16 Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 9 13

16. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi | 9 -13 Mayıs 2018 Gebelikte Düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımı Prof. Dr. Mehmet Şimşek Perinatoloji

Gebelik Sırasında Düşük moleküler ağırlıklı heparin Ne Zaman? Tromboz ve emboliyi önlemek yada tedavi için n obsterik sorunları önlemede kullanıyoruz ? Rekurrent abortuslarda Dekolman plasenta Preeklamsi? IUGR n Sebebi bilinmeyen fetal exler de n Maternal hastalıklarda IVF n

Rekurrent abortuslarda kime A. Bütün olgularda n B. trombofili paneli çalıştırıyoruz herhangi biri pozitif çıkarsa n C. tombofili panelinde yüksek riskli faktörlerden birinde pozitif çıkarsa n D. antikardiyolipin yada lupus antikogulan pozitif çıkarsa n E. Gebeliğin 12. haftasından sonraki missed abortuslarda n

Düşük moleküler ağırlıklı heparin? Etki mekanizması? Düşük Mol Ağırlıklı Heparin 13 ila 22– monosakkarit ünitesi n LMWH ağırlığı 40005000 DALTONS • LMWH Xa II(2 -4 kez) daha fazla etkiler. n

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Preparatları Ürün Üretici Ticari Ad Mol ağırlığı Anti Xa: IIa Reviparin Knoll Clivarin 4150 3. 5: 1 Nadroparin Sanofi Fraxiparine 4300 3. 2: 1 Enoxaparin Aventis Clexane 4500 2. 7: 1 Parnaparin Aventis Fluxum 4500 -5000 3: 1 Certoparin Novartis Sandoparin 6000 2: 1 Dalteparin Pharmacia Fragmin 5600 -6400 2: 1 Ardeparin Wheth-Arest Normiflo 5500 -6500 1. 8: 1 Tinzaparin Abdi İbrahim İnnohep (Du. Pont) 6500 1. 9: 1 Standart Heparin Muhtelif 12000 -15000 1: 1

DMAH’ler standart heparine göre: 1. Trombini Faktör Xa’ ya göre daha az inhibe eder. 2. SC kullanıldığında biyoyararlanımı yüksektir. 3. Yarılanma ömrü daha uzun, plazma proteinleri ve endotel hücrelerine, makrofajlara daha az bağlanır. 4. Günde tek veya iki doz olarak kullanılabilirler. 5. Bazı durumlar dışında izlem gerekmez devamlı antitrombotik etki gösterirler. 6. Platelet Faktör 4’e daha az bağlanır, HIT (Heparine bağlı immun trombositopeni) daha az sıklıkla görülür. 7. Osteoblastlara daha az bağlanma osteopeni sıklığı daha azdır Öngörülebilir etkinlik

DMAH Dezavantajlar Daha pahalı n Yarı ömrü daha uzun n Protaminin düzeltici etkisi sınırlı n Anti-Xa testi kanamayı öngörmede yetersiz n

DMAH Kime kullanılamaz? Kanama diyatezi (Hemofili vb. . . ) n Aktif antenatal ya da postpartum kanama n Major kanama için yüksek risk (P. previa) n Trombositopeni n Son 4 hafta içerisinde stroke öyküsü n Ciddi böbrek ya da karaciğer hastalığı n Kontrolsüz hipertansiyon (>200/120 mm. Hg) n RCOG 2015

DMAH KULLANAN GEBELERDE TAKİP n n n n Ciddi renal fonk. bozukluğunda, kilo <50 kg- , >90 kg Hastanın tedavi uyumu tekrarlayan VTE’lerde peak anti-Xa aktivite ölçülebilir anti-faktor Xa bir yada iki kez bakılır Hedef 0. 5– 1. 2 units/m. L Bazal, LMWH başlangıcından 1 hafta sonra ve doğum öncesi trombosit sayımı önerilir. Eğer UFH aldı ise heparin tedavi süresince 4 - 14 günler arasında trombosit sayısı 2 -3 gün de bir izlenmelidir. RCOG 2015

Anti-Xa Ölçümü n DMAH injeksiyonundan 4 saat sonra örnek alınmalıdır. Bu sıradaki düzey tepe düzeyidir. n Önerilen tedavi ve proflaksi dozları tepe düzeyi değerleridir. n Örnekler % 3. 2 sodyum sitrat içeren tüplere alınmalı ve 1 saat içinde santrfüj yapılmalıdır. Testin ideal olarak 2 -4 saat içinde yapılması uygun olur; ancak bu mümkün değilse – 20 °C’de 1 ay saklanabilir.

