1 Optimal endpoint • HBs. Ag loss (± anti-HBs seroconversion)‡ II-1 1 *Often represents a partial immune control of the chronic HBV infection; †Achieved in most patients with long-term suppression of HBV replication; ‡Indicates profound suppression of HBV replication and viral protein expression EASL CPG HBV. J Hepatol 2017; 67: 370– 98

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Hepatitis C (HCV) o o o Heilt in 50 bis 90% nicht von selbst aus Führt zu einer chronischen Leberentzündung Übertragung durch Blut und Drogenkonsum; niedriges Risiko bei Geschlechtsverkehr – – Hygienemaßnahmen bei Tätowierungen oder Körperschmuck Bei Drogengebrauch keine Utensilien gemeinsam benutzen Verzicht auf verletzungsträchtige Sexualpraktiken (wegen Blutkontakt) Alle Blutprodukte in Deutschland werden heute auf HCV getestet De Vos R, Verslype C, Depla E, Fevery J, Van Damme B, Desmet V, Roskams T. J Hepatol 2002; 37: 370 -379.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Neue Medikamente zur Behandlung der chronischen HCV-Infektion Neue und Interferon-freie Behandlungsmöglichkeiten für alle Genotypen durch direkt antiviral wirkende (DAA) Medikamente Lange C et al EMBO Mol Med 2014 31

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Behandlung der Hepatitis C ist einfach geworden Klinischer Kontext Nicht vorbehandelt Interferon vorbehandelt * Pangenotypische Behandlungsregime SOF/VEL GLE/PIB GT 1 -6 (Keine Zirrhose) GT 1 -6 8 Wochen 12 Wochen (Kompensierte Zirrhose) (unabhängig von Zirrhose) 12 Wochen GT 1 -6 12 Wochen (unabhängig von Zirrhose) GT 3: ggf. plus RBV GT 1, 2, 4, 5, 6 Keine Zirrhose: 8 Wochen Kompensierte Zirrhose: 12 Wochen GT 3: 16 Wochen *PR ± SOF für GLE/PIB und PR ± BOC, SMV, or TVR für SOF/VEL. Fachinformation GLE/PIB 2017 und SOF/VEL 2017 Carvalho et al. UEGW 2017 P 0705 Genotyp 1+4 ELB/GRZ GT 1 b: 12 Wochen GT 1 a (VL< 800. 000 IU) 12 Wochen (Zirrhose 12 -16 Wochen) GT 4 (VL< 800. 000) 12 Wochen Wie oberhalb

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Hepatitis E (HEV): eine häufige Ursache erhöhter Leberwerte Mostly Asia, Africa China and Southeast Asia http: //easl. eu - EASL-Clinical-Practice-Guidelines-on-hepatitis-E-virus-infection

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Empfehlungen zur HEV-Diagnostik (EASL-Leitlinie) Recommendations Level of evidence Grade of recommendation • Travellers with hepatitis returning from areas endemic for HEV GT 1 or 2 should be tested for HEV A 1 • Pregnant women with HEV GT 1 or 2 should be cared for in a high-dependency setting, and transferred to a liver transplant unit if liver failure occurs A 1 Recommendations Level of evidence Grade of recommendation Should test for HEV in: • All patients with symptoms consistent with acute hepatitis A 1 Suggest testing for HEV in: • Patients with unexplained flares of chronic liver disease C 2 Recommendations Grade of evidence Should test for HEV in: • All immunosuppressed patients with unexplained abnormal LFTs http: //easl. eu - EASL-Clinical-Practice-Guidelines-on-hepatitis-E-virus-infection Grade of recommendation A 1

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Primär biliäre Cholangitis (PBC) § PBC ist eine seltene, autoimmune cholestatische Lebererkrankung § Frauen weitaus häufiger betroffen (10: 1) § Häufigkeit (Prävalenz) etwa 13, 5 auf 100. 000 Einwohner Poupon R J Hepatol. 2010; 52(5): 745 -758 Selmi C et al. Lancet 2011; 377(9777): 1600 -1609 Invernizzi P et al. Dig Liv Dis 2010; 42(6): 401 -408.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Pathophysiologie – PBC Gallensäure. Synthese und Sekretion Immunzellaktivierung Zelltod-Prozesse EASL J Hepatol 2017 pii: S 0168 -8278(17)30186 -1. doi: 10. 1016/j. jhep. 2017. 03. 022 Fibrogenese

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Langzeitüberleben unter Therapie mit UDCA PBC – Prognostische Faktoren auf dem Prüfstand Kohorten-Studie (n= 3902) Transplantations-freies Überleben mit und ohne UDCA 17% der Patienten erfuhren keine Reduktion der ALP (alkalische Phosphatase) trotz UDCA nach 12 Monaten Überleben besser als in der Gruppe ohne Therapie ALP-Reduktion nach 12 Monaten – prognostischer Parameter ALP-Reduktion ist nicht der einzige Prädiktor für das Überleben unter UDCA Harms et al. ILC 2018, PS-008

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 PBC – fehlendes Ansprechen oder Unverträglichkeit? Standardtherapie - -

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Behandlung der PBC – alte und neue Therapeutika § Die Standardtherapie ist UDCA und führt bei >75% der Patienten zum Ansprechen § Neue Behandlung bei fehlendem Ansprechen Modifiziert nach EASL J Hepatol 2017 pii: S 0168 -8278(17)30186 -1. doi: 10. 1016/j. jhep. 2017. 03. 022 Primärer Endpunkt: Erreichen eines ALP-Wertes < 1, 67 x ULN mit einem Bilirubin-Wert ≤ ULN und einer ≥ 15% ALP-Reduktion 39 Nevens F et al. N Engl J Med. 2016 Aug 18; 375(7): 631 -43

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Bezurso Studie - biochemisches Ansprechen durch Fibrate Biochemisches Ansprechen definiert durch Normalisierung des Bilirubin, ALP, Transaminasen, Albumin, INR nach 24 Monaten Corpechot et al. EASL 2017 LB-01 Corpechot C et al. N Engl J Med. 2018 Jun 7; 378(23): 2171 -2181

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Überblick PSC § PSC ist eine chronische, cholestatische Lebererkrankung § Entzündung und Fibrose der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge (Gallengänge innerhalb und ausserhalb der Leber) § Prävalenz (variiert): 6 bis 16 auf 100. 000 Einwohner § > 60% der PSC-Patienten sind männlich § Mittleres Erkrankungsalter: 30 – 40 Jahre § Auftreten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED): 60 – 80% Hirschfield GM et al. Lancet 2013; 382: 1587; Boonstra K et al. J Hepatol. 2012; 56(5): 1181 -1188; Maggs JR, Chapman RW. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 377 -383; Eaton JE et al. Gastroenterology 2013; 145: 521 -536.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Diagnosestellung bei cholestatischen Lebererkrankungen EASL Guidelines 2017 Schattenberg & Sarrazin, Springer CME 2017

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 1. MRC ist die primäre Diagnostik (moderate quality of evidence / strong indication) 2. ERPC kann erwogen werden, wenn MRC und Biopsie kontraindiziert sind oder die Diagnose unklar beleibt (low quality of evidence, weak recommendation) 3. ERC bei dominanten Strikturen oder zur Bürstenzytologie (low quality of evidence, strong recommendation) 4. Spinkterotomie – case to case decission erwägen bei erschwerter Kanülierung 5. Prophylaktische Antibiose vor ERC bei PSC (low quality of evidence, strong recommendation) 6. Duktale Bürstenzytologie bei V. a. CCC (high quality evidence / strong recommendation) Aabakken et al. Endoscopy. 2017 Apr 18. doi: 10. 1055/s-0043 -107029.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Leberzirrhose - Leberzirrhose Lebertransplantation Slide zur Verfügung gestellt von Prof. Stremmel und Prof. Weiss, Heidelberg

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Spektrum der Leberzirrhose Ikterus Ösophagusvarizen (Refraktärer) Aszites Hepatische Enzephalopathie Slide zur Verfügung gestellt von Prof. Galle und PD Schattenberg, Mainz

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Anmeldungen zur Leber-Transplantation (UNOS) Jahrgangspezifische Analysen Hintergrund Ziel: Jahrgangsspezifische Meldungen zur LTx nach Ätiologie – Babyboomer-Generation mit hoher HCV-Prävalenz Methode: Retrospektive UNOS-Analyse (2005 – 2016) Ergebnisse: 1945– 1965 1. Anstieg um 44. 2% (2005 2016) 2. 2016: NASH führende Indikation (32. 8%) 3. HCC: Alkoholische Lebererkrankungen und NAFLD > HCV Non-1945– 1965 1. Alkoholische Lebererkrankungen (58. 6% aller Meldungen) Shirazi et al. DDW 2018 , Abstract Sa 1519 Wong RJ et al. Gastroenterology 2015.

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Werden Sie Organspender ! Weitere Informationen im Internet www. dso. de www. bzga. de Slide zur Verfügung gestellt von Prof. Stremmel und Prof. Weiss, Heidelberg

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Inzidenz der Leberzirrhose und Komplikationen Neuerkrankungen Leberkrebs und Neuerkrankungen Zirrhose (HCC) nehmen zu Ø Ein an Häufigkeit zunehmender Tumor Ø Höhepunkt der Neuerkrankungen (Inzidenz) liegt noch in der Zukunft; voraussichtlich im Jahr 2021 Beste et al. (2013) Gastroenterology 149, 1471 -1482. e 5

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 HCC-Screening Früherkennung beeinflusst Überleben Japan Spanien UK Hong Kong Überleben: 47 Monate 26 Monate 20 Monate 7 Monate Entdeckt durch Überwachung: 80% 35% 15% <10% Johnson P et al. , EASL 2014, abs. O 110 7

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Zur Vorbeugung von Leberschäden empfehlen wir o o o Gesunde ausgewogene Ernährung Übergewicht abbauen und Sport treiben Nur geringe Mengen an Alkohol Impfung gegen Virushepatitis A und B Vorsorgeuntersuchungen bei Risikogruppen (angeborene Lebererkrankungen, Familienbelastung, Ansteckungsrisiken durch Lebensumstände)

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Weitere Informationen Deutsche Leberhilfe e. V. www. leberhilfe. org Deutsche Leberstiftung www. deutsche-leberstiftung. de Gastro-Liga e. V. www. gastro-liga. de

19. Deutscher Lebertag - 20. November 2018 Autoren Prof. Dr. Peter R. Galle Priv. -Doz. Dr. Jörn M. Schattenberg I. Medizinische Klinik