Profilaksi Dosing LMWH adjusted to peak anti-Xa level of 0. 2 -0. 6 units/ml Adapted from ACOG Practice Bulletin 123, ACCP Recommendations RCOG Green Top Guideline 37 a

antikoagülan tedavi Antikoagülan tedavi başlamadan önce kan sayımı ve pıhtılaşma taraması için alın. n Karaciğer fonksiyon testleri, üre, elektrolitler ve renal veya hepatik disfonksiyonu için kontrol edildi. n VTE da Gebelikte DMAH tedavi dozu: enoxaparin 1 mg/kg 2 X; dalteparin 100 dozu: units/kg 2 X. n

antikoagülan tedavi n n Ful doz DMAH, 4 haftalık tedavi sonra intermediate doza azaltılabilir mi ? . Tedavi dozundan sonra günde bir kez tromboprofilaksi dozu verilebilir. RCOG 2015

antikoagülan tedavi Eğer gebeliğin son haftalarında da tromboz oluşmuşsa, unfractionated heparin Verilmelidir eylem başlayınca gerekirse protamin sülfat kullanılabilir. n

Postpartum antikoagülan tedavi süresi n n . . Antikoagülan postpartum 6 hafta tedavi ye devam edilmelidir. Toplam en az 3 ay tedavi edilmelidir. doğum sonu Warfarin yada DMAH kullanılabilir. Tedaviyi kesmeden tromboz riski gözden geçirilmeli. trombofili testleri bakılmalı, bireysel ve aile öykü alınmalıdır.

VTE DVT risk değerlendirme araçları her hastaya uygulanmalıdır n VTE (%38) için risk altında olan hastaların üçte birinden fazlası profilaksi almadı n NQF. National Voluntary Consensus Standards for Prevention and Care of Venous Thromboembolism, 2006

Yüksek risk de gebelik boyunca doğumsonu 6 hafta İntermediate risk antanatal ve doğum sonu 10 gün. risk devam ediyorsa uzatılır.

RCOG 2015

RCOG 2015

DMAH TEDAVİ ve Doğum indüksiyonu ya da planlı C/S’den 24 saat önce kesilmesi öneriliyor n VTE rekürrens riski çok yüksekse IV UFH’ye geçilebilir ve doğuma 4 -6 saat kala kesilebilir. n DMAH tedavisindeyken doğum başlarsa epiduralden kaçınılır. Gerekirse protamin. n SC UFH tedavisindeyken doğum başlarsa PTT uzamışsa protamin verilir ACOG 2011 n RCOG 2015 ACCP 2012 SOGC 2014

DMAH TEDAVİ ve SPİNAL/EPİDURAL ANESTEZİ? n düşük doz Son enjeksiyondan 8 saat sonra n Profilaktik doz alıyorsa; son dozdan >12 saat sonra n Terapotik doz alıyorsa; son dozdan >24 saat sonra ACOG 2011 RCOG 2015 ACCP 2012 SOGC 2014

POSTPARTUM LMWH’ne NE ZAMAN BAŞLAYALIM? epidural kateter takıldı ise en erken 2 saat sonra tedaviye başlanır. n epidural kateter çekildikten 4 saat sonra tedaviye başlanır. n Vajinal doğumdan 4 -6 saat sonra n Sezaryenden 6 -12 saat sonra n DMAH ile birlikte sezaryen sonrası kesiyeri hematomu riski daha yüksek. dren, tek kesi kapatılabilir. n

SEZARYENDE TROMBOPROFİLAKSİ 1 major yada iki minör faktörü varsa sezaryen sonrası 10 gün DMAH öneriliyor.

Plasenta nedenli gebelik komplikasyonları Dekolman plasenta, Preeklamsi? , IUGR, 2. trimester kayıplarında tromboz ve inflamasyonu DMAH ile azaltarak komplikasyonu azaltabilirmiyiz? n yedi randomize çalışmanın meta analizinde 987 olgunun sonucunda plasenta komplikasyonlarında , azalma bulunsada sonuçların subgrup analizinde tedavinin etkili olmadığı bulundu. (Blood 2014, Lancet 2014) L. Skeith, M. Rodger / Thrombosis Research 151, Suppl. 1 (2017

Plasenta nedenli gebelik komplikasyonları DMAH; dekolman ve Antifosfolipit olgularında ? n Sonuç: Dekolman plasenta, n Preeklamsi? , n IUGR, n 2. trimester kayıplarında n DMAH rutin olarak kullanılmamalıdır. L. Skeith, M. Rodger Thrombosis Research 2017 n

16. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi | 9 -13 Mayıs 2018 Gebelikte Düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımı Prof. Dr. Mehmet Şimşek Perinatoloji